英国医保改革“难产”的分析及启示

王红柳

【摘 要】20世纪90年代期间的英国医疗保险体制改革主要致力于增加医保资金投入，改善医保服务的供应效率。而21世纪初的英国医疗保险体制改革则希望通过“发展合作，鼓励竞争”，在“自上而下的、没有丝毫变通余地的指挥和控制”与“因任由公众免费享用而经常处于无序和供应不足状态的医保基础”之间，“探索出一条新路”。

【关键词】英国医保；改革；启示

一、医保改革内容——全民医保（免费医保）

英国的医疗体制是带有浓厚社会主义思想的免费国民医疗保健体制（NationalHealthService，简称NHS），是英国社会福利制度中最重要的部分之一。它的一条核心原则是：不论收入多少，人人都可享受统一标准的医疗服务。在英国，不论你是百万富翁、大学教授、公司职员，还是火车司机、建筑工人，凡是有收入的英国公民都必须参加社会保险，按全国统一的标准缴纳保险费。这些钱即是国家福利开支的重要来源。只要是英国公民，包括在英国合法居住的外国人，都可享受免费医疗服务。英国的看病方式与中国不同，不是大病小病都上医院、大家都往大医院集中。英国实行的是就地看病，家庭诊所和社区诊所是NHS的主体，按人口分布构成保健网，基本没有死角。NHS资金的75%用于这部分。

此次的英国医疗保险体制改革则注重将利用外资和引进国外先进的医疗技术及护理技术有机地结合起来。英国医疗保险行业在对外开放市场的同时，积极引进、利用国外先进的医疗技术、护理技术和管理技术，以弥补英国整体医疗资源的不足，实现了英国医疗资源总量的集约型增长。目前，不仅美国凯瑟永久保险公司进入英国以提供医护技术培训，而且美国联合医疗集团 （United Heath Group）也表示了拥有英国20%的基层医疗市场的意愿。

二、改革效果

英国的医疗保险体制的实质是国家医疗保险模式，作为一种福利制度，存在致命短板，导致财政负担重、医疗质量不高，丑闻频发。改革实行后问题频发，医疗机构运行效率低下、病人看病难，医疗机构臃肿问题屡次出现。英国国家医疗服务系统2013年3月份丑闻缠身，英国卫生部为此在3月提出一系列整改措施作为“药方”。这个以全民免费著称的医疗体系曾是英国的骄傲，但最近的一系列事故让人们看到“免费午餐”并不那么好吃。HNS的确存在看病等候时间过长的问题，急需治疗的病人可能要排队等上大半年才能接受免费手术。英国政府上月发布的一份调查报告更是揭露出NHS不光彩的一面：隶属该系统的斯塔福德郡医院存在严重玩忽职守行为，许多病人因得不到应有治疗而死亡；目前已有14家医院卷入了这次丑闻，其中的不必要死亡病例数量或已上万。“夺命医院”丑闻把英国医疗体制的弊端放到了聚光灯下。

三、难产的真正原因

现行的医疗体制并没有实现真正的公平。在这一体制下，高收入人群可退出，转而选择商业健康险，中低收入人群则不得不接受质量较低的医疗服务，全民医保对弱势群体的资助作用实际上极为有限。首先，医保团拥有近50余名开业医生，负责社区内所有防病、治病、转诊和医药采购事务，且拥有自主经营权，很难由政府医疗主管部门对之实施严格的财务控制。其次，如果允许初级医保团保留部分经营利润，政府医疗主管当局将会热衷于利润分成，满足于审查医保团呈送的现成报表和指标，从而使监控职能内部化。最后，缺乏有效监督甚至可能导致勾结寻租之类的腐败行为。社区初级医保团系由英国国民健康服务体系直接拨款，社区医疗委员会很难对之实施有效的监督。

由于英国长期维持福利政策，财政赤字不断扩大，政府机构日益臃肿，公共债务节节攀升。欧盟最近统计数据表明，英国2009年财政赤字高达GDP的11.5%，紧随爱尔兰和希腊之后，政府债务也达到英国国内生产总值的68.1%，超过欧盟规定的政府债务最多占GDP60%的上限。国际货币基金组织预测，今年英国财政赤字占GDP的比例将达到11.4%，高于希腊、葡萄牙的8.7%和西班牙的10.4%，成为欧盟27个成员国中赤字最高的国家之一。以税收为基础的英国卫生保健系统决定了NHS（英国国民卫生服务）本质上并非完全免费，国民享受的免费医疗其实是由自己或其他公民缴纳的税款所支付的。近年来，英国用于卫生医疗服务的开支日益增多，加之人口老龄化日益严重，依靠高税收运行的医疗体系成为沉重负担。

另据经合组织预测，到2011年底，英国净公共债务占GDP的比例将上升到70%，低于希腊的101%，但与葡萄牙的69%相近，远高于西班牙的49%。巨额赤字和公共债务将使英国新政府不得不实施跨越多年的经济再平衡的艰难抉择。同时，政府政策还必须为实现经济增长提供强有力的支持，否则英国将陷入要么允许通胀上升，要么重新陷入衰退的两难境地，还有可能出现通胀和衰退并存的局面。对于英国新政府来说，既要削减公共支出，又要确保经济复苏，这是一项非常艰巨的任务，但又是一项英国政府不得不接受的严峻挑战。首先，据英国国家统计局统计，2015年2月份失业率仍维持在8%的高位，失业总人口达250万人，大量削减公共开支意味着失业率将继续攀升，而且还可能导致教育等公共服务部门的强烈反弹，引发社会的局部动荡，使刚恢复增长的英国经济再次受挫。其次，要在削减开支的情况下保持经济增长，大力吸引投资和促进出口至关重要。在美欧等市场需求疲弱的情况下，英国将不得不把眼光更多地转向新兴市场。欧盟最近公布的统计数据显示，2014年欧盟无一成员国实现财政盈余，作为英国最大贸易伙伴的欧元区国家财政赤字平均为GDP的6.3%，远高于欧盟规定的3%的上限。欧元区公共债务平均达到GDP的78.7%，远超出欧盟规定的公共债务率最高达GDP60%的限额。国家财政负担日趋沉重。用于医疗的支出日益增加，政府面临的压力十分巨大。一方面无法放弃医疗支出，另一方面又有来自民众的医疗压力。英国的政府就像一位步履蹒跚的老者在走着崎岖的道路，无法轻松应对。

四、对中国的启示

政府应加强医疗保障领域再分配的力度，切实承担起初级卫生保健及对贫困人口的医疗救济职能。尤其值得一提的是，医疗服务领域的国家干预。中国传统的政府提供医疗服务的方式较好地保证了人民的医疗服务需求，英国目前的国民卫生服务制度也同样以较低的成本达到了较好的保障效果。因而，应当继续保证国家对医疗服务供给的主体地位，这恐怕比其他任何控制供方道德风险的方法都更有效。

制定必要的医疗保障法规。从包括英国在内的国外发达国家医疗保障制度改革实践来看，制定了包括医疗保障在内的社会保障法律、法规以及实施细则，做到依法办事。不断完善医疗保障制度，努力保证医疗保障制度的科学性、客观性以及公平性。中国实现社保一卡通的时代需要尽快来临。

就当前中国式的医疗保健模式，在上世纪70年代，人人享有保健医疗的“中国模式”世界知名，这个模式在农村就体现为合作医疗，小病不出村，大病进医院。在今天的农村恢复和改善这种制度极为重要，基本思路就是“三结合”的方针，政府、公众、集体各负担一部分，而政府应当适当多投入，减少农民看病的负担。然而，要让中国的城市和农村公民真正享有健康权，并非仅仅是医疗经费的投入加大，而是要切实落实农村合作医疗和城市社区卫生服务，实现医疗保障制度的可持续发展，是一道世界性难题。

【参考文献】

[1]王保真.医疗保障[M].北京：人民卫生出版社，2010：52.