急性意识障碍143例常见病因分析及治疗体会

朱国新　刘印华　李涓涓　全凌云　张雯

摘要：目的 探讨急性意识障碍患者常见的病因及治疗方法。方法 回顾性研究143例急性意识障碍患者的病因及诊治方法。结果 死亡病例16例，其中以深昏迷、GSC评分<5分的患者死亡率较高。结论 急性意识障碍是常见的危急重症，病因多样，涉及多系统、多脏器，临床急诊科医师接诊后，结合患者病史、既往史、体格检查及辅助检查尽快明确病因，并采取相应的治疗措施。

关键词：意识障碍；病因分析；诊治；体会

由于急性意识障碍患者的意识丧失，不能提供详细的现病史、既往史，体格检查不配合，也不能耐受长时间的辅助检查，加之其病情危重、变化快、猝死率高，所以是临床常见的危急重症[1]。

1临床资料

1.1一般资料 143例病例中，年龄16岁～85岁，男性86例，女性57例；觉醒程度，其中嗜睡63例（44.06%），昏睡50例（34..97%），浅昏迷23例（16.08%），深昏迷7例（4.90%）；GCS评分，其中14～12分82例（57.34%），11～9分43例（30.07%），9分以下18例（12.59%）；体格检查，发热58例，低血压45例（Bp≤90/60mmHg），高血压55例（BP≥180/110mmKg），两侧瞳孔不等大44例，瞳孔对光反射迟钝60例，脑膜刺激征52例，巴氏征阳性54例，心动过速51例，心动过缓49例，肺部啰音36例，腹部移动性浊音阳性27例；辅助检查血常规检查白细胞升高70例，血生化检查血糖升高39例（≥11.1mmol/L），血糖降低43例（≤3.5mmol/L），肝功能异常33例，肾功能异常41例，心肌酶异常44例，尿常规检查尿糖（++～-++++）35例，尿酮体（+～+++）30例，头颅CT检查92例，其中明确脑出血42例，脑梗死31例，胸部CT检查21例，其中肺部感染9例，COPD10例，诊断性腹腔穿刺20例，抽出不凝血11例。

1.2方法 详细询问送诊人员患者的病史及既往史，检查患者的生命征，详细的体格检查，确定患者意识障碍的程度，行GCS平分，对于生命征不稳定的患者，立即送入急救室，积极对症支持治疗，维持呼吸循环的稳定，保护心脑肾等重要脏器，若患者到达医院时无生命征，则立即行CPR[2]。对于生命征稳定患者，则完善其他相关检查，血、尿常规，血生化、床旁心电图、胸片、头颅CT等检查。根据相关检查结果，进一步确定意识障碍病因，并采取相应的治疗措施。

2结果

143例病例中死亡16例，其余病例则留院观察或收入住院科室进一步治疗后，临床治愈或好转出院。死亡16例病例中，7例深昏迷病例死亡6例（GCS评分<5分），浅昏迷死亡10例（GCS评分<9分）。6例深昏迷死亡病例中，脑出血4例，脑梗死2例，急性有机磷农药中毒1例；10例浅昏迷死亡病例中，脑出血5例，脑梗死2例，急性有机磷农药中毒2例，糖尿病酮症酸中毒1例。

3讨论

意识障碍是由于大脑缺血、缺氧、葡糖糖供给不足、酶代谢异常等因素引起脑细胞的代谢紊乱，从而导致了网状结构功能和脑活动的功能减退，使人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现的障碍[3]。导致意识障碍的病因多种多样，根据了解患者的病史、既往史，详细的体格检查，必要的辅助检查，对于意识障碍病因的诊断有时并不困难，并可根据病因采取有效的治疗措施。现分析如下：

3.1急性脑血管意外为急性意识障碍最常见的病因，其中以急性出血性脑血管病最为显著，其次为急性缺血性脑血管病。此类患者多有长期高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症等基础病史。脑出血发病通常在情绪激动、精神紧张、剧烈活动、用力过度等诱因下发病。临床急诊科医师要积极的采取有效治疗措施，清除口腔和呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时予以气管插管给予人工通气，要予以患者绝对卧床，避免不必要的搬动，维持水、电解质平衡，予以甘露醇+呋塞米脱水，降低颅内压。控制血压也是防止进一步出血的关键，使血压维持在160/100mmHg左右，即维持重要脏器的血供，也不易导致重要脏器的缺血[4]。颅内出血量可根据田氏公式计算，若壳核出血>30ml、丘脑出血>14ml可考虑手术治疗。此外要积极的防治消化道出血、肺部感染、泌尿系感染、压疮、肾功能衰竭等并发症[5]。

3.2外源性中毒 中毒导致急性意识障碍的患者大多有明确的中毒史和比较典型的临床表现。急性酒精中毒和急性有机磷农药中毒比较常见。①急性酒精中毒多以青壮年为主，有明确的饮酒史，呼吸时强烈的酒精气味，诊断往往并不困难。对于此类患者，使其头部偏向一侧，以免呕吐及胃内容物返流导致窒息，必要时予以催吐。由于酒精通过胃肠道在体内吸收迅速，洗胃的意义往往不大。可予以吸氧、静脉给予葡萄糖液以促进乙醇的氧化代谢。纳洛酮对于急性酒精中毒患者有确切的疗效，无明显毒副反应，是一种安全有效的治疗方法[6]。急诊查血糖，可防治低血糖的发生，体格检查若病理征阳性，应急诊行头颅CT检查，可明确是否合并急性脑血管意外的发生。②急性有机磷农药中毒也有明确的服毒史，毒蕈碱样和（或）烟碱样的临床表现，瞳孔针尖样缩小、流涎、大汗淋漓、肌颤及呼吸大蒜样气味，血清胆碱酯酶降低，诊断也并不困难。对于此类患者应予以温水洗胃，防止心律失常的发生，洗胃同时保护气道，监测SpO2避免窒息。应用胆碱酯酶复活剂及抗胆碱能药物，早期给予特效解毒剂要足量。长托宁是我国研制的新型长效抗胆碱能药物，与阿托品相比，用药次数明显减少，其治愈率、过量率、反跳率、中间综合征发生率及清醒时间均优于阿托品[7]。

3.3内分泌代谢紊乱 此类疾病多见于血糖代谢异常，以糖尿病酮症酸中毒和低血糖昏迷为常见。①糖尿病酮症酸中毒常有皮肤黏膜干燥，眼球下陷，酮体（烂苹果）气味，酸中毒深大呼吸等临床表现。要与严重感染、脑血管意外、中毒、尿毒症等疾病相鉴别，首发症状表现为腹痛时，应注意与急腹症鉴别。治疗时要提高循环血容量和组织灌注，检查血糖水平，预防低血糖的发生，静脉点滴胰岛素，以平稳速度清除血清和尿中酮体，纠正水、电解质紊乱，积极治疗发病诱因。②低血糖昏迷此类患者以医源性低血糖昏迷明显，既往有糖尿病病史，在口服降糖药或使用胰岛素的过程中，由于进食的减少和活动的增加，没有相应调整药物用量，而导致低血糖的发生。静脉给予葡萄糖液后意识恢复，常规进行快速血糖检测具有重要意义，对于昏迷时间较长的患者应给予20%甘露醇脱水，治疗脑水肿[8]。

3.4严重创伤 接诊严重创伤的患者，特别是多发伤患者，要根据致伤机制、受伤的部位、患者的意识状态，行CRASH PLAN检诊，并予以创伤严重度评分（ISS），对于意识障碍行GCS评分。对创伤性休克患者采用限制性液体复苏，即在手术彻底止血前通过控制液体的量、输液的速度使血压维持在一个较低的范围（收缩压80～90mmHg），可适当恢复组织灌注，又不过多干扰机体内环境[9]。多层螺旋CT检查，能在极短时间内、单一检查方法、单一检查体位完成多部位和多系统检查、其影像直观准确，显著提高了骨折、腹腔和胸腔内脏损伤的诊断水平，较X摄片、B超、普通CT具有明显优势[10]。根据严重多发伤损害控制外科技术的主旨，对于严重创伤患者，采取分期救治，先采用简单、有效且损伤小的手术快速解决危及生命的出血等和严重污染等问题，然后进行二期充分的复苏治疗，维持机体生理功能稳定，待患者的内环境稳定、一般情况进一步改善后再实施充分、合理的确定性手术。改变了过去在早期进行复杂、完整手术，避免对严重创伤患者的再次打击，有效地提高了生存率[11]。

急性意识障碍是危重急症，病因复杂，牵涉多系统、多脏器，对意识障碍患者要根据病史、临床特征进行快速检查，必要时做相关特殊检查，因此临床急诊科医师要注意临床特殊体征，引导家属询问病史和认真查体，做好医患沟通，并结合相关辅助检查及时作出恰当的判断，同时不能仅满足于现有的初步诊断，还要随时观察病情的变化，以尽快寻找到病因，采取积极有效的治疗措施。

参考文献：

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[11]党伟，刘红升，曹阳，等.严重多发伤的急诊救治分析[J].创伤外科杂志，2014，16（5）：390-392.编辑/申磊