温湿化高流量鼻导管通气治疗极低出生体质量儿呼吸暂停的半随机对照研究

王旭莉, 杨祖铭, 顾丹凤, 冯宗太

(南京医科大学附属苏州医院 新生儿科, 江苏 苏州, 215002)



温湿化高流量鼻导管通气治疗极低出生体质量儿呼吸暂停的半随机对照研究

王旭莉, 杨祖铭, 顾丹凤, 冯宗太

(南京医科大学附属苏州医院 新生儿科, 江苏 苏州, 215002)

摘要:目的探讨温湿化高流量鼻导管通气治疗极低出生体质量儿呼吸暂停的有效性与安全性。方法将41例临床诊断为呼吸暂停的极低出生体质量儿以半随机原则分为温湿化高流量鼻导管通气组(研究组)和鼻塞式持续气道正压通气组(对照组)，比较2组治疗有效性与安全性。结果2组治疗有效率、无创通气时间比较无显著差异(P>0.05)。2组气漏、喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎、继发感染、颅内出血、动脉导管未闭合、早产儿视网膜病、支气管肺发育不良等发生率比较无显著差异(P>0.05)，但研究组的鼻部损伤发生率显著低于对照组(P<0.05)。结论 温湿化高流量鼻导管通气治疗极低出生体质量儿呼吸暂停的有效性与鼻塞式持续气道正压通气相当，但安全性更高。

关键词:温湿化高流量鼻导管通气; 经鼻持续性气道正压通气; 呼吸暂停; 极低出生体质量儿

呼吸暂停是早产儿，尤其是极低出生体质量儿的常见临床问题之一，其发生率与胎龄、出生体质量成负相关。研究[1-2]发现在胎龄34～35周的早产儿中，呼吸暂停发生率约为7%，32～33周约为15%，30～31周约为54%，而胎龄<29周或出生体质量<1 000 g的早产儿几乎都会发生呼吸暂停。温湿化高流量鼻导管通气(HHHFNC)是新型无创通气方式，它能提供一定的气道持续膨胀正压，提供加温、加湿的呼吸气，防止气道热量、水分丧失和黏膜纤毛受损，增加吸入氧浓度，刺激呼吸中枢[3-4]。本研究探讨HHHFNC在极低出生体质量儿呼吸暂停治疗中的有效性与安全性，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

纳入标准：获得家属知情同意，出生体质量≥1 000g～≤1 500 g，临床诊断为呼吸暂停，诊断标准参照第4版《实用新生儿学》[5]。排除标准：重度窒息史(5min Apgar评分<3分)，严重呼吸窘迫综合征(需插管式机械通气者)，严重高胆红素血症(总胆红素>340 μmol/L)，严重感染(败血症、中枢神经系统感染、坏死性小肠结肠炎)，先天性心脏病，遗传代谢性疾病以及存在潜在生命危险的先天畸形。选取2014年1月—2015年1月41例患儿，以半随机原则(入院序号奇偶法)将其分为HHHFNC组(研究组)18例和NCPAP组(对照组)23例。

1.2方法

所有患儿常规予以心电、脉氧监护，暖箱保温，呼吸道管理(保持气道通畅、维持嘴巴闭合)，监测血气与电解质，鼻饲喂养等一般处理，并予以静脉用氨茶碱(负荷量5 mg/kg，12 h后维持量为每次2.5 mg/kg，1次/12 h)。

研究组采用HHHFNC(Fisher&Paykel公司的湿化器，Flexicare Medical Ltd型号为CE0120的鼻导管，鼻导管外径为0.2 cm)，气道湿化温度为37℃，鼻导管与鼻腔之间有一定的间隙，不形成密闭空间，依据病情调节流量(范围在2.5～6 L/min)，空氧混合仪调节吸入氧浓度。对照组采用NCPAP治疗仪(Stephen公司)，固定帽子与鼻塞，使鼻塞与鼻腔之间形成密闭的空间，依据病情调节吸入氧浓度以及气道压力。若HHHFNC或NCPAP无效时则予插管式机械通气。HHFNC或NCPAP失败标准[6]：刺激后不能缓解，6 h内呼吸暂停≥6次，或需复苏囊面罩加压通气。

1.3统计学分析

应用SPSS 12.0软件进行统计学分析。计量资料正态分布数据采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；非正态分布数据采用中位数表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以率表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2组胎龄、出生体质量、产前皮质激素应用、肺表面活性物质使用、5min Apgar评分及新生儿临床危险指数CRIB-Ⅱ评分等一般资料比较无显著差异(P>0.05)，见表1。研究组需要机械通气者为5例，治疗有效率为72.2%；对照组需机械通气者为5例，有效率为78.2%，2组有效率差异无统计学意义(P>0.05)。在治疗失败的患儿中，研究组有创机械通气时间、总用氧时间及无创通气时间分别为(4.0±1.6)、(14.7±7.2)、(10.8±4.9) d，与对照组的(3.4±1.5)、(13.1±6.6)、(9.7±5.0) d比较，差异无统计学意义(P>0.05)。研究组患儿鼻部损伤(包括鼻部皮肤破溃、鼻黏膜出血、鼻中隔变形等)的发生率显著低于对照组(P<0.05)，其他并发症发生率无显著差异(P>0.05)。见表2。

表1　2组患儿一般资料比较[n(%)]

表2　2组患儿相关并发症发生情况比较[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05。

3讨论

HHHFNC是一项新型无创通气技术，它既不等同于传统的鼻导管通气，也不是一种改进型的NCPAP。在HHHFNC设备出现之前，临床对于鼻导管通气的流量有严格限制(0.5～2 L/min)。美国呼吸管理协会指南[7]曾明确提出，不推荐新生儿使用流量超过2 L/min的鼻导管供氧。高流量气体很难充分湿化，而未湿化的鼻导管通气可降低肺泡表面活性物质的活性，增加气漏发生率，导致严重支气管肺发育不良[8-9]。目前对于HHHFNC尚无明确定义，作用机制尚未完全阐明，目前临床认为经鼻导管提供了已充分加温、湿化的流量在2～8 L/min呼吸性气体，其不仅能提供湿化的呼吸气体和增加吸入氧浓度外，还可防止气道热量、水分丧失和黏膜纤毛受损，提供一定的气道正压，改善黏膜灌注以及刺激呼吸中枢[4]。

研究[10]报道69%的美国NICU、63%的澳大利亚和新西兰NICU已将HHHFNC应用于临床实践，但关于HHHFNC的临床证据还相当有限，而且也没有通用临床指南与规范。在当前新生儿临床实践中，HHHFNC主要用于轻度呼吸窘迫综合征、早产儿呼吸暂停治疗以及预防撤机后拔管失败。在已有研究[11](<1 500 g的新生儿在外径0.2 cm鼻导管、流量4 L/min通气时可产生4.8 cmH2O的气道持续膨胀正压，但在嘴巴不闭合的情况下则不能产生气道持续膨胀正压，对于>1 500 g的新生儿，即使嘴巴闭合的情况下也不能产生气道持续膨胀正压)的基础上，设计本项目来探讨HHHFNC在极低出生体质量儿呼吸暂停治疗中有效性与安全性[12-13]。本研究结果显示，HHHFNC在有效性方面(治疗有效率、无创通气时间)与NCPAP无显著差异；在安全性方面，2组在气漏、喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎、继发感染、颅内出血、动脉导管未闭合、早产儿视网膜病、支气管肺发育不良发生率方面无显著差异，但HHHFNC患儿鼻部损伤发生率要显著低于NCPAP患儿[14-16]。

综上所述，本研究中HHHFNC不仅疗效与NCPAP相当，而且更具安全优势，减少了鼻部损伤发生机会，可以作为治疗极低出生体质量儿呼吸暂停的一种新方法。限于本研究采用半随机分配原则，且样本量小，仍需更多大样本完全随机对照试验、荟萃分析等循证医学证据的支持。

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Quasi-randomized control trial of heated humidified high-flow nasal cannula in treatment of very low birth weight infants with apnea

WANG Xuli, YANG Zuming, GU Danfeng, FENG Zongtai

(DepartmentofNeonates,SuzhouHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Suzhou,Jiangsu, 215002)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of heated humidified high-flow nasal cannula in treatment of very low birth weight infants with apnea. MethodsForty-one very low birth weight infants diagnosed as apnea were qusia-randomly divided into heated humidified high-flow nasal cannula group (study group) and nasal continuous positive airway pressure group (control group). The therapeutic effect and safety were compared between two groups. ResultsThere were no significant differences in duration of non-invasive ventilation and therapeutic effect between two groups (P>0.05). There were no significant differences in incidence rates of pneumothorax, feeding intolerance, NEC, secondary infection, IVH, PDA, ROP, BPD between two groups, but the incidence rate of nasal injury in the study group was significantly lower than that in the control group. ConclusionThe effect of heated humidified high-flow nasal cannula is similar to nasal continuous positive airway pressure in treatment of very low birth weight infants with apnea, but and the safety of is heated humidified high-flow nasal cannula higher.

KEYWORDS:heated humidified high-flow nasal cannula; nasal continuous positive airway pressure; apnea; very low birth weight infants

中图分类号:R 441.8

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)07-102-03

DOI:10.7619/jcmp.201607030

通信作者:冯宗太, E-mail: nanyifzt@126.com

收稿日期:2015-12-16