总额预付制实施的影响分析

杨萌萌

摘要：总额预付制作为有效控制医保费用支出的付费方式，在我国已经实施了三年多的时间。本文通过国内外总额预付制实施的情况出发，从其对医疗费用、医疗机构及医护人员行为的影响三个方面分析总额预付制实施对我国医疗体制的影响。

关键词：总额预付制；影响分析

中图分类号：F230 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）009-000-02

一、国外总额预付制研究概况

总额预付制是保险机构与医院协商提前确定好年度预算总额，继而根据这种额度进行支付的支付方式。这种支付方式有很多优点，比如：医院既提供医疗服务又必须控制医疗费用，因此会努力在总额预算内利用最低成本提供相应的医疗服务，以实现一定的利润，结算简单导致监管简单，有利于保险机构降低管理成本，从而减少费用风险。缺点方面是最重要的是很难准确制定预算标准，预算过高和过低都会导致医疗服务提供者或被保险人的经济利益受损。

在国际范围内，很多国家的医疗保险支付方式都经历了从后付制向预付制的发展的阶段[1]。我国人力资源和社会保障部医疗保险司司长姚宏曾指出，在我国总额预算管理的强化发展是将来医保付费方式的大势所趋，住院上向按病种分组（DRGs）付费发展，门诊上向按人头付费发展[2]。DRGs 在德国实行了很多年，但未能达到 100%的覆盖，因为DRGs 对管理体系和管理基础的要求高，需要较高的管理成本[3]，建立完善的临床诊疗标准和规范难度大，按照目前我国现状来说，恐怕无法取得较好的于控费效果。但总额预付制则相对而言在管理上具有效率高、成本低和效果好的优点，符合我国医保支付方式发展的大趋势。

国际上，法国通过“总量控制，层层承包”的总额预付制方式对其医疗费用进行控制[4]。作为另一个实行总额预付制的典型国家，德国也将总额预付制作为主要控制医疗费用的方式。德国将门急诊与住院医疗服务相互独立进行支付，在医疗保险基金的管理方面采用现收现付方式，进行总额预付制支付方式。1993年的德国通过了其“卫生保健法案”，规定门诊服务需要实行总额预付制下的按项目付费，医疗保险基金不负责总额预算以外的部分；住院服务部分进行总额预付制下的按平均床日付费，一旦超过预算，超支部分由医疗保险基金负担 75%，其余部分由医院负担，这项法案的实施从总体上控制了补偿费用，不但加强了医生之间的竞争，而且费用控制取得了明显成效，却在一定程度上降低了服务质量[5]。

二、国内总额预付制实施的影响分析

（一）对医疗费用的影响

在田婧对旬邑县新型农村合作医疗住院费用总额预付制实施效果的研究中，旬邑县统计的次均费用和住院费用等指标略有上升，但均在新农合基金安全使用范围内，并且总额预付后县、乡两级定点医疗机构住院总费用的增长率控制在稳定水平，其中2010年县级定点医疗机构住院总费用的增长率下降了近10个百分点；在不同级别医疗机构中，已经进行了总额预付制改革的县、乡两级医疗机构在次均费用的涨幅上明显低于尚未实施总额预付制改革的省、市级定点医疗机构[6]。在杨玉婷对医保总额预付制对医院费用的影响研究中，总额预付制实施以前，各类三级医院住院医疗费用增幅均在 20%以上，从2010年到2012 年，总额预付制试点实施后，综合性医院、中医类医院以及专科类医院的住院医疗费用同比增幅出现了明显下降[7]。冯蕾和张文燕研究发现，在台湾实施总额预付制后，台湾医疗费用增长率被控制在了5% [8]。在刘忆对北京实施医保总额预付制对三级医院的影像研究中，在对4家医院总额预付实施前后对照情况来看，在总额预付之后住院次均费用都有所下降，表明总额预付确实发挥出了较好的控费作用[9]。在赵红等对医保患者住院费用实行总额预付制前后相关指标的比较研究中，实行总额预付制后的次均住院费用、平均住院日药占比和自费比均比之前有所下降[10]。在陆兴华对新农合医疗住院费用补助实施总额预付的成效研究中，自从实施新农合参合患者住院费用补助总额预付以来，一年中住院人次增幅由前两年的28%降为13%，参合患者住院总费用增幅也由前两年的26%降为22%，基本实现的政策预期效果。上述事实均证明了在总额预付制下，医疗机构提高了对本单位费用总额的自控水平，医疗费用控制效果显著[11]。

（二）对医疗机构的影响

1.医疗机构自身发展的变化

实施总额预付制在控制医疗费用方面出现了明显的成效，医疗机构增强了主动控费和合理控费的意识，在减轻参保人经济负担方面起到较好效果，同时促进了医保基金的合理使用，确实能够起到很好的控制医保支出费用过快上涨的作用[12]。

作为医疗机构，总额预付制付费方式对其服务量具有很高的控制权，实施了总额预付制付费方式后，医院如何解决在固定费用的前提下保证医疗质量，确定诊疗标注就成为医院需要解决的重要问题。也就是说，当出现亏损时，医院如何通过自身的力量而不是通过医保基金部门去弥补收支亏损是医院应该考虑的重要问题，医院需要根据实际情况制定合理的调整方案和措施，否则其经济情况肯定会每况愈下，同样，对于医保基金部门也有了更高的要求，医保部门同时要兼顾控制医疗费用增长以及保证医院的正常发展的双重任务[13]。

2.医疗机构自我约束机制的建立

在进行了总额预付制改革后，鉴于资金总额的预定性，医院为了控制成本，会尽可能的减少各种不规范行为，比如很多县乡镇卫生院也随之改变了自身对医生的内部分配规则。

尚娥等人认为，总额预付制可以更大程度的促使医院去降低服务成本，进而促进卫生资源的合理配置，如减少过度的及无效的检查，减少高价和不必要的药物等成本消耗[14]。张笑天等认为总额预付制会使得以往成本过高、效益较低的粗放经营方式向追求效益、提高质量、控制成本的精细化管理方式转变，以往无序的过度服务、高价多收等医疗行为将进一步受到监管[15]”。邱晓禹认为自从天津市总额预付制改革实施后，医院的自律性有了很大提高，为了在总额预算范围内收益最大化，医院开始主动进行控制管理，通过采用定期召开医保专题例会、进行医护人员的医保政策培训以及加强政策学习等方式进行费用控制 [16]。同时，有些医院通过成立药事管理委员会，建立抗生素审批使用机制，定期公布药品使用情况，严格限制违规药品使用等去进行费用控制，同时还提高了资金周转率[17]。

（三）对医护人员行为的影响

1.医务人员工作积极性的变化

在总额预付制下，超过预算费用后收治病人产生的医疗费用将全部或大部分由医院承担，因此出现收治医保病人越多亏损增多的现象，严重挫伤了医院和医务人员的工作积极性，如果医院拒收医保病人，将更加激化目前的医患矛盾[18]。

2.医生处方行为变化

在实施总额预付制之前，药品收入势医疗机构的主要利润来源，鉴于此，为了提高收入水平，药品收入便在各县、乡镇卫生院计入了科室分配范围。这样，一些医生在利润的驱使下，利用医疗市场中的信息不对称，运用其绝对优势，最大限度的多开药、开贵药。在姬小荣等对云南省禄丰县新农合医疗门诊总额预付制制度研究中，此地于2006年在专家的指导下进行了门诊总额预付制度的探索，通过抽查2005-2009年共8683张处方分析乡村两级医生处方行为的变化，结果表明平均处方用药及用药种类均出现了下降，并且激素滥用的现象得到了明显遏制[19]。另外一些研究结果显示，在医疗服务行业中，医患双方存在信息不对称，医院为了控制医保门诊均次费用，易导致医生利用职业优势分解门诊处方，增加医保患者的门诊就诊次数，造成医保门诊复诊率高，势必会增加医保患者负担，不利于医疗服务质量的提高[20]。

目前，政府在制定预算总额时，主要是按照历史情况并给予定加成来计算的，没有充分考虑每家医院的实际贡献。正是由于医院的预算额度确定后，医院收入状况就没办法随着医疗服务量的增加而增加，使得预算总额与实际需要之间生了很大的背离。如果医疗机构年度费用小于预算总额，医保经办机会按实拨付，但如果医疗机构年度费用总额超出了预算总额，鉴于超支费用必须由医疗机构进行消化，而医疗机构为了规避利益受到损害，往往会为了压缩预算开支，在预算总额内精打细算，从而控制过度的医疗服务[21]。曾耀莹（2013）指出：总额预付制控费在管理上简单易行，但由于医疗机构无法预测患者数量，这种支付方式无形中给医疗机构造成了自身预算压力，因此，为完善这种支付方式，还需进一步进行相关顶层设计[22]。

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