类风湿关节炎患者血小板参数变化可能与BTLA、Treg表达失衡有关

朱福兵 刘健 方利 谈冰 章平衡

【摘 要】目的：观察类风湿关节炎（RA）患者血小板参数和B、T淋巴细胞衰减因子（BTLA）和调节性T细胞（Treg）的变化，并初步探讨其机制。方法：选取604例RA患者及60例健康者分别为RA组和正常对照组。采用全血细胞计数仪测定患者血小板计数（PLT）、血小板比容（PCT）、血小板分布宽度（PDW）、血小板平均容积（MPW）；采用流式细胞术检测外周血BTLA、Treg表达频率；采用魏氏法测定红细胞沉降率（ESR），全自动生化仪测定免疫球蛋白（Ig）、超敏C-反应蛋白（hs-CRP）等炎症指标，并计算关节疾病活动度评分（DAS28）。结果：①604例RA患者血小板参数至少一项异常者367例（60.96%），2项同时异常者181例（29.97%），3项同时异常者55例（9.11%），4项全部异常者12例（1.99%）。②与正常对照组比较，RA患者ESR、hs-CRP、类风湿因子（RF）、抗CCP抗体、DAS28、IgM、IgG明显升高，外周血BTLA、Treg表达频率显著降低（P < 0.01或P < 0.05）；③与血小板参数正常组比较，血小板参数异常组病程、PLT、PCT、MPV、ESR、RF、hs-CRP、抗CCP抗体、IgG明显升高，BTLA、Treg明显降低（P < 0.01或P < 0.05）；④相关性分析显示，RA患者PLT与DAS28、ESR、hs-CRP、抗CCP抗体、IgG、Treg呈正相关，与BTLA呈负相关；PCT与ESR、hs-CRP、RF、IgM呈正相关，与BTLA、Treg呈负相关；PDW与ESR、CCP呈正相关，与BTLA呈负相关；MPV与RF呈正相关，与BTLA、Treg呈负相关（P < 0.01或P < 0.05）。结论：RA患者普遍存在血小板参数的异常，且与疾病的活动度显著相关，伴有血小板参数升高的RA患者病情更重，疾病活动度较高，其机制可能与BTLA或Treg表达减少，导致机体免疫紊乱，炎症因子表达失衡，造成血液系统损伤有关。

【关键词】 关节炎，类风湿；血小板参数；BTLA；Treg

On the Probable Relationship between the Changes of Platelet Parameters and the Imbalanced Expressions of BTLA and Treg in Patients with Rheumatoid Arthritis

ZHU Fu-bing，LIU Jian，FANG Li，TAN Bing，ZHANG Ping-heng

【ABSTRACT】Objective：To observe the probable relationship between the changes of platelet parameters and the imbalanced expressions of B，T lymphocyte attenuation factor（BTLA）and Treg in patients with rheumatoid arthritis（RA）and to explore the mechanism of them.Methods：Six hundred and four RA patients and sixty healthy people were selected as a RA group and a normal control group.The blood counting instrument was used to determine the blood platelet count（BPC），thrombocytocrit，platelet distribution width（PDW） and mean platelet volume（MPV）.The flow cytometry was used to detect the expression frequency of BTLA and Treg in outer peripheral blood.And the Westergren method was used to determine the erythrocyte sedimentation rate（ESR）.The immunoglobulin（Ig）and high-sensitivity C-reactive protein were measured by automatic biochemical analyzer，calculating activity score（DAS28）of joint diseases.Results：① Out of the 604 cases，367 cases were abnormal in at least 1 parameter（60.96%），181 cases were abnormal in both 2 parameters（29.97%），55 cases were abnormal in 3 parameters（9.11%），and 12 cases were abnormal in all the 4 cases（1.99%）.② Compared with the normal control group，the ESR，hs-CRP，rheumatoid factor（RF），anti CCP antibody and IgG in RA patients increased significantly，while the expression frequency of BTLA and Treg in outer peripheral blood decreased obviously（P < 0.01 or P < 0.05）.③ Compared with the normal control group，the course of disease，BPC，thrombocytocrit，MPV，ESR，RF，hs-CRP，anti CCP antibody and IgG of those with abnormal platelet parameters increased obviously，and their BTLA and Treg decreased significantly

（P < 0.01 or P < 0.05）.④ The correlation analysis showed that BPC of RA was positively correlated with DAS28，ESR，hs-CRP，anti CCP antibody，IgG，and Treg and negatively related with BTLA.Thrombocytocrit was positively correlated with ESR，hs-CRP，RF and IgM and negatively correlated with Treg and BTLA（P < 0.01 or P < 0.05）.Conclusion：Platelet parameter abnormalities are common in patients with RA and obviously correlated with disease activity.Those with increasing platelet parameter will suffer a severe disease and a higher disease activity.Its mechanism may be related with the decreased expression of BTLA or Treg which leads to immune disorders，imbalanced inflammatory factor expression or damage to the blood system.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid；platelet parameter；BTLA；Treg

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种常见的以对称性、侵蚀性多关节炎症病变为主要临床表现的慢性自身免疫性疾病。临床研究显示，当RA病情处于活动时，近70%的患者血小板持续反应性增高，在病情缓解后，血小板可以降至正常水平。既往研究发现，RA患者普遍存在血小板参数表达异常，具体表现为血小板参数升高，血小板功能亢进[1-3]。研究表明，RA的发生与免疫功能紊乱关系密切，其中，B、T淋巴细胞衰减因子（B and T lymphocyte attenuator，BTLA）和调节性T细胞（Regulatory T cells，Treg）在RA的发病中起重要调节作用[4]。而血小板也参与了人体内的炎症和免疫反应[5]。本项大样本、多中心的临床研究同期在4个中心开展，主要对604例RA患者的血小板参数变化和免疫学指标进行评估，并与疾病活动度作相关性分析，以寻求RA血小板参数表达异常的可能机制。

1 临床资料

1.1 一般资料 所选604例RA患者来自4个临床研究中心，分别为安徽中医药大学第一附属医院风湿科、安徽医科大学第一附属医院风湿科、蚌埠医学院附属医院风湿科及皖南医学院弋矶山医院风湿科。病例收集时间为2012年1月至2014年

9月，男91例，女513例；年龄19～70岁，平均（48.95±10.41）岁。另选取60例经体检和免疫学检查排除自身免疫性疾病，身体健康、无明显器质性疾病者作为正常对照组，男11例，女49例；年龄26～67岁，平均（44.58±7.35）岁。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 依据2009年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出的最新RA分类标准和评分系统[6]，根据评分系统评分，总得分6分以上可诊断RA。RA的病情活动标准采用EULAR制定的改良疾病活动性标准

（3变量），简称DAS28-3[7]。

1.3 纳入标准[8] ①符合上述诊断标准；②年龄18～70岁；③同意参加本研究并签署知情同意书，按要求完成问卷填写，依从性好。

1.4 排除标准 ①4周内肌肉注射或静脉注射使用过糖皮质激素，长期服用慢作用抗风湿药或激素，且在本研究前至少1个月内未停用，或使用非甾体抗炎药，且在本研究前至少1周内未停用；②DAS28-3评分 > 5.1分（高活动性）者；③重叠其他风湿病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、严重的膝骨关节炎等者；④合并心血管、脑、肺、肝、肾和造血系统等严重疾病或近期有严重感染者；⑤妊娠、哺乳期妇女及精神病者；⑥白细胞 < 3.5×109·L-1、血小板 < 90×109·L-1、血红蛋白 < 85 g·L-1的患者；⑦胃十二指肠溃疡、胃炎活动期或长期服用非甾体抗炎药导致胃病者；⑧对试验药物过敏者；⑨1个月内参加过其他临床试验者。

2 方 法

2.1 试验方法 本试验采用大样本、多中心的临床研究方法。试验方案经研究负责单位安徽中医药大学第一附属医院伦理委员会批准后实施，受试者入选前均签署知情同意书。

2.2 评定方法 主要观察指标：采用法国HORIBA ABXSAS公司ABX120全血细胞计数仪测定患者血小板计数（PLT）、血小板比容（PCT）、血小板分布宽度（PDW）、血小板平均容积（MPW）。疾病活动度评估：魏氏法测定红细胞沉降率（ESR），全自动生化仪测定免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM），超敏C-反应蛋白（hs-CRP）、类风湿因子（RF）、抗CCP抗体滴度等炎症指标并计算DAS28。免疫功能评估：采用美国Beckman Coulter公司流式细胞仪检测外周血Treg、BTLA表达频率。

2.3 统计学方法 采用SPSS Statistics 17.0软件进行统计分析。根据变量的数字特征，采用χ2检验、t检验对人口学资料（性别、年龄、身高、体质量）、RA患者血小板参数指标及相关指标评价。计量资料以表示，采用Peaeson或Spearman方法进行相关性分析；所有的统计检验均采用双侧检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 RA患者血小板参数异常率 604例RA患者血小板参数至少1项异常者367例（60.96%），

2项同时异常者181例（29.97%），3项同时异常者55例（9.11%），4项全部异常者12例（1.99%）。

3.2 2组血小板参数指标比较 与正常对照组比较，RA患者血小板参数指标PLT、PCT明显高于正常对照组，差异有统计学意义（P < 0.01或P < 0.05）。

见表1。

3.3 2组实验室指标变化 RA患者ESR、hs-CRP、

RF、抗CCP抗体、DAS28、IgM、IgG明显升高，外周血BTLA、Treg表达频率显著低于正常对照组，差异有统计学意义（P < 0.01或P < 0.05）。见表2。

3.4 血小板参数异常组与血小板参数正常组比较与血小板参数正常组比较，血小板参数异常组病程、PLT、PCT、MPV、ESR、RF、CRP、抗CCP抗体、IgG明显升高，BTLA、Treg明显降低，差异有统计学意义（P < 0.01）；而2组性别、年龄、PDW、DAS28、IgA、IgM比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

3.5 RA患者血小板参数与疾病活动度及BTLA、Treg的相关性分析 RA患者PLT与DAS28、ESR、hs-CRP、抗CCP抗体、IgG、Treg呈正相关，与BTLA呈负相关。PCT与ESR、hs-CRP、RF、IgM呈正相关，与BTLA、Treg呈负相关；PDW与ESR、抗CCP抗体呈正相关，与BTLA呈负相关。MPV与RF呈正相关，与BTLA、Treg呈负相关

（P < 0.01或P < 0.05）。见表4。

4 讨 论

RA是一种常见的慢性自身免疫性疾病，RA患者血液学检查提示有血小板计数增高，可能与其活化的滑膜细胞产生致炎细胞因子以及致炎细胞因子受体表达明显增加有关[9]。以往对于血小板的研究多局限在凝血、止血功能上，近年来有研究表明，血小板与风湿免疫疾病密切相关，是一种具有一系列效应反应的免疫细胞，可能参与了RA的炎症反应[10-11]。PDW是血小板体积大小变异参数，MPV是血小板体积大小参数，两者都是反映血小板活化的指标，与血液循环中血小板的生成、寿命、超微结构及功能状态密切相关[12]。刘健等[13]观察4种风湿病患者血小板参数变化，发现RA患者PLT、PCT、PDW较正常组明显升高，并与疾病活动度密切相关。成之巍等[14-15]亦证实上述观点，认为血小板参数与RA活动性指标和免疫学指标呈正相关。本项大样本对604例RA患者血小板参数与疾病的临床表现、病情活动度及生活质量等进行研究，发现其中血小板参数异常率为60.96%，且血小板参数与RA患者疾病活动期的指标呈明显相关性，一定程度上反映了RA患者关节滑膜侵蚀性炎症的活动程度。

此外，笔者还发现，RA患者血小板参数异常与BTLA以及Treg变化相关。为了进一步验证RA患者血小板参数变化与疾病活动度以及BTLA、Treg细胞表达的关系，笔者依据血小板参数的变化将604例RA患者分为血小板参数异常组和血小板参数正常组进行比较。结果显示，伴有血小板参数异常的RA患者病情较重，疾病活动度较高，而BTLA、Treg细胞表达量降低，提示RA外周血BTLA、Treg降低会直接或间接导致血小板参数异常。

BTLA参与了T细胞反应的免疫调节，其在Th1介导的RA病程中可能起到重要作用[16]，可特异性表达于T、B细胞，能负性调节T、B细胞的活化增殖和Treg的表达，而Treg具有免疫无能和免疫抑制功能，可通过细胞接触依赖方式抑制T细胞活化，维持自身免疫耐受[17-18]，BTLA、Treg协同调控作用，从而抑制炎性分子的

释放[19-20]，减少炎性介质对RA血液系统损伤。当RA患者BTLA、Treg表达处于失衡时，BTLA或（和）Treg表达减少或缺陷时，机体T细胞表达呈现超应答现象，促使T、B细胞过度异常活化，导致炎症因子失衡，造成血液系统的损害，从而出现血小板异常。

综上所述，RA患者普遍存在血小板参数异常，且与疾病活动度，免疫功能紊乱程度相关，伴有血小板参数升高的RA患者病情更重，疾病活动度较高，其机制可能与BTLA或Treg表达减少，导致机体免疫紊乱，炎症因子表达失衡，造成血液系统损伤有关。本研究认为，血小板参数对评估RA疾病活动及预后具有一定的指导意义，可与ESR、RF、CRP等一起作为RA患者疾病活动期的指标，同时也为RA患者疗效观察提供了新的监测指标，且临床上检测血小板参数的技术比较成熟，费用较低，便于在临床上广泛推行。因此在RA治疗方案的选择和疗效评定上，不仅要注重RA疾病本身的发生、发展，也要注重血小板参数的转归，在多种治疗RA的方法中兼顾对血小板参数的综合治疗，以提高近期和远期疗效，改善生活治疗及满意度。

5 参考文献

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收稿日期：2016-04-12；修回日期：2016-06-13