儿茶酚胺敏感性室速致呼吸心跳骤停1例

冯延静，王 磊，刘惠亮*

（1．武警总医院心内科，北京 100039；2．京煤集团总医院心内科，北京 100039）

・病例分析・

儿茶酚胺敏感性室速致呼吸心跳骤停1例

冯延静1，王 磊2，刘惠亮1*

（1．武警总医院心内科，北京 100039；2．京煤集团总医院心内科，北京 100039）

儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）是一类由编码钙离子通道的基因突变引起的原发性心电疾病。本文报道了1例因运动时突发呼吸心跳骤停的儿童，经及时抢救挽回生命，结合发病症状和发病心电图，明确CPVT诊断，接受β受体阻滞剂治疗，现病情控制良好。

儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速；原发性心电疾病；呼吸心跳骤停；运动负荷试验；β受体阻滞剂

儿茶酚胺敏感性室速又称儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia，CPVT）是一类罕见但致死率极高的遗传性心律失常，指无任何心脏结构及心电图异常的个体，以情绪激动或运动为诱因，发生双向性或多形性室性心动过速（室速），导致发作性晕厥或心脏性猝死。CPVT在人群中的发病率尚不明确，目前尚无系统的人群调查，国外文献报道约为1:10000[1]。CPVT患者中有家族史的30%，即大概30%的患者家族中一个或多个家庭成员有早期猝死病史，且猝死多发于儿童期，但也可见于20岁以后。由于本病临床症状与癫痫类似，同时运动、情绪激动诱发室速的疾病也可见于长QT间期综合征、致心律失常性右室心肌病（ARVC）、Brugada综合征等，故易误诊。现介绍近年来我们遇到的CPVT患儿1例。

1 一般资料

患儿，女，13岁，因活动时突发意识丧失5 h入院。既往患儿自8岁起间断于活动时发作一过性黑曚伴大汗3次，均可迅速自行缓解，发作后无任何不适。患儿平素身体健康，无家族性遗传病史。本次发病时间为当日09:30左右，患儿在体育课活动中突然意识丧失、呼之不应、呼吸心跳骤停，伴尿便失禁，老师立即给予胸外按压，10:10左右由120急送至当地医院，经抢救患儿自主心率恢复，但意识及自主呼吸未恢复，为进一步诊治，当日15:00左右转诊于我院。当时患儿呈昏迷状态，呼吸机辅助呼吸，心率130次/min，血压96/68mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5 mm，对光反射灵敏。心电图示：窦速，窦不齐。

住院后完善X线、腹部超声、头颅CT、脑电图、超声心动图检查均未见异常，心肌酶谱、电解质组、血、尿、便常规均未见异常，心电图无长、短QT表现，完善常规心电图胸导上移2肋及家属心电图检查亦无异常。入院后给予呼吸机辅助呼吸，控制心室率、营养心肌细胞，抗感染，降低颅内压，清除自由基保护脑细胞，营养神经等治疗后患儿病情趋于平稳并有所好转。入院第14天时，患儿神志清楚，恢复自主言语，可主动进食，肢体活动有力，查体未见阳性体征，可配合行运动负荷试验，试验结果示：随着运动量增加窦性心率逐渐增快，运动至心率150次/min左右时出现频发单形性室早，随即出现多形性室速（如图1）。

图1 患儿运动平板试验心电图节选

此时心率210次/min，患儿出现无力、一过性黑曚不适，立即停止运动负荷试验原地休息，室性心动过速随即消失，恢复窦性心律，患儿症状逐渐缓解。外院的基因检测结果：RyR2基因Intron8、Intron43发现基因多态性改变；RyR2基因其余部分未发现改变，结论：RyR2基因检测部分未发现存在编码氨基酸的序列突变。此例CPVT患儿首发症状是呼吸心跳骤停，既往无器质性心脏病病史，住院期间多次心电图检查无长、短QT间期及Brugada综合征图形表现，心脏超声正常，遂可排除致心律失常性右室心肌病，住院期间行运动负荷试验可证实：随着运动量的增加及窦性心率的增快可诱发频发性室早、多形性室速等恶性心律失常，停止运动后心电图趋于正常，β阻滞剂治疗有效，可基本明确儿茶酚胺敏感性室速诊断。出院后患儿长期服用β受体阻滞剂——普萘洛尔10 mg.bid，至今仍对患儿定期随访，未再发作，预后良好。

2 讨 论

中国心血管病专家在2015年参照国际该领域的指导性文献及共识，并结合我国的实际情况，撰写了《遗传性原发性心律失常综合征诊断与治疗中国专家共识》，对CPVT的诊断标准建议为：1、符合以下任意一条标准，可确诊（1）对于年龄＜40岁，无心脏结构及静息心电图的异常，发生了不能用其他原因解释的由运动或儿茶酚胺诱发的bVT或多形性室早或多形性室速（pVT）。（2）携带致病性基因突变的患者（先证者或家庭成员）。（3）先证者家族成员，无器质性心脏疾病，表现为运动诱发的室性早搏或bVT或pVT。2、符合以下标准可诊断：年龄＞40岁，心脏结构和冠状动脉无异常，静息心电图正常，不能用其他原因解释的由运动或儿茶酚胺诱发的bVT或多形性室性早搏或pVT[2]。

CPVT是一种由染色体异常引起的心肌细胞电生理异常，发病机制与细胞内钙处理蛋白——2型兰尼碱受体（RyR2）或储钙蛋白（CASQ2）基因突变导致Ca2+从肌浆网异常释放有关[3]。CPVT可分为两型，I型：因RyR2基因发生突变所致CPVT并能解释50%以上的CPVT病因；2型：因CASQ2基因发生突变所致CPVT并能够解释一些临床罕见的常染色体隐性CPVT病因[4,5]，因此可通过对RyR2、CASQ2基因编码区全部外显子的检测为CPVT的诊断提供依据。

CPVT的首选治疗是选择无内在拟交感活性的β受体阻滞剂，同时限制运动。长效β受体阻滞剂纳多洛尔被证实对CPVT的预防和治疗有效，但国内缺乏此类药物，通常用普萘洛尔或美托洛尔的缓释制剂替代。选择此类药物时应注意，非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔）有时可诱发或加重哮喘急性发作，甚至危及生命，而选择性β1受体阻断剂（美托洛尔）此作用较弱，因此有哮喘病史或家族史的患者禁用普萘洛尔，选用心肌特异性β1受体阻断剂如美托洛尔。除此之外要求患者依从性好，按时、按量服药，需在服药期间应定期复查24小时动态心电图以及运动负荷试验，一方面监测服药期间基础心率情况利于药物调整，另一方面明确诱发频发室早、室速前窦性心率的阈值，避免在以后的日常活动中使心率增快至此阈值，降低恶性心律失常发生率。而对于β受体阻滞剂疗效差，反复发生晕厥或多形性室速的此类CPVT患者，可联合服用氟卡尼，氟卡尼可有效减少运动诱发的室性心律失常，并已被国际专家共识作为Ⅱa级推荐为CPVT治疗的措施之一[6]。对于在医生指导下正在接受最优药物治疗和（或）已行左心交感神经切除术（LCSD），仍有反复晕厥、心脏骤停或bVT/pVT发作的患者，应植入ICD，但最新文献指出CPVT患者中，ICD恰当电击只有32%能够终止室性心律失常，且ICD治疗仅对VF有效，对bVT/pVT几乎无效[7]。

虽然遗传性原发性心律失常是心血管领域的罕见病，但是中国人口基数大，患者人数仍是一个比较大的群体。近来，先进的基因诊断、分子遗传学技术与心脏病学相结合，CPVT的发病机制越来越多的被学者发现与证实，丰富并优化了治疗手段，但不可置否，CPVT依然是具有高致死率的心律失常。如何快速且准确地诊断患者、筛选患病家属，如何通过药物及其他手段延长患者生命、提高生活质量，仍值得我们继续探索。

[1]王福军,罗亚雄.遗传性心律失常的用药策略[J].江苏实用心电学杂志,2012,21(4):259-273.

[2]中华心血管病杂志编辑委员会心律失常循证工作组.遗传性原发性心律失常综合征诊断与治疗中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2015,43(1):5-21.

[3]杨 靖,张 萍,吴寸草,等.儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速患者的平板运动试验特点分析[J].中国心血管杂志,2014,19(5):345-349.

[4]Priori S G,Napolitano C,Memmi M,et al.Clinical and molecular characterization of patients with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia.[J].Circulation,2002,106(1):69-74.

[5]Postma A V,Denjoy I,Hoorntje T M,et al.Absence of calsequestrin 2 causes severe forms of catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia[J].Circulation Research,2002,91(8):21-6.

[6]胡大一.抗心律失常的孤儿药物[J].临床心电学杂志,2014,23(5): 379-380.

[7]Roses-Noguer F,Jarman J W,Clague J R,et al.Outcomes of defibrillator therapy in catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia.[J].Heart Rhythm the Official Journal of the Heart Rhythm Society,2014,11(1):58-66.

本文编辑：赵小龙

One case with cardiopulmonary arrest caused by catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia

FENG Yan-jing1,WANG Lei2,LIU Hui-liang1＊
(1.Department of Cardiology,General Hospital of Chinese people s armed police forces,Beijing 100039,China;2.Department of Cardiology,General Hospital of Beijing coal group, Beijing,China,100039,China)

Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia (CPVT) is an inherited arrhythmia syndrome and it is a kind of channelopathy as well，which caused by mutations in genes coding for sarcoplasmic calcium channel.Here we report a child with cardiopulmonary arrest when exercise，prompt rescue effort by doctors save her life.CPVT was finally diagnosed after careful history-taking and positive exercise-stress test.The patient received oral β-blockers and her symptoms are well controlled.

Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia;Primary cardiac disease;Respiratory and cardiac arrest;Exercise test;Beta blocker

R541.7+1

A

ISSN.2095-6681.2016.29.174.02

刘惠亮