不只是治愈：专科护理的意义

【编者按】

近日，南京市中医院中医护理门诊正式对外开诊，一批有资质的专科护士为患者开展“望闻问切”。随着慢病人群扩大，护士在中医针灸、换药等领域发挥的作用越来越大。护士门诊不仅方便患者就诊，还能降低患者就医负担。专科护理一词逐渐与大众亲密接触，护士只有打针拿药作用的固有印象得以改变。

其实，早在1910年，北美护理专家就提出要培养在某专科、专病上具有较高水平的护理人才，英美等国的专科护理至今已经有比较完整的体系。在医疗资源紧缺、慢病人群不断增多的我国，专科护理的发展亦具有其特殊的意义。

专科护士概念面面观

“专科护士”专在哪？

专科护士又称为临床护理专家，简称为CNS，是指在某一特殊或专门的护理领域具有较高水平和专长的专家型临床护士。在护理实践中自然形成了一批“护理临床专家”，护理临床专家首先是专科护士的雏形，而且，是在某临床领域具有广博的经验，具有先进的专业知识和高超的临床能力，能向病人提供质量最高的护理服务的护士，除直接护理工作外，还起了咨询、指导作用，其权威地位得到了认可。这就是我们平常所说的，在护理实践中自然形成的护理临床专家。CNS除具有上述“护理临床专家”的特征以外，还需要具备以下几个特点：

1. 要具有执业资格

2. 要遵循执业的标准

3. 是高级临床护理工作者

4. 在某个专科领域为卫生保健的服务对象提供专门化的服务

5. 可有专门的工作岗位和职责

6. CNS已成为护理专业中的一种分工

按美国——专科护士最早在美国提出并实施。1900年美国护理杂志中一篇题为“Specialties in Nursing”的论文，首次提出了专科护理的概念。从1954年开始，在不断提高临床护理质量和护士专业技术能力形势的驱动下，美国专科护士的培养逐渐定位于硕士以上水平的教育，并扩展到临床的许多专业，包括ICU护理、急救护理、糖尿病护理、瘘口护理、癌症护理、临终护理、感染控制等各领域，其目的是为临床培养高质量的专科护士，提高临床护理实践水平。如今美国已经在200多个专科领域培养了10万余名专科护士，这些高素质的护理人才在医疗机构、社区保健、家庭护理以及护理科研等方面发挥着非常重要的作用。

加拿大、英国——加拿大、英国等在60年代也开始实施专科护士培养制度，但与美国所不同的是，专科护士的培训并非全部定位于硕士学历教育，而是根据专科特点，设置包括理论、实践、研究等方面在内的专科教育课程进行培训。

日本——1993年，日本护理协会成立了专科护士认定制度委员会，并开始在ICU护理、糖尿病护理、感染管理、癌症护理、社区护理、精神护理等13个护理专科领域培养专科护士。

香港——1992年成立了13个护理专家组，开发了21个专科护理领域;1993年年底开设了专科护士的职位;1999年34个专科共有185名专科护士;2003年在抗击SARS时期，香港仅感控护士就有53人。管理架构：直属中央护理部或在部门运作经理的领导，每个医院根据需要，在不同的专科分别设1-2名，每个专科护士下面有多名专责联络护士。由医院提出计划，医管局统一聘用。工作范围以本专科为主，根据转介请求，到相关专科查房、巡查指导。工资待遇同病区经理等同。

中国内地——我国内地现有的少量专科护士中，多数为大专学历，中专次之，本科最少 .根据我国护士队伍学历结构的现状，如果把专科护士的学历要求定位于本科及以上，则很难同时满足“具有丰富的专科临床工作经验”的条件，而这一条件对专科护士的培养是至关重要的。因此，对于专科护士的学历要求放宽到大专学历及以上，允许先完成专科证书课程，取得专科护士的执业资格，同时要3～4年内完成高一级的学习，亦即获得本科、硕士学历（学位）或研究生课程结业。

职能和作用：超出一般理解

专科护士的职能和作用包括几个方面：

一是利用专科护士在某一领域的知识、专长和技术为患者和社会人群提供护理服务，并为患者提供相应的教育，促进康复和提高自我护理的能力。

二是对同业的护理人员提供专科领域的信息和建议，整理指导和帮助其他护理人员提高对患者的护理质量。

三是开展本专科领域的护理研究，并将研究的结果应用于本专业领域。

四是参加相应的管理委员会，参与护理质量、护理效果的考核评价工作和成本效益的核算工作。

角色：多面精英

临床专家：直接护理者和护理的指导者，提供、管理、指导和评价护理;

协作者：为实现共同的目标与各学科专业的人员协调合作;

教育者：帮助和促进他人学习;

临床顾问：向咨询者提供专家意见和建议;

研究者：通过科学研究获取新的知识以丰富护理知识体系和改进护理实践;

管理者：应用管理程序（计划，组织，指导，控制和评价）营建一个有利于护理实践的环境。

由此可见，随着诊疗技术的发展和医学分科的不断细化，培养高素质的护理人才投身于护理实践，并在专业领域发挥带头人作用已成为新时期面临的新课题。借鉴国外经验，结合我国实际，建立和发展专科护士培训制度，无疑是提高护理专业技术水平和促进护理专业发展的重要策略和方向。目前，北京、广东、重庆等地已经开始在ICU护理、糖尿病护理等领域开展专科护士的培训，很多地区在专科护士培训方面已经具备了一定的基础和条件。通过各方面的共同努力，我国的专科护士培养制度必将会从无到有，从局限于ICU、糖尿病等领域扩展到较宽的临床实践范围，专科护士对提高护理专业技术水平所发挥的作用定会愈加显著。

准入制度：甚为严格

（1）符合专科护士任职资格。

（2）接受省级卫生行政主管部门授权委托的300学时的专业培训，或参加省卫生行政主管部门授权委托医学院校的相关专科护士硕士学位课程班300学时的专业培训，并在相应专科护士临床实践基地实习3个月，获得相应的专科护士培训合格证书。

（3）由省级卫生行政主管部门指定的专门机构或组织开展准入管理工作。确定评价标准，进行基础理论、专科理论、论文答辩、专科专业技术和专科护士能力考核，经该机构或组织审核准入后，方可从事专科护士工作，并享受专科护士的有关待遇。

（4）精通本学科基本理论、专科理论和专业技能，掌握相关学科知识，掌握专科危重病人的救治原则与抢救技能，在突发事件及急危重症病人救治中发挥重要作用。

（5）有丰富的临床护理工作经验，能循证解决本专科复杂疑难护理问题，有指导专业护士有效开展基础护理、专科护理的能力。

（6）有组织、指导临床、教学、科研的能力;是本专科学术带头人。

（7）熟练运用一门外语获取学科信息和进行学术交流。

（8）及时跟踪并掌握国内外本专科新理论、新技术，每年接受相应专业领域的继续教育。

（9）遵照执行省级卫生管理部门规定的其他条件。

专科护士扛大梁的时代

专科护士和医生一样上门诊

日前，南京鼓楼医院举行了一场大型义诊，参加义诊的不是医生，而是专科护士。比起普通护士，专科护士不仅熟谙护理专业知识，而且也能帮助患者解决疑难护理问题。记者了解到，南京一些三甲医院都已经开设了专科护理门诊，患者挂号可以看到医生，也可以挂号看专科护士。

南京鼓楼医院护理部主任陈雁介绍说，所谓专科护士，是在护理专业化进程中形成和发展起来的高级临床护理工作者，有专业职业资格。目前鼓楼医院开设了包括骨科康复护理门诊、妇科围手术期护理门诊、PICC护理门诊等13个专科护理门诊，其中独立型门诊8个、协作型门诊5个、专科护理专家门诊2个。无论是不是在鼓楼医院治疗或手术的病人，只要有相关的护理问题，都可以挂专科护理门诊的号来咨询。记者了解到，江苏省人民医院、东南大学附属中大医院等三甲医院也都开设了护理门诊。很多老百姓反映，比起一些医生严肃的告诫，坐诊护士的解说更细致，更好理解，态度也更亲切。

医生上门诊不陌生，但护理门诊能做什么呢？“很多患者来住院，不是疾病，而是手术后引起的并发症。”南京护理学会理事长陈湘玉告诉记者，很多大医院的病房“一床难求”，很多病人手术结束后没多长时间就被要求出院了，出院时不少病人身上还带着导尿管或一些引流管，病人和家属都需要得到专业的指导，这些都是专科护士的工作。

“另外，专科护士承担更多的，是对患者的健康教育。”陈湘玉理事长表示，南京一些医院开设糖尿病教育与管理门诊，可以为糖尿病患者提供相关的医学、护理学和糖尿病防治、饮食、运动、自我监测、自我管理、心理调适等相关知识。在糖尿病教育与管理门诊，患者会建立各自的档案，以便查询记录进行治疗。

2020年我国护士将达445万人

国家卫计委日前表示，国家将制订并实施“十三五”护理事业发展规划纲要，争取到2020年，全国护士总量达到445万，较2015年新增护士就业岗位121万个。

国家卫计委发布的数据显示，“十二五”期间中国护士队伍建设取得长足进步，截至2015年底，中国注册护士总数达到324.1万人，较2010年的205万人增加了119.1万人，增长幅度为58%，年均增速为9%，增幅和年度增速均为历史新高。

国家卫计委表示，下一步将制订并实施“十三五”护理事业发展规划纲要，争取到2020年，全国护士总量达到445万，较2015年新增护士就业岗位121万个。每千人口护士数达到3.14人，在基层从事护理工作的护士达到100万人。同时，加强护士能力培养，持续推进优质护理服务，加快发展老年护理。

护士担重任的美国“一分钟诊所”

2000年，美国人Pontius与2个合伙人Rick Krieger、Douglas Smith在当地的一家食品店内创立了第一家快医疗QuickMedx保健中心，两年后改名为“一分钟诊所”（MinuteClinic）。

“一分钟诊所”全天24小时，每周7天营业。

他们的尝试也被视为基于零售的便捷保健诊所（CCC）的开端。这个模式一出现，就实现了爆炸式的增长。

2005年，“一分钟诊所”被CVS收购，CVS在美国和巴西拥有7800多家零售药店，近1000家药店内诊所，这些药店靠近居民小区，据称75%的美国人距离CVS零售药店不足3英里，这对于看病通常需要预约的美国人提供了极大的便利。

现在CVS的“一分钟诊所”遍布34个州，有1000多家，预计在2017年达到1500家。

那么“一分钟诊所”是如何运作的？到底有哪些值得学习的成功之处？

“一分钟诊所”当然不是什么病都可以看，只针对普通疾病、轻微外伤以及皮肤病。包括感冒、喉咙痛、红眼病等常见病，一共40多种。也可以提供高血压评估及监测、高血脂监测;接种疫苗及注射，健康咨询如学校体检、夏令营体检等。

“一分钟诊所”只需要几十平米的一个空间，包括等候时间在内，平均每位患者在诊所的逗留时间是15分钟。每天只要有30名患者光顾，诊所就实现盈亏平衡。

要颠覆传统诊所，“一分钟诊所”有什么狠招？

狠招1：将标准化做到极致

标准流程：“一分钟诊所”采用计算机辅助决策系统，病人到诊所后，诊所采取病人随到随诊、随治随走的做法，不必提前预约，所有治疗均不超过15分钟，医护人员也会及时告知患者需要等候的时间。

· 收费：“一分钟诊所”会清楚列明每项服务的价格，既透明又低价，病人就诊的花费大大低于去医院的开销，也没有医院那么繁冗的手续。价格在30美元～110美元不等（平均69美元）。

比如：小病：包括过敏、咳嗽、外耳炎、结膜炎或睑腺炎、鼻窦炎或鼻塞、咽喉炎等;轻伤：如虫咬、轻度烫伤、轻度刺伤、扭伤、拔刺、拆线等，收费为79～99美元/每种。

· 诊断：虽然只要聘请注册护士和实习医生，不过他们与普通护士不同，都具有硕士学位并在相关专业轮转后才可获得执照。获得执照后在很多州是可以看诊常见病的，但是在有些州则需要在医生的监督下进行诊疗。

· 转诊：病人到诊所后，护士只需要根据既定的自动诊疗方案，听取病人陈述的病史和病情，就可以自行快速处理易于诊断的病症。复杂的病症则会马上转交给专业医护人员诊治。

虽然整个过程没有实现1分钟那么夸张，但是整个过程一般会严格控制在15分钟之内，效率极高。

随着公司的发展，“一分钟诊所”意识到与医疗保险企业合作的重要性;由于民众认可度高，保险公司、雇主等第三方支付机构，都愿意将一分钟诊所纳入给付范围，一些雇主很高兴地发现：那些到“一分钟诊所”看病的员工，不仅为公司节省了医疗支出，耽误的工作时间也少了。

狠招2：一体化方便快捷

经过护士或是医生助理的初步判定是“一分钟诊所”能够治的病，就会立刻进行检查、化验。确诊后就会开药给你，这个时候就可以去CVS的药店去拿药了。

“一分钟诊所”被CVS收购之后，在“一分钟诊所”不仅可以看病买药，也可以购买生活用品，看完病买买买吃吃吃完全没有问题。

这样一站式的体验，极大地提高了用户对一分钟诊所的粘性。

也有缺陷

“一分钟诊所”的医生助理或执业护士的平均年薪超过90000美元，比全国医生助理平均公司高12%，比美国员工的平均薪水高39%。

虽然工资高，但是医生护士要干的活也多，例如执业护士需要做记账、拖地、清理房间;看病流程非常程式化，医生容易厌倦;排班多，经常周日也得上班，这导致了员工满意度较低。

对于病人，诊所内的设施相对简陋，用户的体验也很难做到尽善尽美。

即便如此，“一分钟诊所”还是为美国人民的生活提供了极大的便利。哈佛商学院克里斯坦森教授将“一分钟诊所”称为“破坏性创新”，“一分钟诊所”始终跟随不断变化的消费趋势，这个快餐式民族，已经逐渐让看病变成像了吃麦当劳一样方便的事情。

专科护理与慢病康复

当务之急：普及慢病防控

北京市居民高血压、糖尿病等慢病患病率呈上升趋势，慢病防控面临巨大挑战。日前，记者从北京市医院管理局了解到，健康宣教与指导是慢病防控的重要措施，北京22家市属医院中已有13家开展了19个护理门诊的工作，由专科护士或高年资护士为患者提供提供咨询、健康指导、伤口换药、传授居家护理知识、技能等。

今年5月12日是第105个国际护士节。近日，北京市医院管理局表示，为更好地诠释护理工作内涵，促进市属医院间相互交流，提高公众的护理意识和护理水平，将举办“2016年北京护理文化周”系列活动。

相关负责人介绍，目前慢病严重影响了首都百姓的健康，而健康宣教与指导是慢病防控的重要措施，护士在其中发挥着举足轻重的作用。目前，北京22家市属医院中已有13家开展了19个护理门诊的工作，由专科护士或高年资护士为患者提供专业服务，护理服务范围包括糖尿病护理咨询、高血压、房颤患者护理咨询、哮喘、慢性呼吸系统疾病护理咨询、留置深静脉置管出院患者的管路维护、外科手术后腹壁造口患者的造口护理、母乳喂养知识咨询、心理护理咨询等10余个方面，为患者提供咨询、健康指导、伤口换药、传授居家护理知识、技能，得到了百姓的认可。

负责人透露，今年护理文化周，将推出以慢病防控为主线的公益服务现场活动，结合患者门诊咨询、家居护理、疾病康复过程中普遍缺失、最需解决、经常误解的护理问题及健康需求，推出12个现场展示的互动项目，传播健康知识，让百姓面对疾病，防控有法。

能见效果的慢病健康教育

湖南省益阳市第一中医院医疗护理部根据1997年和1999年以美国DM协会意见修订的DM诊断标准，选择一年间就诊和住院的95位糖尿病患者，由专科护士进行专科护理和糖尿病相关知识教育，经统计，得出以下结果，实施前与实施后的比较差异都具有统计学意义（P<0.01）。

结果显示，糖尿病专科护士健康教育实施后患者对糖尿病相关知识的认识程度显著提高。

表2结果显示，患者每周自觉运动次数、每周自测血糖次数、每周自我足部护理次数实施后明显多于健康教育实施前。

表3结果显示，患者血糖、糖化血红蛋白、血脂指标显著低于实施前。

同时，糖尿病患者对专科护士的满意度为93.68%（89/95）。

现阶段，我国社区医疗与护理规范化和规律化的程度相对欠缺，使需要终身治疗康复的患者回到家庭后的社区支持得不到保障，社区DM患者的健康知识知晓程度有限。慢病患者健康自控管理的难点，在于是否能持之以恒地使用合理、限量、科学的饮食治疗，是否持之以恒地坚持运动锻炼，专科护士在专业指导时，要善于鼓励患者树立信心、重点放在培养患者的自制能力，让患者了解限量饮食和运动锻炼对自己康复的意义。

通过知识教育，患者的自我保护意识和自我保健意识增强，懂得治疗必须是长期、综合而全面的，在于专科护士密切配合下，更多的是利用所学知识进行自我监护、自我保健、平衡饮食、合理摄取营养、合理用药，并积极参加适合自己的活动。专科护士定期和不定期的电话追踪和随访，询问患者的执行情况，同时鼓励和监督患者提高自控力。

更好的医疗协作→更低的成本

路易斯安那州首府巴吞鲁日卫生部门和医院当前消费者参与项目经理Frances Sagona表示，随着越来越多的医疗服务提供者使用注册中心，需要关注临床环境的进展情况。Frances Sagona此前曾担任巴吞鲁日综合医疗中心诊所运行主任一职。

“我们对电子病历的使用情况做了一项调查，明确了血压管理不得当的状况，”Sagona说。为了深入研究这个问题，她观察了患者进入急诊室后测量血压的时间和方法。

“我们发现护士急忙跑进来测量血压，而医生重新测量了血压，但是记录的地方却不正确，”她说。由于他们未能获取信息，所以无法全面管理患者，这并不是一个可控的环境。调查后，他们重新教育医生，正确记录血压。

住院医生，是指基本医疗工作的完成者，需要在上级医师的指导下开医嘱，并全程关注病人诊治的医生。他们目前从事的工作是琐碎甚至笨拙的：在一些医院，住院医生的工作内容包括贴化验单、为科室大大小小的领导搜集可供论文撰写的病例、有时也会因经验不足或者不了解复杂的医保情况被资深的护士和药剂师批评。而如果有专科护士的帮助，无论是简单到血压测量，复杂到化验单的归档，数据的收集都会全面准确许多。

Braunstein指出，流程标准对于持续跟踪至关重要，与预后指标密切相关。例如，每一位糖尿病患者必须每年进行一次或两次血红蛋白检查，确保血糖值控制得当。医疗服务提供者需要对这些检查进行记录，如果患者未能跟进检查，必须积极地联系患者进行干预。

“他们在不在诊室，我们都能随心所欲地对他们进行管理，”他说。更好的医疗协作关系可避免重复检查，以更低的成本实现了更好的结果。

医生继续调整自己的医疗服务流程，他们的医疗服务质量也一定得到提高。全民医疗分析方法更规范的时候，成功的目标胜利在望。“这是现在全国范围内的实验，”Braunstein表示。

来源：医学教育网、高端私人医生服务微信公号、

北京青年报、健康教育、中国数字医疗网