肝阳虚胁痛证治刍议

邓均

【摘 要】 分析肝阳虚胁痛概念，从肝阳虚证客观存在于胁痛病，肝是虚胁痛的诊治等角度展开论述，结合长期临床经验，拟从肝脏（肝气、肝阳）的生理病理来论述肝阳虚证客观存在于胁痛病中。温肝补虚、通络止痛法可适当提高胁痛病的治疗效果。

【关键词】 肝阳虚胁痛 证治 肝气

“肝病者，两胁下痛引少腹”。“邪在肝。则两胁中痛”。明确指出胁痛的发生责之于肝（胆）的病变，五脏皆有阴阳，肝有阴虚阳虚之别。本文结合长期临床经验，拟从肝脏（肝气、肝阳）的生理病理来论述肝阳虚证客观存在于胁痛病中。温肝补虚、通络止痛法可适当提高胁痛病的治疗效果。

1 肝阳虚证客观存在于胁痛病

肝为刚脏，体阴而用阳。肝气和肝阳使是肝脏升发和条畅的一种能力。在生理上肝阳和肝阴保持相对的平衡，共同完成肝主疏泻和藏血功能。肝以血为“体”，以“气”为“用”。所谓“体”是指肝的本体“用”即肝的功能活动。肝的阴血为“用”的物质基础。肝的阳气是“体”之阴血的表现形式。

“肝阳”这一名词，临床上用它来解释病理和作为病名者较多。很少从生理上来认识，肝体阴而用阳。一旦肝脏生理上出现阳用式微，生发功能低下，势必在病理上形成阳虚气弱。

肝阳虚证的发生有着广泛的病理基础。中医传统理论认为“肝阳常有余，肝阴常不足”。实则是对肝气虚肝阳虚的认识不足。以致常常造成一些医源性的肝阳虚证。如个别医者将现代医学的“炎”字误作祖国医学“火”的同义词，致使在临床中，凡遇肝炎病证，治疗概用清利之品，攻伐无度，甚至长期使用，难免不造成肝阳收损渐积而成肝阳虚证。此外，由于肝阳虚证常被忽视，以致凡遇肝病患者，不论其阴虚、阳虚，泛用疏肝、泄肝之品，对其肝阳虚者常造成虚其更虚。

临床辩证中，常出现肝阳虚证被脾阳虚证所替代的现象，殊不知，肝为乙木之脏。肝之升发，必的脾土之温升，脾土之运化必奈肝之疏泄正常。故张氏指出肝气虚与肝阳虚并非少见。肝阳虚与脾阳虚的鉴别证如曹永康氏指出：肝阳虚气大便不溏，舌苔不腻，面部不呈现菜色。

五脏皆有阳虚，但医家常把下焦之虚责之于肾而实证求之于肝，即“肾无实证，肝无虚证”之说。肝肾同下焦、乙亏同源，内寄相火。肝肾精血充沛，相火始得制约，即所谓火藏水中，静而守位。肝阳不足则水中阳微，命门火衰则肝寒随之，故可出现肝肾虚寒之病理表现，肝寒子盗母气，使水寒虚阳浮越，相火失位，易可形成肝阳虚证“冲逆阳浮”之变局。故方袁二氏明确指出：肝阳虚与肾阳虚有显著区别，肝阳虚证较肾阳虚证有更为严重。

素体阴虚之人，患肝病之后，生发之用不足，条达之性多郁，使阳气更难伸展，气血不得调和流畅，由郁致虚，因虚生寒，延久而成虚寒之证。肝主藏血，肝脏血虚生寒或外汉侵袭，寒伤肝脉。皆可出现血虚致寒，阳用不支的病理表现。

肝体阴而用阳，阴阳互根，体用相依，肝之体阴不足以致阳用虚衰，从而出现肝之营血虚弱，肝之阳用不强的病理表现。

肝的经脉布胁肋，抵少腹，络阴器。肝病则见谅胁肋或少腹寒，睾丸肿痛等。今肝病出现肝阳虚衰。阳虚无以温煦经络，经络受寒，必然发生肝阳虚胁痛证。是故《景岳全书》有“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉，皆循胁肋故也”，“肝病者，两胁痛引少腹”之说。

综上所述，肝阳虚证有着广泛的生理病理基础。在临床中常与脾阳虚、肾阳虚、肝之阴血不足的证侯互见。肝阳虚胁痛发生机理为肝阳虚无以温煦经络，经络受寒而发生。其病位在肝，肝阳虚证存在胁痛病中，符合临床客观事实。常见于现代医学的急慢性肝炎、肝硬化、萎缩性胆囊炎等病。

2 肝阳虚胁痛的诊治

肝阳虚是肝气虚的进一步发展和加重。肝阳虚胁痛证既有肝虚的证侯，又有阳虚的症状。其主症常为：胁痛隐痛名胀痛绵绵，劳累则加剧。精神疲惫。肢体怠惰，胆怯忧郁郁郁寡欢，四肢乏温，面色无华等，若兼肝营血虚则有头晕目眩，失眠多梦，筋肉疼痛，肌肤甲错，月经不调等。肝阳（气）虚弱，疏泻无权，影响脾土运化则见乏力，纳谷不馨，腹部虚胀不适，大便溏泄，苔白腻等。兼呕吐，食欲不振，泄泻，完谷不化则为肝脾阳虚，肝阳虚每易及肾常见腰酸肢冷，少腹弦急，以及阳痿、遗精等症。

肝虚的治疗上在张氏即有，“愚自临证以来，凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐理气之品，服之复怀即见效验”（《医学衷中参西录》）的论述。此可谓补前人之未备。肝阳虚胁痛证的治疗本着“寒则温之”，“虚则补之”“形不足者，温之以气”的原则，采用问肝补虚，通络止痛法。方用暖肝煎随症化载，药如当归、川栋子、枸杞、茯苓、小茴香、肉桂、橘核、乌药、沉香、元胡等。

病案：

帖xx，男，67岁，2015年5月10日初诊，患者自诉近两年来反复右胁肋部隐痛， B超提示：（1）肝肿大，（2）胆囊萎缩。证属肝脾阳虚型胁痛，治宜温肝益气，通络止痛。方用暖肝煎合理中汤化载。

处方：干姜10g、川栋子15g（去皮）、当归18g、肉桂5g、小茴香15g、白术20g（灶心土炒）、元胡15g（醋炒）、姜黄10g、橘核10g、鸡内金30g（研末，分次冲服）、沉香3g（磨汁，分次兑服）、茯苓20g、白芍15个两剂，水煎服，25ml/次，每日4-6次。

二诊（5月16日）诸症稍缓解，效不更方，上方加升麻6g。四剂，煎服同上。

三诊（5月29日）诸症大减，唯胁肋部时隐痛、时肠鸣，食量增加，二便基本正常。

处方：干姜6克、白术20g（灶心土炒）防风10g、陈皮10g、白芍15g、川栋子15g（去皮）、小茴香10g、姜黄10g、元胡15g（醋炒）、柴胡6g、鸡内金30g（研末，分次冲服）、当归20g、茯苓15g，六剂、煎服同上。

四诊（7月6日）病员自诉诸症消失，饮食二便正常，B超复查提示：（1）肝脏稍增大，（2）胆囊基本正常。应病员要求，为巩固疗效。

处方：川栋子15g（去皮）、当归15g、陈皮12g、鸡内金30g（研末，分次冲服）、白术18g、茯苓15g、、元胡15g（醋炒）、泡参18g、柴胡6g、白芍10g、姜黄5g、干姜3g、甘草3g六剂，煎服同上。嘱病员忌食生冷之物，保持精神愉快。

参考文献

[1]方要中等：《实用中医内科学》，上海科技出版社，1985年6月第1版；

[2]张伯萸等：《中医内科学》，上海科技出版社，1985年10月第1版；

[3]印会河等：《中医基础理论》，上海科技出版社，1984年5月。