新加坡临床指南：结核病的预防、诊断及管理

王金德

新加坡卫生部制定了有关结核病预防、诊断及管理的指南，以指导新加坡医生及患者在循证医学的基础上进行结核病的诊疗。

结核病的临床诊断

* 不明原因咳嗽3周以上，须考虑肺结核病的可能。

* 不明原因咳嗽3周以上，须进行修补X线检查。

* 咳嗽伴胸部X线异常者，常常按照肺部感染接受经验性抗菌药物治疗。由于氟喹诺酮类可能掩盖或延误肺结核病的诊断，应避免使用此类抗菌药物。

* 应督促初级保健机构的执业医师及时将疑诊结核病的病人向结核病防治机构或有结核病诊治经验的专家转诊。

* 疑诊肺结核病人须留取2份痰标本，其中1份为清晨留取，进行痰涂片结核菌镜检及结核菌培养。

* 对于难以留取痰液者，如儿童或中风患者，应当考虑其他办法取得痰液，如诱导痰、胃液灌洗等。

* 对于患有肺外疾病者，应当进行胸部X线检查，以确定有无合并肺结核;同时进行痰液检查，以确定是否具有传染性。

* 对新诊断肺结核病人，须排查HIV感染和糖尿病。

结核病影像学

* 胸部X线阳性，提示活动性肺结核*或非活动性肺结核**，应立即进行进一步评估，包括2份痰液，行涂片检菌及培养。

* 需要进行接触者调查或活动性结核病评估时，可以对孕妇进行胸部X线检查（铅版防护）。

结核病实验室诊断

* 所有结核病疑诊病人，无论痰涂片结果如何，均需进行相关标本分支杆菌培养。

核酸扩增试验（NAATs）

* 在新加坡，对于肺结核，如果临床、影像学、流行病学特征一致支持诊断，痰液核酸扩增试验不作为常规项目。

* 对于怀疑存在多药耐药结核病（MDR-TB）患者，可以采取呼吸道标本进行快速分子生物学试验，作为初始检验，如Genotype MTBDRplus、Xpert MTB/RIF。

* 经Xpert MTB/RIF检测发现存在rpoB基因突变，在经药物敏感性表型试验证实之前，可以作为存在多药耐药结核病（MDR-TB）的替代证据。

* 对于肺外结核，临床高度疑诊时，采取适当的体液或组织标本进行核酸扩增试验有助于明确诊断。

腺苷脱氨酶（ADA）

* 胸腹水ADA检测有助于结核病诊断*。不推荐进行痰液ADA检测诊断肺结核。

肺结核治疗方案

6个月标准化疗方案

6个月标准化疗方案，是肺结核的可选方案，包含2个月强化治疗（乙胺丁醇、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺）及4个月维持治疗（利福平、异烟肼）。

9个月化疗方案

对于不能耐受吡嗪酰胺的患者（如老年人、肝病患者），可采用9个月化疗方案，包含2个月的乙胺丁醇、异烟肼、利福平治疗及7个月利福平、异烟肼治疗。