1例非霍金氏淋巴瘤和并大咯血的护理体会

温小玲

摘要：目的 探讨非霍金淋巴瘤合并大咯血的护理，提高抢救的成功率。方法 对该病例进行分析总结。结果 该患者成功抢救，未出现任何并发症。结论 加强对病情的观察，增加护理的预测性，可提高抢救率。

关键词：非霍金氏淋巴瘤；大咯血；护理

淋巴瘤是起源于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，淋巴细胞或淋巴组织的大量增生，恶性程度不一。临床上以无痛性，进行性淋巴结增大为主要临床症状。根据病理组织学不同，分为霍金氏淋巴瘤和非霍金氏淋巴瘤两大类[1]。我科2015年3月份成功抢救1例非霍金淋巴瘤合并大咯血的患者。现报告如下。

1 临床资料

患者，女，65岁，临床诊断为“非霍金淋巴瘤”6年，曾多次住院化疗。2015年3月份患者在我院以：①纵隔淋巴结肿大，脾脏淋巴结肿大。②双侧胸腔积液，左侧胸膜增厚。③肺部感染合并心功能不全。入住我科后积极给予救治，呼吸系统症状改善。于3月12日7∶30突然出现呼吸困难，咳嗽，咯血，从口鼻喷出鲜红色血液约200 ml，血氧饱和度迅速下降至55%，伴心率快，呼吸急促。立即保持呼吸道通畅，紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸。多次从气道中喷出血量约2500 ml，考虑为淋巴瘤侵犯肺血管所致出血，经过止血，抗休克等处理，于15∶30出血明显减少，但吸痰时仍有新鲜血痰，继续给予凝血酶，氨甲环酸等药物，并申请血浆，冷沉淀，血小板等静脉输注，改善凝血功能。保持气道通畅，加强营养支持，严密观察生命体征变化；经过积极抢救，于晚10∶00出血基本控制，呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度回升至90%以上，患者心率，血压稳定，再无出血征象。经过积极救治，患者已经顺利出院。

2 护理

2.1大咯血抢救与护理 窒息是大咯血致死的主要原因，一次气道内出血超过200 ml就可以发生窒息，甚至死亡。出现大咯血时，及时识别咯血的先兆，保持患者情绪稳定，体位引流，保持呼吸道通畅是抢救成功的关键措施之一[2]。同时，严重的大咯血可导致低血容量休克，观察咯血量，全身循环状况，及时纠正低血容量和休克，是大咯血的抢救与护理另一临床特点。

2.2咯血窒息先兆的识别密切观察咯血的颜色，量及患者的精神和意识状况，如发生下列情况：①大咯血突然停止，随即出现胸闷，极度烦躁，表情恐惧，精神呆滞；②喉头作响，随即出现呼吸浅快或者呼吸骤停；③面色发绀，大汗淋漓，双手乱抓，意识昏迷，大小便失禁，应警惕大咯血窒息的发生。本病例突然出现呼吸困难，咯血，一次从口鼻中咳出鲜红色血液200 ml，血氧饱和度迅速下降至55%，伴心率快，呼吸急促。出现了典型的咯血窒息征兆，需积极进行抢救。大咯血是临床危重症状，需要严密观察患者的生命体征，给予持续心电监护，注意监测呼吸和血氧饱和度，血压变化。密切观察面色，四肢温度，观察缺氧改善情况。为了纠正患者的缺氧状况，建立人工气道，呼吸机辅助呼吸。

2.3保持呼吸道通畅的急救 急救的措施包括：①立即抱起患者下身倒置，使躯干与床边呈45°～90°，并拍击背部。②及时清除血块，用开口器撬开牙齿，挖出咽喉部的血块，必要时行气管插管，进行负压吸引；③高流量吸氧，氧流量6～8 L/ min。本病例病情出现了典型的咯血窒息症征象，发生于专科病房的ICU，监护和抢救条件比较好，得到了积极的抢救。患者存在严重的窒息征兆，紧急气管插管，保证了气道的通畅；同时，便于呼吸的管理。在此过程中，护士配合医生进行纤支镜引导下经鼻气管插管，清除气道内残留的血液，并协助做好呼吸机辅助呼吸。

2.4咯血量，循环功能监测 一般情况下，大咯血导致失血性休克比较少见主要是出现在失血性休克之前患者已窒息或者死亡。但在保持呼吸道通畅的条件下，充分引流后，严重的大咯血所致的失血性休克的监护和护理；①密切观察患者的生命体征及中心静脉压的变化。②观察尿量及尿比重的变化，当休克患者血压下降可引起肾血流量的下降，影响肾脏的血液灌注，发生肾功能衰竭。③认真记录出入量，对输入的液体的种类，数量，时间和丢失的体液量详细记录；④体温异常的护理，失血性休克的患者体温多数偏低，应提高室温，患者用棉被保暖，而不能用热水袋等局部保暖，以保持体温在正常水平。本病例护理观察发现，24 h内因淋巴瘤复发侵犯肺血管导致大咯血达2500 ml，存在严重的失血性休克。

2.5低血容量休克的救治 由于患者大咯血，导致血容量鄹减，引起休克。应迅速建立人工气道的同时，迅速建立静脉通道，必要时双通路，进行有效扩容和止血药物。护理过程中除建立静脉通道，按医嘱使用止血药物和输液外，同时应观察循环系统指标。

2.6气管插管，机械通气的护理 经鼻插管者，先用胶布捆绑气管插管固定在鼻侧，再用固定带固定。每班检查气管插管外露的长度，确保插管深度不变。注意观察患者的体位，头部四肢的活动度，给患者变换体位时，应注意调节呼吸机的管道，保持通畅，同时加强气道湿化，使气道处于湿润状态。上机后，应密切观察，有无再出血征兆。

2.7淋巴瘤并发大咯血患者，要注意有无并发DIC，出现应激性溃疡，胃出血等。

2.8基础护理 减少对患者的刺激，增加舒适感，及时清理气管血液，血块，更换被污染的被服，改善病室环境，帮助患者采取舒适卧位，各项护理操作技术动作轻柔。生活上体贴照顾，可以起到安定患者情绪的效果。

2.9心理护理 清醒患者因大咯血所致的呼吸困难，ICU特殊的治疗环境等，常产生焦虑和恐惧心理，而且进行机械通气治疗，经管道呼吸，大部分分泌物从管道直接清除，不能说话等，均使患者感到紧张不安。首先，与患者建立有效的沟通方式，并说明机械性通气支持是暂时的。最后，满足患者的心理需要，护士的关心，安慰，尊敬和支持，使其产生安全感。

3 结论

通过对非霍金淋巴瘤合并大咯血的抢救及护理，大咯血患者病情变化快，发展迅速，后果严重。护士应及时巡视病房，观察咯血先兆，摆好体位，及时向值班医生汇报；及时清除血块，保持呼吸道通畅，积极有效救治休克。平时，护理人员要做好各项准备工作，包括抢救器械是否齐全，性能是否良好，保证抢救工作的顺利实施，以及输液，输血的准备；培养护理人员的观察和应变能力，可提高急救水平。

参考文献：

[1]丁训杰.应邵旭.实用内科学下册[M].北京：人民卫生出版社，2013：2186.

[2]李伟，冯桂华.大咯血的观察和护理[J].实用医技杂志，2005.

编辑/张燕