腹腔镜术中经腹留置鼻胆管引流125例

胡铤　陈安平　王佳牧　索运生　易斌

摘要：目的 总结运用腹腔镜术中经腹留置鼻胆管引流的治疗经验。方法 从2013年10月～2015年2月运用腹腔镜术中经腹留置鼻胆管引流的手术方式，即腹腔镜术中十二指肠镜下鼻胆管引流术（LENBD），对125例患者进行治疗。结果 LENBD 125例中，112例胆管引流获得成功（89.6%）。鼻胆管插管失败5例（4.0%），其中中转为输尿管导管胆管引流2例，T管引流1例，放弃胆管引流2例。鼻胆管打折导致无任何液体流出2例（1.6%）。鼻胆管早期滑脱3例（2.4%），并导致术后梗阻性黄疸1例，再次置鼻胆管治愈。术后胆漏1例（0.8%），经腹腔引流管引流自愈。乳头切开术后发生轻症胰腺炎2例（1.6%）。胆管无残石。无其他严重并发症，无死亡。结论 选择合适的病例，腹腔镜术中经腹留置鼻胆管引流是可行、有效和安全的。

关键词：胆总管疾病；鼻胆管引流术；腹腔镜检查；胆结石

Abstract：Objective To summarize the experience with the intraoperative endoscopic nasobiliary drainage transabdominally during the course of operation of laparoscopy （LENBD）. Methods From October 2013 to February 2015， there were 125 cases undergoing LENBD transabdominally， involving choledochotomy， electrohydralic lithothipsy， dilation and incision on the stenosis of papillary， bile duct drainage through the tranoral endoscopic nasobiliary drainage and primary closure of duct incision. Results The procedure was successful in 112 cases （89.6%） of biliary drainage out of 125 cases. Nasal bile duct intubation failed in 5 cases （4.0%）， wherein the transfer for ureteral catheter drainage of bile duct in 2 cases， T tube drainage in 1 cases， bile duct drainage in 2 cases give up. Nasobiliary discount cause no liquid outflow in 2 cases （1.6%）. In 3 cases （2.4%） of nasal bile duct early detachment， and lead to obstructive jaundice after operation in 1 cases that through to place again the tranoral endoscopic nasobiliary drainage. The bile leakage was occurred in 1 cases （0.8%） with primary closure of duct incision and cured by patent drainage. There were 2 cases （1.6%） got a slight pancreatitis after duodenoscopic papillotomy . Non case residual stones in the biliary duct of 125 cases. No other serious complications and non case died postoperatively. Conclusion If patients are suitable， LENBD transabdominally was safe and effective in the hands of skilled endoscopists.

Key words：Common bile duct diseases；ENBD； Laparoscopy； Cholelithiasis

随着LC和腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCDE）在胆道外科的常规应用，越来越多的患者在胆道探查术后期望采用一期缝合术。腹腔镜术中经腹留置鼻胆管引流，不但可以有效降低一期缝合带来的胆道压力过高，还可以有效避免鼻胆管由上消化道这个有菌环境进入胆道时带入细菌引起胆道感染，而且在腹腔镜和十二指肠镜配合下插管更容易操作，置管位置更准确（不需要X线定位），并且可以在一定程度上减少oddi括约肌切开比例和减小切开范围，降低一期缝合术后并发症的发生率，使一期缝合术更加安全。我们于2013年10月～2015年2月有选择地施行同期三镜（腹腔镜+胆道镜+十二指肠镜）+一期缝合术中留置鼻胆管引流125例，效果较满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 本组125例，男57例，女68例。年龄12～87岁，平均年龄52岁。入院检查71例有不同程度的黄疸，入院首次测定血清总胆红素为41.26～334.18μmol/L，平均值为94.64μmol/L，直接胆红素为24.91～216.50μmol/L，平均值为81.42μmol/L。病因主要有继发性胆总管结石114例，合并重症急性胆管炎2例，合并胆源性急性胰腺炎9例。择期手术72例，急诊手术53例。术前经MRCP检查，胆总管内径范围约为0.4～3.0cm。术前影像诊断主要依据B超，MRI，MRCP等，术后影像诊断主要依据经鼻胆管逆行胆管造影或MRCP等[1]。主要器械仪器采用Storz电视腹腔镜系列，Olympus胆管镜、十二指肠镜和电热圈套器系列，Acmi液电碎石仪，Boston鼻胆引流管和斑马导丝等。

1.2方法

1.2.1手术步骤 ①完成腹腔镜胆囊切除术（LC）[1]；②经胆囊管切口途径或经胆总管切口途径行腹腔镜胆总管探查取石术（LCDE），必要时施行冲击波碎石或液电碎石术，争取术中取净胆总管结石[2]；③必要时行十二指肠镜下乳头切开术（LEST）或取石术（LECT）[3]；④经腹行十二指肠镜下鼻胆管引流术（LENBD）；⑤施行胆囊管汇合部切口或胆总管切口的一期缝合术[3]。

1.2.2乳头切开和插入鼻胆管 ①胆管镜钳道内放置4F的输尿管导管（或斑马导丝）经胆囊管汇合部切口或经胆总管前壁切口至胆总管末端，将输尿管导管插过乳头10cm以上（或斑马导丝30cm以上）。助手持钳夹稳斑马导丝或输尿管导管近胆总管切口处，术者退出胆管镜。②术者下台，将十二指肠镜经口插至十二指肠乳头附近，乳头狭窄者可用针刀沿输尿管导管（或斑马导丝）走向的正前方逐步切开十二指肠乳头前壁至满意[4]。③乳头留有输尿管导管者：台上助手双手持腹腔镜钳直视下缓慢后退输尿管导管头端直至突出十二指肠乳头约1～2cm 左右（台上2位助手在腹腔镜监视下可以反复进退输尿管导管）。术者张开圈套器套入输尿管导管，嘱助手继续向肠腔插入输尿管导管，术者收紧输尿管导管头端尾侧约5cm以上处。助手将鼻胆管尾端沿输尿管导管尾端插入约10cm，用7号丝线在两管套入段约2～8cm处结扎两次（以稍加力下两导管不移动为准）。术者缓慢退出十二指肠镜及套住输尿管导管的圈套器至胃腔，助手双手持腹腔镜弯钳继续将鼻胆管送入肠腔内。在腹腔镜监视下，术者的十二指肠镜接吸引器并吸除胃腔内气体和液体直至胃塌陷，继续缓慢退出十二指肠镜及套住输尿管导管的圈套器至鼻胆管拉出口腔外约30cm以上。将输尿管和鼻胆管分离并拿走输尿管导管及内镜牙垫。请麻醉师将吸痰管头端从鼻腔插入咽喉，在喉镜窥视下，用无齿环钳夹住吸痰管头侧段经口拉出。将鼻胆管尾端插入吸痰管头端约10cm以上，将鼻胆管及吸痰管一同拉出鼻孔。术者更衣上台，在腹腔镜监视下，继续向腹腔和胆总管腔内推送鼻胆管头侧导管，同时请麻醉师配合继续经鼻腔向外牵拉鼻胆管尾侧导管，直至鼻胆管头端距胆囊管与胆总管汇合部切口约20cm或距胆总管前壁切口约25cm左右停止，嘱麻醉师或巡回护士固定鼻胆管并连接妥当鼻胆管引流管及引流袋。术者在腹腔镜监视下，双钳交替继续向胆总管和十二指肠腔内推送鼻胆管头侧导管，将鼻胆管头端放入胆囊管与胆总管汇合部切口下方约0.5～1.0cm左右（胆囊管与胆总管汇合部较低者，应考虑将鼻胆管头侧导管放入切口稍上方，避免鼻胆管早期滑脱）。④乳头留有斑马导丝者：台上助手双手持腹腔镜钳直视下缓慢后退斑马导丝直至斑马导丝头端突出十二指肠乳头约1～2cm （台上2位助手在腹腔镜监视下可以反复进退斑马导丝头侧段）左右。术者张开圈套器套入斑马导丝，嘱助手继续向肠腔插入斑马导丝，术者收紧斑马导丝头端尾侧约10cm以上处。台上两位助手和手术护士共同将鼻胆管尾端沿斑马导丝尾端插入，鼻胆管尾端继续沿斑马导丝插入腹腔、胆总管腔和十二指肠腔内。术者缓慢退出十二指肠镜至胃腔，在腹腔镜监视下，术者的十二指肠镜接吸引器并吸除胃腔内气体和液体直至胃塌陷[4]。继续缓慢退出十二指肠镜及套住斑马导丝的圈套器至口腔外，继续沿斑马导丝将鼻胆管拉出口腔外约30cm以上，消毒斑马导丝头段后，经手术台上拔出斑马导丝。其余操作同上述。

2 结果

2.1疗效和并发症 腹腔镜术中经腹鼻胆管引流术（LENBD）125例中，112例胆管引流获得成功（成功率89.6%）。鼻胆管插管失败5例（失败率4.0%），其中中转为输尿管导管胆管引流2例，T管引流1例，放弃胆管引流2例。鼻胆管打折导致无任何液体流出2例（1.6%）。鼻胆管早期滑脱3例（2.4%），并导致术后梗阻性黄疸1例，再次置鼻胆管治愈。术后胆漏1例（0.8%），经腹腔引流管引流自愈。乳头切开术后发生轻症胰腺炎2例（1.6%）。胆管无残石。无其他严重并发症，无死亡。手术成功者术后均从腹腔引流管引流出渗液10～300ml，于1～7d停止。多数患者于术后第1d进少量流汁，术后第3～9d拔除腹腔引流管，术后第4～15d出院。术后有其他多种并发症者均经非手术综合疗法治愈。本组平均手术时间108min（录像开始至标本取出和探查结束）。

2.2鼻胆管引流情况 胆管引流成功的112例中，术后每天均从鼻胆管引流出“胆汁”约50～600ml，于术后3～7d拔除鼻胆管108例，于术后8～21d引流满意后拔除4例。

2.3术后随访 本组中有105例（复查率93.8%，105/112例）于术后3～9d（住院期间）经鼻胆管造影或MRCP复查均无明显残石，胆管切口一期缝合区无狭窄影像。

3 讨论

3.1术中经腹鼻胆管引流（LENBD）的优点包括：①LC+LCDE+LEST+LENBD+一期缝合术，这种一次性三镜同期手术的方法可以治疗胆囊结石、胆总管结石、乳头狭窄三处病变[5]。②该术式扩大了一期缝合术的应用范围（乳头狭窄或者乳头水肿时仍可行一期缝合）、提高结石取净率、降低胆漏的发生率[6]。③在保证取净胆道内结石的情况下，经腹鼻胆管引流替代T管引流，在实现因术后胆道压力过高引起的一系列问题的同时[9，12]，有效规避了T管压迫所致胆管壁缺血性坏死、T管刺激胆管壁致胆管增生狭窄、T型管滑出引起胆汁性腹膜炎等诸多风险[10，12]。④LENBD绝大多数于术后3～7d拔除鼻胆管，明显缩短留置胆道引流管的时间（与T管引流或输尿管导管胆管外引流约1个月相比较），避免长时间外引流引起胆汁大量丢失导致电解质平衡紊乱，明显缩短疗程，减少患者的痛苦和降低医疗费用，使患者受益[10]。⑤因为LENBD多采用经腹和经口两个途径配合联合施行逆向插管的方法，其插管的手术成功率更高，手术并发症更少，乳头切口更短或不需要切开乳头（与传统的顺向经口ENBD插管相比较），更有利于保护乳头功能[11]。⑥LENBD术后胆管减压明显且胆漏较少（与单纯的直接行一期缝合术相比较），使一期缝合术更安全[12]。⑦术后拔管简单方便且至今未见拔管并发症（与输尿管导管胆管引流、T管引流、胆管内支架引流相比较）。

3.2术中经腹放置鼻胆管引流并施行一期缝合术的适应症：①鼻胆管引流术的适应症：胆总管探查炎症明显且需胆管引流减压减黄者[13]。胆囊结石、胆总管结石且结石取净合并乳头开口不够通畅或有不同程度的狭窄者。乳头切开不满意者或切开后仍有乳头水肿及狭窄者。薄壁胆总管或细径胆总管（内径≤0.8cm）探查后施行一期缝合术者[14]。②一期缝合术的适应症：胆总管扩张疑有病变探查阴性者[13]。继发性胆总管结石取净且胆总管末端通畅者。胆囊结石+胆总管结石+胆总管末端狭窄三处病变均于术中有效处理者。一期缝合术毕观察胆总管切口处无持续的明显的胆汁渗漏者[13]。鼻胆管放置成功者。

3.3一期缝合和鼻胆管引流术后胆漏的原因及对策：既往一期缝合和鼻胆管引流术后仍然有胆漏发生，作者观察，多数病例系术者胆管切口一期缝合的配合技术欠佳、切口上下端漏缝、薄壁细径胆管的缝线割裂而致术后胆漏，少数病例系鼻胆管头侧段插入过浅过直、胆总管腔内留置段较短、鼻胆管在胃肠腔内拉得太直，导致术后早期滑脱而发生术后胆漏[15]。目前，随着手术经验的积累和技术的不断成熟，125例患者行一期缝合术后胆漏仅发生1例（0.8%）。作者总结以下措施可有效预防胆总管切口胆漏：①采用4-0或5-0可吸收缝线连续扣锁缝合胆管切口，经作者观察，同等条件下，连续扣锁缝合较间断缝合更少发生胆漏。②留置鼻胆管并保持鼻胆管通畅引流。③在胆总管切口上十字形覆盖两片止血纱（泰绫）。④纤维蛋白封闭剂（安可胶）喷洒于胆总管切口一期缝合区和胆囊床，完全覆盖创面，以减少创面渗液渗血或封堵胆汁渗漏。⑤Winslow孔附近放置多孔乳胶引流管+16F的脑室引流管并确保其引流通畅[16]；一旦发生胆漏，只要这两根管引流通畅，绝大多数胆漏于数日内自愈。

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