体表心电图对阵发性窄QRS波心动过速鉴别诊断价值探讨

姚永亮

【摘要】 阵发性室上性心动过速（PSVT）是临床上常见的心律失常。当心动过速发生时，常需要医生对其发生机制及类型作出准确判断，以便采取针对性的治疗措施。体表心电图（ECG）在阵发性窄QRS波心动过速（NQRST）的鉴别诊断中具有十分重要的价值，本文试就体表心电图在阵发性窄QRS波心动过速中的鉴别诊断价值进行探讨。

【关键词】 心电图 窄QRS波群 心动过速 鉴别诊断

阵发性窄QRS波心动过速（paroxysmal narrow QRS wave tachycardia，NQRST）是一种常见的心律失常，心电图主要表现为，QRS波时限低于120ms，如果患者未得到及时治疗，可导致死亡[1]。药物和射频消融治疗是目前临床常用的治疗手段。针对不同的发病机制采取针对性的治疗措施，具有十分重要的临床意义，关键是选择正确的鉴别诊断方式[2]。精确的对心动过速的发生机制及类型作出判断，对病人选择科学有效的治疗方案具有十分重要的意义。ECG诊断NQRST的内容主要包括其发生类型及机制，通过对特征性的观察指标进行分析，有助于医生对NQRST作出准确诊断。

1 NQRST的一般情况

1.1 NQRST的临床分型及心电图特征

NQRST一般可以分为三个类型：房室折返性心动过速（AVRT）、房室结折返性心动过速（AVNRT）、房性心动过速（AT）。

房室折返性心动过速（AVRT）：对于有预激旁道参与的患者，其心电图的最大特征是RP'>70ms，心房刺激时易出现PSVT，基本不伴有房室分离，基本100%QRS波群后出现P'波，且R-P'大于70ms，复律后可出现预激综合征，且预激波随着调搏频率的增加愈加明显，SR小于0.12s，当调搏频率超过180次时，表现为1：1的传导，QRS波群正常，且SR小于0.20s，提示发生了L-G-L综合征。

房室结折返性心动过速（AVNRT）：心脏受刺激时，房室传导时间呈现出跳跃式的延长，表现为不连续的SR曲线，多呈现4：3或3：2传导。在QRS波群的前、中、后均有可能出现逆行P'波，呈现分离状态，其中落入QRS波群的居多，几乎辨认不出逆行P'波，其次是出现在QRS波群后。

房性心动过速（AT）：P波与正常形态不一致，常伴有房室传导阻滞，刺激迷走神经时，不能停止发作，甚至加重传导阻滞。

1.2 NQRST的观察指标

观察指标有6个：心率、QRS波电交替、逆P'波、预激波、假r'波（V1）、假性S波（Ⅰ、Ⅱ、aVF）、假性Q波（Ⅰ、Ⅱ、aVF）、R-P'/P'-R≥1或者<1。其中预测AVRT的相关指标有：逆P'、R-P'/P'-R<1、预激波、QRS波电交替；预测AVNRT的指标有：假r'、假性S波（Ⅰ、Ⅱ、aVF）；预测AT的指标有：R-P'/P'-R≥1。

2 讨论

有研究表明，在临床诊断中将AVRT误认为AVNRT的最多，其次是AT。AVRT的折返路径涉及心房、房室结、心室以及房室旁路。当心动过速发生时，心房内最早的激动部位是房室旁路，该部位的激动呈现出偏心性的逆向传导。AVNRT的折返路径在房室交界处，最早的激动部位是希氏束区域的心肌，该部位的激动呈现出离心性传导。AVRT和AVNRT的折返类型、激动顺序不同，因此在心动过速发作时，其心电图表现出现差异。但在临床工作中，心动过速发作时，患者心率较快，在判断逆P'波方向时具有较大困难，因此常造成这两类心律失常的误诊。

体表心电图各项指标在NQRST类型的鉴别诊断中具有十分重要的作用，其中预测AVRT的指标：R-P'/P'-R<1、预激波、QRS波电交替，文献报道其准确性和敏感性均在90%以上；预测AVNRT的指标：假r'（V1）、假性S波（Ⅰ、Ⅱ、aVF），其准确性分别为90.8%和100%；预测AT的指标：R-P'/P'-R≥1，其准确性和敏感度为63.1%和97%。心率对于NQRST类型的鉴别没有诊断价值。QRS电交替的发生机制尚不明确，发生在心率慢的电交替，常见于器质性心脏病，可能与缺血梗死有关[3]。发生心动过速快的电交替的机制一般认为是由于心率增快，心室收缩力减弱，心肌缺血，导致不应期延长，当激动通过该处时，发生传导阻滞或不完全性除极，在心电图上表现为电交替[4]。有报道指出QRS波电交替是预测AVRT的独立因子。在鉴别AVRT时，如果R-P'/P'-R≥1多考虑为AT，R-P'/P'-R<1多考虑为AVRT[5]。假r'和假性S（Ⅰ、Ⅱ、aVF）对AVNRT的鉴别具有高度的借鉴意义，这可能与频率依赖性右束支传导阻滞的产生有关[6]。

NQRST的心电图鉴别是十分复杂的，而体表心电图作为一种简单易行的鉴别方式，受到临床工作者的青睐。体表心电图可以鉴别出大部分的NQRST，但是仍然有一部分NQRST的鉴别诊断存在困难，需要与其他的鉴别手段相结合。因此，仍然需要临床工作者进行长时间、大样本研究，不断探讨体表心电图鉴别诊断NQRST的科学合理方法。

参考文献

[1]施艳红，张绪国，周建华等.窄QRS波群性室性心动过速误诊原因分析[J].医学信息（中旬刊），2011，24（3）：935-936.

[2]刘文亭，刘同宝.基于心电图V1及avL导联的窄QRS波群心动过速鉴别诊断流程及应用评价[J].山东大学学报（医学版），2013，51（9）：67-71，78.

[3]欧阳清彦，邹月娥，涂爱兰等.aVL导联切迹对慢快型房室结折返性心动过速的诊断价值[J].中西医结合心脑血管病杂志，2011，09（3）：295-296.

[4]李世锋，李中健，申继红等.《心电图学》系列讲座（十一）——窄QRS波心动过速（一）[J].中国全科医学，2014，17（11）：1327-1330.

[5]程俊，李睿，邹永光等.QRS波群形态改变的心动过速1例[J].疑难病杂志，2011，10（7）：557-558.

[6]李忠杰.折返性窄QRS波群心动过速诊断与鉴别诊断（一）[J].中华医学信息导报，2011，26（14）：18-19.