经皮肾镜取石术并发症及其预防

陆嘉伟

摘要：经皮肾镜碎石术（PCNL）在我国已得到广泛地开展，在治疗肾结石特别是复杂结石方面得到了很好的应用。但不少医务工作者对并发症的重视程度不足，对并发症的处理较为欠缺。随着技术及研究的进步，并发症较以往明显减少，但严重的并发症仍然不容忽视，因此，对于如何减少并发症的发生显得极为重要。通过对发生原因、影响因素的分析，讨论如何预防及处理PCNL术中及术后可能出现的并发症。通过对文献的总结，认为大部分的PCNL术中、术后并发症能够通过有针对性的预防来减轻或避免，因此建立完善并发症的评价及预测在临床上很有价值。

关键词：肾结石；经皮肾镜取石术；并发症；防治

经皮肾镜取石术（PCNL）是利用先进影像学、腔内技术和各种碎石设备的基础上治疗上尿路结石，以肾结石为主，尤其是对复杂性肾结石的治疗，具有创伤小、结石清除率高、术后恢复快等优点。其治疗效果相较于开放性肾脏取石术类似，甚至更好，有着取代开放手术而作为治疗肾结石的首选手术的趋势。

1 出血

许多研究显示，出血是最为常见的并发症。正常的穿刺过程难免引起出血，少量出血不会引起明显临床症状，但严重的出血则需要输血等进一步的止血治疗。

影响术中出血的因素有很多。有研究指出，结石类型、穿刺数量、糖尿病、结石表面面积对出血量有影响，其中结石类型影响较大，以完全鹿角结石的出血量最大。CROES PCNL Study Group的研究结果则认为手术时间、管鞘的大小与出血相关。术中多通道穿刺往往会造成肾动脉分支的损伤，这是PCNL术后输血的最常见原因[1]。

术中穿刺出血最主要的来源是穿刺道本身。穿刺过程中可能会造成动静脉血管的损伤亦或者担心对侧肾实质损伤，从而未将peel-away鞘穿至肾集合系统内，导致肾实质未能压迫止血[2]。如果伤及静脉，通常将造瘘管夹闭，往往能达到很好的止血效果。而如果同时伤及动脉，血液从受损的动脉流出，流向压力较低的受损静脉，形成动静脉瘘，或者流向周围组织，形成假动脉瘤，迟发性出血即有可能是此引起。如之前的方法均不能有效止血，则需要动脉介入栓塞治疗甚至手术探查。

穿刺部位选择从肾后盏进入为宜，因为供应肾后盏的血管离主要血管较远，故可减少损伤的风险。上盏穿刺因为是在肾长轴线上，这样能为穿刺到肾盂、低位肾盏以及输尿管上段提供更好的路径。然而，一般认为在12肋以上穿刺，会增加出血损伤、胸膜及肾周器官的风险。

由于超声能够很好地显示肾的解剖结构，因而有助于引导穿刺针从合适的位置进入肾盏。以往很多研究中都显示超声引导下的PCNL术后并发症明显减少。由于单纯的B超无法显示肾血流的情况，因而联用多普勒超声能够有效减少损伤到血管的可能，出血量也低于单纯B超下的PCNL。

2 泌尿系及周围组织损伤

泌尿系损伤以肾盂损伤为常见，则需在穿孔及碎石时掌握好力度方可降低风险，亦或有轻微损伤后留置输尿管支架管。

常见的肠道损伤包括结肠和十二指肠损伤。如有粘连和解剖位置的改变，会增加此风险[3]。术中若发生结肠腹膜外穿孔，可将肾造瘘管向外拔出改为结肠引流管，行抗生素保守治疗。如发生腹膜内穿孔，则需即可开腹手术[4]。十二指肠损伤更为少见，可行胃肠减压及肠外营养支持，待伤口自行愈合。肝脾损伤亦可行保守治疗，若明显出血时，方可手术治疗。胸膜及肺损伤多为穿刺肾上盏时出现，需行胸穿或闭式引流治疗，上述损伤皆可在超声地位下减少发生率。

3 体温改变及败血症、脓毒血症

PCNL术后较易容易引起发热或体温下降。鹿角结石相较于其他类型的结石更容易引起术后发热。当结石合并感染，细菌可以通过穿刺道随灌注液进入血液引起感染、败血症甚至脓毒血症。即使术前应用抗生素控制感染，感染性结石患者术后发热率仍然明显高于普通患者[5]。过高的肾盂压力会使冲洗液进入周围组织及循环，引起更多的肾周积液及感染。综上所述，为有效减少PCNL此并发症的发生，可采取如下措施：术前应用抗生素治疗尿路感染；术中严格操作规范，控制手术时间，减少术中出血量和灌注液量；对于手术时间长和出血量大者，考虑二期手术[6]。

4 液体吸收

基础情况较好者，可耐受适量的液体吸收。但大量的液体吸收多数发生于集合系统穿孔之后，亦见于静脉损伤，患者术后可有恶心呕吐、高血压、意识障碍的表现。对于术中灌注时间过长（>2 h）或液体大量外渗，患者血红蛋白、红细胞压积等出现异常，电解质出现紊乱[7]。当发生上述情况时，降低灌注冲洗液的压力可有效减少液体入血，术中及术后可给予利尿剂，情况严重时应及时终止手术，并术后监测血电解质。

5 空气栓塞

由于术中大量使用灌流液，这就不能除外混合在泡沫中的空气进入循环的可能。同时高能量的治疗性震动（超声/气压弹道）会产生空泡效应。虽然有症状的空气栓塞较少见，但可致严重的后果。栓子的部位和大小决定了临床的表现。高分辨CT能够较好地发现栓子，可与既往CT比较得出结果[8]。对于此并发症，尚无公认的治疗方法。经验治疗包含高压氧治疗以及利多卡因、肝素、补液治疗。

6 总结

术前认真评估患者状况，预计手术风险及相关并发症的发生可能性，有针对性地选择手术方式，术中轻柔操作及应用超声或X线透视等辅助手段能有效减少大多数PCNL并发症的发生。

参考文献：

[1]de la ROSETTE J，ASSIMOS D，DESAI M et al.The clinical research office of the endourological soci-ety percutaneous nephrolithotomy global study：Indi-cations，complications，and outcomes in 5803patients[J].J Endourol，2011，25：11-17.

[2]李晓荣，夏中友，等.经皮肾镜取石术出血影响因素探讨[J].川北医学院学报，2015，30（4）545-547.

[3]李声宏，刑念增.经皮肾镜碎石术并发症原因及防治[J].临床泌尿外科杂志，2012，27（2）156-157.

[4]周林昌，夏中友，等.探讨经皮肾镜取石术并发症原因及防治[J].医疗装备，2015，07：69-70.

[5]潘建刚，阎家俊，唐爱娟，等.微创经皮肾镜碎石术中肾盂压力变化与术后早期并发症发生率的关系[J].临床泌尿外科杂志，2008，23：P816-818.

[6]杨科肖伟.经皮肾镜取石术后患者发热的影响因素分析[J].中国医药导报，2012，27：164—168.

[7]李炯明，梁明，王光，等.微通道经皮肾镜取石术中灌注液吸收对机体影响的研究[J].中华外科杂志，2009，47：261-263.

编辑/翟辰万