电子病历系统质控后台的构建与设计

许亮业 朱振华 刘迎 赵艳

摘 要：电子病历系统质控后台通过在软件层面上进行设计与改进，能将日益增多的病历质控要求集成进来，形成一个统一的监管平台。该平台能由点及面，不仅包含传统质控中的病人单点质控，同时也能以科室为单位，统计出全院所有不符合质控要求的电子病历，并且按照常规文书、危重文书、台账本等类型进行分类显示，丰富了医院管理人员的质控手段，同时也优化了管理流程、提高了管理准确性，最终达到提高医院整体病史质量和避免无谓的病史纠纷等目的。

关键词：电子病历 病历质控 监管平台

中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2016）03（c）-0006-02

电子病历是指用电子化设备取代手写病历，以此来记录病人在医院诊断治疗的全过程，包括病程记录、手术记录、护理记录等[1]。目前，全国各大三甲医院已基本具备结构化电子病历的录入功能及一些质控规范。而该文讨论的重点是，医院管理部门如何通过高效、合理的方法来对医院病史做个整体的把控，找出各个病区甚至具体某个病人病史中可能存在的问题。因此，笔者及所在部门为了提高医院的病史质量，构建与设计了一个电子病历系统质控后台，它不仅能快速、实时地统计全院各病区、各病人当前病史的完成情况，还能调用HIS、EMR等系统中的一些关键数据，并结合卫生部及医院对于病历质控的要求，对此进行分类，最终分析给出病史达标率。

1 病历质控的现状及不足

电子病历系统在其发展过程中，已经加入了许多质控要求，例如，节点控制、时限控制、文书清点等[2]。但同时也存在着以下几点明显缺陷：（1）所有的控制点都是加在某个具体环节上，只有当书写病历者违反了质控规则，系统才会给予提示或禁止操作。（2）科室管理人员不能对该科室存在病史问题的病人进行实时总览，只能分别点击进入每个病人的病史编辑界面才能发现质控问题。（3）医院管理人员不能对全院所有科室的病史达标率做出统计。（4）针对一些病历质控规范，不能进行分类，不能具体明确是哪一块出现了病史缺陷。

总体而言，目前病历质控在电子病历中，大多数情况下只是针对某个病人而言，仅仅集中在一个点上，如图1所示。

2 质控后台的优点

针对上述病历质控的不足，电子病历系统质控后台应由而生。它能由点及面，不仅涵盖单个病人的质控，还能实时统计某一个科室所有病人的当前病史完成情况，并在这基础上，对质控进行分类，最终提供给医院管理者总体达标率和分类达标率的统计数据。

病历质控分类根据医院要求，主要分为3类：常规文书质控、危重文书质控和台账文书质控。其中常规文书质控主要是根据节点控制、时限控制、文书清点等规则来对一些日常的病程录进行质控统计，这些日常的病程录包括《入院记录》《首次病程录》《主任医师查房》《出院记录》等；危重文书质控主要是统计危重病人的病历中，是否涵盖《告病重后主任查房》《病危通知书》等一些特殊文书；台账文书质控主要负责统计一些死亡、危重、疑难杂症病人是否含有相对应的《死亡病例讨论本》《危重病历讨论本》《疑难病例讨论本》等文书[3]。另外还会统计一些报告卡及交接班本的完成情况。因此，质控后台不仅使得病历质控从广度上由点及面：从单个病人发展至全院所有科室，同时也使得病历质控从深度上由点及面：从具体质控点发展至质控分类。

3 质控后台的设计与实现

为了改善现有电子病历系统中质控的不足，并在听取了医院管理者的需求之后，构建与设计了病历质控后台，主要功能界面如图2所示。

在这其中，具备以下几个功能点。

（1）科室与个人双重查询条件。医院管理人员一般以科室为单位来进行总体的统计，但发现某个具体病人存在病史问题时，也能单独统计该病人的情况。

（2）病区概况展现功能。能在具体查询的时间点上，显示出所查病区的总人数，包括当天新入院病人人数、当天出院病人人数等信息，使管理者对病区概括能有所了解。

（3）质控分类统计功能。将不符合病历质控的病人，按照常规文书、危重文书、台账本文书三大类进行分类，给出每类具体不达标人数以及该病区整体不达标人数的统计数字。

（4）质控分类明细情况展现。点击某一类质控分类详情时，展现出不符合该类规范的病人明细列表，然后以病人为单位进行分组，将一病人所有不符合质控规范的情况都列举在他的组下，组名则显示该病人的床号、姓名、住院号、性别等病人信息。

（5）查看未达标病人的具体病历。在未达标的病人列表中，有时医院管理者需要查看他们的具体病历内容。质控后台通过直接调用电子病历系统中的病历书写器界面，并加载选中病人的所有病历来进行展现。但是，查看者只具备浏览权限，具体修改还是要通知相关科室医生进行操作。

（6）全局关键字查询功能。在统计出来的结果集中，精确定位到输入的关键字。例如：在查询框中输入病人的姓名、住院号、床号等，则能立刻定位到该病人；输入“入院记录”，则能筛选出所有《入院记录》存在问题的病人集合；输入“入院48 h”，则能分析出所有在入院后48 h内，按照质控要求，未书写《首次病程记录》《主治医师首次查房记录》等病历的病人。

（7）导出、打印功能。医务处可以将每天统计出来未达标的结果，按照统计时间点，导出成Excel，或者直接在质控后台进行打印，便于巡查病房时，通知科室负责人及时整改病史。

4 结语和展望

电子病历系统质控后台经过一段时间的运行，在医院各管理部门已经全面铺展开来。相比较于之前的单病人单点质控，目前医院管理者对于病史质量的整体把控能力已大大地提高。他们可以很方便、快捷地随时统计全院各科室的病史达标率，及时通知各科室进行整改。而不用像之前单点质控时，有些病史可能要等到病人出院时才进行质控审核，病历质控的时效性显著提高[4]。此外，管理者们花费在病历质控上的时间也大大地缩短，不用再对每个病人分别进行质控审核，工作效率提升巨大。同时，医院的病史质量也明显提升，关于病史的纠纷问题也逐步减少。

病历质控目前仍在持续发展中，日后肯定会有越来越多的质控要求和越来越高的质控标准出现。如何利用信息化的手段来不断地改进管理流程、增强管理力度、提高管理效率成为目前医院所需讨论的一个问题：（1）结合医院协同办公平台，使得病历质控报告化。医院内部办公平台的报告其本身就具有流程化，在流程中的每个节点都需要相关负责人审核签名。医院管理者可以将质控后台所统计的结果形成报告，病区医生也可通过报告审批的流程来申请整改不符合规范的病史。（2）利用移动技术来丰富管理手段。临床医生和科主任不可能一直在病区内，因此，当质控后台统计出某科室的病史出现问题时，系统可以自动读取事先维护好的该科室相关人员的联系方式，并通过短信平台来对他们发送短信提醒。短信内容包含不符合规范的病史文书名称和涉及到的病人信息等。尽可能让医生在第一时间整改不规范的病史。

参考文献

[1] 郑其望，李志文.电子病历的概念与发展趋势[J].医学信息学杂志，2008，29（10）：50-51.

[2] 卫生部.病历书写基本规范[S].2010.

[3] 胡琴，黄淑环，梁卓林.死亡病案质量分析[J].中国病案，2010，11（10）：10-11.

[4] 鲁蓓，秦晓蕾，李志远，等.HIS在运行病历质控中的应用与问题探讨[J].中国数字医学，2014，9（11）：109-111.