妊娠与结直肠癌

王贵玉

病例简介

31岁孕妇，妊娠15周;以“便血伴腹部隐痛6周”就诊;腹部和盆腔超声可见一个15周胎儿，为单活胎 ;同时，发现乙状结肠肠壁增厚，肝右后叶可见一低密度病灶。

纤维乙状结肠镜检查发现位于乙状结肠（距肛缘18～22cm）有一溃疡性病变;病理活检提示高分化腺癌;肝脏病变在超声引导下进行穿刺活检，结果证实为转移性直肠癌。

病例分析

考虑到该患者病情十分特殊，因此我们对该病例展开了多学科协作讨论。参与讨论的学科主要包括妇科、肿瘤外科、肿瘤内科以及放疗科等相关科室。

经多学科讨论后，我们考虑患者为Ⅳ期患者，肝转移瘤可切除，同时患者处于孕中期，因此，建议患者终止妊娠，进行新辅助放化疗后立刻进行手术治疗。

结合多学科讨论结果，以及患者的个人意愿，决定进行流产放弃妊娠。妊娠终止两周后，患者开始了规范的晚期直肠癌治疗。

首先进行新辅助治疗，方案为FOLFOX方案（5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂）联合靶向药物。

治疗4个周期后，患者接受了腹部和盆腔CT检查，结果显示直肠肿瘤明显缩小，肝转移瘤无进展。患者随后接受了原发肿瘤和肝转移瘤的同期手术切除。

术后继续接受辅助化疗联合靶向治疗。

随访资料显示，患者已存活超过3年，没有发现任何肿瘤复发转移征象。

经验分享

在多数发展中国家，结直肠癌的发病率与死亡率仍然处于持续的上升趋势，同时肿瘤的发病人群也面临着年轻化的趋势。妊娠期女性作为年轻群体中的一部分，其发生结直肠癌的比例也有所增加。在妊娠期肿瘤的发病中，结直肠癌的发病排名处于第8位，很大程度上也威胁着妊娠期女性的健康。然而，由于妊娠期结直肠癌的情况比较特殊，对于多数医师来说，常常缺少妊娠期结直肠癌的治疗经验。因此，对于成功的治疗病例，很有必要与大家进行分享与探讨。

妊娠期结直肠癌的诊断

妊娠期结直肠癌患者的症状经常会被妊娠期间出现的不适反应所掩盖，导致患者就诊不及时延误病情，预后常较差。结直肠癌患者出现梗阻后经常会引起间断性腹痛，而该症状经常会被误以为是正常的子宫收缩痉挛。同时，便血也可能被误诊为是痔发作或是肛裂所引起的。痉挛性腹痛和便血是正常怀孕期间孕妇的标志性症状，在很多孕妇中都会出现。因此，以上症状也很难引起孕妇的重视，常导致延误就诊。

妊娠期间很多常规检查的开展也受到极大限制。电子结肠镜检查和病理活检是诊断结直肠癌的“金标准”，然而该检查可能会引起严重的妊娠并发症，甚至有流产的可能。因此，对妊娠期间女性不推荐结肠镜检查。但有研究报道，对高度怀疑乙状结肠癌或直肠癌者，可选择性开展纤维乙状结肠镜检查，该检查对孕妇刺激较小，安全系数较高。超声对妊娠期女性是一种十分安全可靠的选择，但超声用于结直肠癌的诊断，尤其是患者处于妊娠期，其诊断准确性和特异性往往较低。

磁共振成像（MRI）对妊娠期女性相对安全，也经常用于妊娠期疾病诊治，但检查过程中使用的造影剂是否对胎儿有影响，仍无相关研究报道。CT是目前用于诊断结直肠癌最常用检查，能通过判断肿瘤分期有效指导患者治疗。然而，CT中的大量射线对怀孕期女性是禁忌的。因此，目前尚缺少妊娠期的CT影像学研究和报道。但对于决定终止妊娠的患者，可以进行CT检查。

妊娠期结直肠癌的治疗

妊娠期结直肠癌的治疗是另一个很有挑战性的问题。因妊娠期间属于特殊时期，结直肠癌治疗也复杂多变，会受多种因素影响和制约，包括法律、伦理、个人情感甚至是宗教等多方面的因素。

通常情况下，在妊娠期前20周，若治疗延迟会致疾病快速进展，甚至威胁母亲生命。这主要是因为妊娠将加重患者机体负担，且机体处于免疫抑制状态，该种情况利于结直肠癌的进展和转移，且对胎儿有致畸致死危险。因此，对处于妊娠早期者，须采取措施终止妊娠，并尽早开始癌症治疗。

若结直肠癌合并妊娠28～32周，且未发生严重并发症，不威胁孕妇的生命安全，可在胎儿能存活时，及时分娩或行剖宫产术，之后早期行结直肠癌根治术。

合并晚期妊娠时，应积极改善机体状况，加强支持疗法，预防感染及妊娠相关并发症，可以在剖宫产的同时Ⅰ期行结直肠癌根治术，或Ⅰ期行剖宫产术，半个月内行Ⅱ期结直肠癌根治术。合并晚期妊娠同时并发低位肠梗阻，或导致肠穿孔发生时，患者的死亡率极高，须立即行急诊手术。

当妊娠合并结直肠癌远处转移时，若转移灶可切除，应根据患者身体情况考虑同期或分期切除肿瘤;若转移灶不可切除，应根据孕周考虑终止妊娠后放化疗等治疗。合并妊娠者术后若需要保留生育能力，3年内应避免再次妊娠，以防止因再次妊娠而促使肿瘤复发。

有研究显示，对处于妊娠期的结直肠癌患者，直肠癌占64%～86%，其中60%以上的患者多为Ⅲ期。因此，大部分妊娠期结直肠癌患者都须接受术前新辅助放化疗。然而，盆腔放疗所带来的辐射对胎儿往往是致命的打击，尤其是在胎儿器官形成前期，如果接受大剂量辐射将会导致胚胎或胎儿出现畸形、生长迟缓甚至死亡，所以对于妊娠期的直肠癌患者，放疗是绝对的禁忌证，除非选择终止妊娠。

此外，Ⅳ期结直肠癌患者在妊娠期结直肠癌患者中所占比例也非常大，因此这部分患者预后都很差。多数证据表明新辅助化疗可用于转移性结直肠癌，因为化疗对胎儿的影响相对较小，但对母亲来说，化疗并不能治愈结直肠癌，甚至有可能延误病情。尽管妊娠期结直肠癌的治疗十分复杂，但在临床中也不乏有治疗成功的案例。

直肠癌是目前最常见的恶性肿瘤之一，但临床上40岁以下、处于妊娠期的结直肠癌女性病例十分罕见，发病率仅为0.02%～0.10%。

对处于妊娠早期者，须采取措施终止妊娠，并尽早开始癌症治疗。

若结直肠癌合并妊娠28～32周，且未发生严重、威胁孕妇生命安全的并发症，可在胎儿能存活时及时分娩或行剖宫产术，之后早期行结直肠癌根治术。

合并晚期妊娠同时并发低位肠梗阻，或导致肠穿孔发生时，患者的死亡率极高，须立即行急诊手术。合并结直肠癌远处转移时，若转移灶可切除，应根据患者身体情况考虑同期或分期切除肿瘤;若转移灶不可切除，应根据孕周考虑终止妊娠后放化疗等治疗。

合并妊娠者术后若需要保留生育能力，3年内应该避免再次妊娠，以防止因再次妊娠而促使肿瘤复发。

对于妊娠期的直肠癌患者，放疗是绝对的禁忌证，除非选择终止妊娠。

多数证据表明新辅助化疗可用于转移性结直肠癌，因为化疗对胎儿的影响相对较小，但对母亲来说，化疗并不能治愈结直肠癌，甚至有可能延误病情。

●妊娠期结直肠癌患者确实存在诸多的困难和挑战，但这并不意味着会失去治愈的机会。

●要提高妊娠期结直肠癌患者整体的治疗水平，首先需要重视妊娠期女性所出现的不适症状，给予及时的诊治。

●结合妊娠期间的具体情况以及患者的病情，采取科学有效的治疗方案，这样才能保证妊娠期结直肠癌患者有良好的预后。