我们到底用了多少抗生素？

韩璐

“高医生，阿奇霉素到底能用吗？我去看门诊，给配的这个药？”

“医生，我家孩子感冒了，喉咙发炎，家里的头孢可以用吗？”

这是儿科主治医师高宁每天被咨询得最多的问题，她曾任职于同济大学附属上海市东方医院，拥有16年儿保科工作经验，现在是在线健康咨询及健康管理App“平安好医生”的全职专家。在线上咨询平台工作的一年时间里，高宁每天接受数百人次的咨询，以一个第三方评估专家的身份，开始对患者或患者家属面对抗生素的态度与认知有了更真切的感受，“很容易会发现，有一部分人对抗生素认知不足，误把抗生素作为消炎药，自行服用。但另一方面，又有很多人抵触、害怕抗生素，有时候甚至拒绝遵医嘱。”

在接受《二十一世纪商业评论》（下称《21CBR》）记者采访时，高宁对于这样的状况表示了些许无奈，“很多孩子的家长会到处打听，想尽一切办法，找渠道向医生咨询：抗生素副作用到底大不大？医院主治医生开具的处方合理吗，你再帮我核实下？要是症状减轻了，可以停掉吗？”

显然，从一个医务工作者角度看来，这并不是个理想状态。事实上，高宁和所有医生一样，清楚了解并认可抗生素的价值及其对生物史乃至人类历史的意义。

1928年，英国细菌学家亚历山大.弗莱明发现了世界上第一种抗生素——盘尼西林（青霉素），1943年大规模商业化后治愈了大量感染，尤其在二次世界大战中功不可没。1945年，弗莱明因为发现盘尼西林而被授予诺贝尔奖。不过，在那次颁奖典礼上弗莱明就警告了全世界，不谨慎使用盘尼西林，最终会导致青霉素抗性菌的出现，而滥用者将负有全部道德责任，他希望人类可以避免这样的不幸。

在80多年后的今天，包括盘尼西林在内的抗生素就像魔鬼，让人们恐惧、担忧，下一个80年，我们将何去何从？

耐药危机

弗莱明的预言，在两年后就被证实了。1943年青霉素才开始大规模应用于临床，不久就出现了耐青霉素的金葡菌。到了1960年，80%以上的金葡菌对青霉素耐药。

高宁向记者解释，抗生素可怕的就是产生这样的耐药性。“抗生素起作用的机理，有的是通过抑制微生物的反噬，有的则是直接杀死微生物，使其蛋白质变性。少量、过量或者滥用，使得微生物发生蛋白质或者氨基酸变异，产生全新的微生物品种，抗生素就可能失效。”

细菌、微生物与抗生素的对垒就像游戏中的打怪、练级。细菌会根据不同抗生素的起效原理，升级自己的“技能”。有些细菌新“安装”了外排泵，药物进入后，迅速实施外排机制，使得抗生素药效无从发挥。比如青霉素这样的抗生素，通过击穿细胞的细胞壁进行细菌破坏，有些细菌在繁衍过程中就不断加厚细胞壁，使得自身无懈可击。还有些菌种，生成了钝化酶，激发药物形成其他物质，中和了药效。

很多人会问超级细菌有没有出现，一位临床药师向记者解释，在医院尤其是ICU病房病人的药敏试验中，仅对一种或者两种抗生素，譬如多粘菌素、米诺环素和替加环素过敏的情况并不少见。

人类与细菌之间的战役，是以动辄10年、20年的新药研制周期，来对抗平均每20分钟就能繁衍一代的细菌与微生物。类似耐万古霉素肠球菌（VRE）和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等多重耐药和广泛耐药菌株在某些病区内的流行播散，更是为全球抗生素研制带来了紧迫感。但无外乎这样的循环：研发药物—细菌进化出抗性—研制出新药—再进化出抗性。

不可否认，耐药性的产生其实是自然规律，没有必要妖魔化，只是不合理的使用缩短了这个过程。“我们要做的，是避免滥用、没必要用的抗生素，从而减缓耐菌性的产生，延长抗生素的使用时间。”高宁表示。

作为抗生素使用大国，中国任重道远。2015年，由中国科学院广州地球化学研究所应光国课题组发布的一项研究结果中表示，2013年中国抗生素使用量达到一年16.2万吨，约占世界用量的一半，其中52%为兽用，48%为人用，超过5万吨抗生素被排放进入水土环境中。

2004年，中国卫生部出台了《抗菌药物临床应用指导原则》，要求各医疗机构根据抗菌药物特点，临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。医生的等级和开药权限将一一对应，并规定特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

“每一种药物在上市前都会做群体性实验，像青霉素使用时间很久，我们知道它的特性，可以避免一些速发性反应，就会将这些副作用少、过敏反应明确的常用抗生素的处方权交给年轻医生。而随着医生等级的上升，可以控制大部分病症并做出正确判断的时候，就有了限制使用级抗生素的处方权。”高宁告诉记者。

一系列的整治督导后，检测结果显示，中国医院门诊患者的抗菌药物处方率从2006年的27.8%下降至2011年的15%，住院患者抗菌药物使用率从80.5%下降至58%。

不过，让高宁更担心的，是来自食物链的威胁，“在治疗上，大部分机构在遵守这些约束原则，但在畜牧、水产养殖过程中，滥用抗生素的情况更猖獗。”而那些通过排泄物或者养殖过程进入环境中的抗生素，再次通过食物链进入人体并积聚，兽用抗生素对于细菌耐药性的产生机理，与药用抗生素是完全相同的。

“分开养殖的鸡”

张莹的老家在湖南，每年都会和丈夫一同回去探亲。在离开家返回上海的前一天晚上，她的父亲会连夜将家里养殖的10只鸡宰杀，清洗，包裹好，让张莹带给上海的亲戚朋友。

“这个鸡种和你们的肉鸡不一样，我们散养的，自己吃的也不喂药，比较健康营养。”张莹的父亲告诉记者，每年都会估算好女儿女婿回来的时间，然后养十来只鸡，自己家的苞米是它们的食物，饲料并不常用。

张莹父亲提到不喂的“药”，就包括了养殖业最常见的添加剂——兽用抗生素。

有数据表明，90%的抗生素被作为饲料添加剂食用，这个也是国际上较为普遍的做法，尤其是四环素类、土霉素、青霉素用量较多。

今年初，复旦大学公共卫生学院青年研究人员王和兴课题组在国际权威学术杂志发表的一项研究成果引起轩然大波。该课题组在2013年上海586名儿童的尿液中检测出了21种抗生素。

该研究指出，受试儿童体内的兽用抗生素可能来自食品或环境，呈现出长期低剂量的暴露特点，儿童肥胖也可能与兽用抗生素有关。

这一结论虽有待进一步证实，但也在一定程度上反映出目前的养殖乱象。

“我们行业有一个恶习，就是宣传所谓的‘药物保健，比如，猪到了某一个阶段，就得投喂什么药物，其实这都是扯淡。”一位多年从事饲料添加剂业务的人士向记者感叹，这个领域的经济利益，让不少人走偏了方向。

所谓“药物保健”，通常是这样操作的：养殖母猪怀孕30天需投药一次，70天投药一次，分娩前后再投药一次。育肥猪，断奶前后投药，50天左右投药，100天左右再投药。50天的小猪容易得呼吸道疾病，药商就会让养殖户提前投药预防。

“中国目前的养殖群体，往往还是文化水平较低、年龄较长的人群，倾向于选择一些所谓的‘绝招、‘特效药。”上述人士表示，对于养殖户来说应该做好环境管理，提高检测，按规定做好疫苗接种工作。

只是，“正道”与“邪门”相比，太不划算了。

药物最大的特点就是控制类似于发烧、咳嗽、皮肤发红等表现出来的症状，但疫苗是为了预防，一般没有治疗效果。他打了个比方：“我们小时候也会接种很多疫苗，需要花费各种成本。给猪接种疫苗也是一笔不小的开支，就像乙肝疫苗，不接种不一定得病，但是接种就要花钱。”对于计较眼前利益的养殖户来说，用抗生素显然更直截了当，也节约成本。

至于养殖户所用兽药的来源，上述人士透露，很多养殖场用的是一些业务员送的药或者自己找公司采购，有的去镇上的店里买。全国几千家兽药企业难以监管，更别说使用的抗生素种类了。“其实兽药厂研制、生产的只是一部分，大量小型化工厂就可以合成抗生素，市面上那么多的禁用抗生素根本不是正规厂家生产的，监管查处难度相当大。”

可是，养殖户也是一肚子苦水。“等到生病再施药，早就来不及了，提前预防才能卖得出去。”张莹的父母在老家经营了一个600头规模的养猪场，对于养殖过程中投药与否的问题，毫不避讳，因为“大家都这么做”。

张莹的父亲在接受记者采访时提到：“抗生素也是要成本的，但生猪本身养殖周期就很长，大概4-5个月，要是赶上猪肉价格低迷，每头生猪出栏平均都要亏200元。如果再感染细菌，死几批生猪，只有喝西北风了。肉鸡42天就可以出栏，养殖时间短。我们就想快点周转，养殖过程中不要有纰漏，自然要提前预防。”至于要用什么药，“总归听别人推荐效果好的，要不就去兽医那里买就可以了。”

相比散户，规模化养殖场的管理就有序得多。以目前国内最大的养殖企业温氏集团为例，采用“公司+农户”的封闭式养殖管理模式，养殖户只需要自己投资建起养殖场，从品种繁育、饲料生产、疫病防治、兽药生产、技术服务都由公司统一提供并监管。在最后销售时，温氏集团与农户以内部价格结算，确保养殖户不受市场风险与利益诱惑的影响。在2013年受到禽流感影响时，温氏集团的商品肉鸡销售毛利率出现负值，但是支付给合作农户（或家庭农场）的每只商品肉鸡委托养殖费用仍保持相对稳定状态，每只2.49元，与2012年的每只2.58元相比，基本保持不变。

温氏集团副总裁黄松德告诉《21CBR》记者：“大部分使用的药物，都是自己公司研制生产的，剩余需要采购的部分也是确定药厂和供应商，统一集中采购。”

针对国内养殖业普遍存在的抗生素滥用情况，黄松德强调，源头在于选种，“我们挑选的是抗病能力强的种苗，很多品种都有自己的知识产权，我们是以防疫为主。”以肉鸡饲养为例，通常每只肉鸡用药成本为1元，而温氏仅需要四分之一或者三分之一的用药量。

被放大的危机

同所有食品添加剂所引发的安全问题一样，抗生素在养殖业的使用，强调的也是合理合规。

复旦课题组的负责人不愿多提此次研究，也不希望引起无谓的社会恐慌，“科研上的‘有相关性并不代表‘因果关系。”实验室相关人士向记者强调。

施祖灏是国家轻工业食品质量监督检测站南京站的技术负责人，多年从事动物源性食品安全检测，对于复旦课题组的检测结果表示十分吃惊，“一般在畜禽养殖过程中，抗生素的使用是必不可少的，但使用过药物不代表畜禽体内一定存在残留或者被检测出。药物的体内代谢和残留消除是一个复杂的过程，很多药物会被很快代谢，代谢之后还能被检出的可能性很低。实际工作中，采用最灵敏的高效液相色谱串联质谱仪进行检测分析，检出率通常也只是个位数。至于儿童通过肉类食物摄入兽药残留，然后还能从尿液中被检测出来，而且接近于60%的检出率，我觉得基本不可能。”他猜测，“可能是受试儿童生病服用了抗生素药物。”

施祖灏坦言，中国的食品安全与公众感受还是有一些差别的，以激素鸡为例，“其实根本就是误解，肉鸡本身生长速度就很快，加激素反而会引起大量死亡或发病。媒体当时所指的激素，是指抗炎作用的地塞米松，而不是催熟激素，而那些用于植物的生长调节剂和动物生长激素根本是两回事。”

值得庆幸的是，近几年国家食品抽检的批次在提高，不合格率在下降。“政府目前的抽检比例其实很高，个别省份的抽检率已经做到了每千人四批次，也就是说，如果一个省有2000万人的话，一年就有8万批次的食品安全抽检。如此高的抽检频率下，不合格率大致在3.7%左右，总体达到了安全指标。而且大部分是菌落总数、大肠菌群等微生物超标，真正涉及抗生素超标这样的食品安全级别的情况并不多。”施祖灏说。

尽管情况有所改善，施祖灏依旧强调：“抗生素残留与激素、瘦肉精等禁用药物残留不一样，其对人最主要的危害还是体现在诱导细菌产生的耐药性上。这种耐药性不是人或者畜个体对药物的耐药，而是细菌针对药物的敏感性降低。或许你从来没有感染过，但却发现已经对抗生素无效了，若是人畜共用抗生素还会加快耐药性的产生。”

事实上，从国家层面制定的标准和规范来看，中国基本与欧美国家的标准相同，甚至更严格，比如在美国允许使用的莱克多巴胺（瘦肉精中的一种）在中国就是被禁用的。

这样的差别背后，是养殖产业结构之间的不同。美国的整体养殖业态是规模化的大型养殖厂、农场，可以集中控制药物的使用量。但中国目前存在大量散养户和中小型养殖企业，控制起来很难。若想改变现状，就要不断提高中国规模化饲养水平，减少散养。在养殖业，牲畜出栏前，通常会有5-7天不等的停药期，就是让其体内的药物残留代谢完全，但停药期能否被执行很大程度上取决于养殖户或企业的饲养管理水平。

温氏集团副总畜牧师谭会泽博士介绍，集团所选用的抗生素严格按照国家的公示清单，同时也会跟合作养户反复强调，出栏前要使用空白料7-10天。针对养殖过程有无使用违禁药物、鸡肉有无药物残留等问题，温氏集团有一套完善的监管方法，技术中心的每位技术人员管理30位农户。从去年开始，每个合作养户的每批肉鸡上市前，都必须抽查2-3只鸡，检测其肝脏和肌肉里的药物残留量，而这项检测费用每年要花4000多万元。

至于抗生素生产、养殖过程中残留或者排泄的抗生素治理，则是另一个严肃又复杂的话题。“分解或者中和环境中抗生素的方法本身是否有效、环保、经济，付出的代价是否值得，还有很多需要商榷的地方。”一位从事抗生素水解酶销售的环境人员表示，“不要想着污染后来解决，成本太过昂贵。”