医生自由执业能推动分级诊疗吗？

医生的自由执业是近几年较为受到关注的话题，尤其是随着去年以来，医生集团成为市场的热点以后。但医生的自由执业并不是制度性变革的前提条件，只是变革的附带产物，如果本末倒置的来看问题，将对市场的理解发生很大的偏差。

本文试图从自由执业受限于目前大的政策和市场环境来作出一个简要的分析。文章指出，自由执业的单独发展并无助于市场大环境的改变，而需要系统性的变革才能最终推动自由执业发展的事半功倍。

在被长期扭曲的中国医疗服务市场上，基层医疗的角色始终不被病人认可。其中的原因既有体制和管理的问题，但最核心的依旧是值得信赖的基层医生匮乏。作为医疗服务的守门人，基层全科医生发挥着最基础的保障作用，也承担着对普通疾病的治疗和健康管理的功能。但是，中国医疗服务体系从早期的教育开始即过早的强调专科教育，这导致整个医生群体的价值导向都是以进入具有优质专科资源的三甲大医院为目标，而且在职称、收入和社会地位等方面，基层医生都难以与三甲医生抗衡。

在这一核心人才价值取向下，很难有自认为优秀的医生会加入或留在基层。因此，要推动分级诊疗的发展，其实核心是如何推动医生进入基层来提供服务。但在目前的体制下，医生如果要在体制内下沉是很难办到的。表面看来，多点执业是一个不错的方法，但这一方法只是将医生进行平移，并没有创造更多的价值。而且医生来了就走，无法在社区扎根。这从根本上来说还是用以诊疗为核心的传统模式来解决问题，而不是从整体性的健康管理来考虑，并不符合未来的市场发展趋势。

而且，三甲的专科医生不适合为了一些小病和慢病去基层问诊，这本质上来说还是一种资源的浪费。而对于疑难杂症和重症，本身就应该是病人到三甲来就诊，毕竟那里有着更好的设备和诊疗环境。因此，有一种论点以为，自由执业或能破解医生下沉的难题，真正让医生走出体制，进入广阔的基础医疗市场。

医生的自由执业确实能打破当前的体制，使得部分有经营能力的医生进入基础医疗领域，从而为分级诊疗寻找突破口。但是，自由执业依然是一个治标不治本的手段。即使自由执业了，大部分医生还是会留在大医院，即使没有编制，大医院所代表的支撑、收入和地位仍是基础医疗所无法比拟的。

在现有市场环境下，自由执业面临着几个较大的挑战。首先，合格医生的匮乏无法通过自由执业来解决。中国总体存在医生供给不足的问题，而合格医生供给更是大问题。第一，长期以来，中国并不把医生培训作为一个严格的精英式教育来进行，仍然沿袭了建国初的速成思维，大量制造本科以下学历的医生。至今为止，中国的医生本科以上学历拥有者连40%都未达到。作为一种高度技艺型的职业，医生的严格教育和长期的实践学习是必不可少的。没有经过长期的教育和培训的过程，这样的医生很难让病人有信任感。尽管现在的教育已经做了很大的改变，但合格医生的培养是一个长期的过程，并不能在短期内就一蹴而就。

第二，医生个人的价值追求也制约了自由执业的效果。大部分医生都是优秀的技术人才，而不是管理人才。在整个市场还不能为其提供一个良好的运营服务体系的前提下，他们自由执业的能力是严重不足的。而且，从各国的经验来看，最优秀的专科医生就是在大医院工作的，主要解决疑难杂症和重症，让他们来解决小病和慢病不仅是资源的浪费，也是完全违背他们个人内在价值取向的。

第三，现行的医生评价体系制约了医生自由执业。只要职称评定等考核还属于医生管理制度的一部分，大部分医生就不会选择离开三甲去自由执业。现有的职称评定决定了医生的收入和升迁等，即使允许自由执业，医生为了这类考核也会选择留在大医院，因为只有这样才能对自己更为有利。

其次，现有医疗体系的支付标准和服务规范匮乏。现有的体制内医疗支付标准并没有考虑医生的职业教育、付出的劳动代价和要提供这一服务所需的进一步培训所付出的成本。而在体制外的医疗服务机构，总体的服务收费更多的是按照市场承受力来确定，而不是通过一个客观的标准来制定。在没有真正客观的服务标准下，医生如果自由执业仍走医保的老路，还是只能通过产品来获利，这对需要自创品牌的医生来说是非常不利的，无法建立起值得信赖的形象。而随意叫价也无法真正说服用户，只能面向高端人群，市场始终无法扩大。

最后，支付方式制约了医生自由执业。由于中国实施以医保为主的广覆盖、低水平的支付模式，在人为压低的服务费下，医院和医生主要通过产品来获得收入。且不论对于自由执业的医生获取医保资格的难度，单就依靠医保来发展的模式就无法真正获得发展，不得不回到依靠产品来获利。这就回到与公立医院同一水平线的竞争，过去20年民营医院之所以无法壮大，这是因为与公立医院在用同一种模式竞争。而依靠商保目前只能走高端路线，中低端还很难获得发展。因此，目前发展良好的走出体制的医生创业项目都是在公立医院也是以自费为主的科目，比如眼科和齿科等。而广阔的基础医疗服务市场是以全科为核心的，这需要改变支付制度才能获得发展。

从总体上来看，医生的自由执业是可以牵一发而动全身的关系全局的措施，但不是想象中那么简单的可以包治百病的良方。只有中国整体医疗体系的变革获得了实质性的推动，自由执业作为一项重要的举措才能发挥巨大的作用，否则只是欲速则不达。