论电子病历的证据效力

夏海玲

摘 要：作为民事诉讼证据，需要符合一般民事诉讼证据构成要件。电子病历是传统病历的替代形式，是证据中的电子数据证据，同样需要符合民事诉讼证据构成要件。但在司法实践中，电子病历作为证据还存在诸多的现实困难，本文拟从电子病历的基本概念、在民事诉讼中的作用、证据运用的法律依据、运用困境等几个方面进行探讨，以期促进电子病历的完善。

关键词：电子病历；电子数据

一、电子病历的基本概念

多年以来，医疗机构都是手写病历，随着社会进步，传统病历的弊端越来越明显，首先，传统病历浪费了医务人员大量的时间，医务人员每天要检查病人、与病人沟通、手术，还有科研教学等活动，没有更多的时间手写书写病历。为节省时间，手写病历书写潦草。也有些是个人书写习惯，导致医生手写病历成了天书，没法辨认。而且，传统病历一般均是保存在某家医院或是由病人自己保存，这样给会诊造成了麻烦，碰到疑难病历需要其他医院或是外地医生会诊时，由于病历传送不方便，往往给会诊造成困难。另外，在发生医疗纠纷时，经常会因为病历是否在规定时间内书写，是否存在伪造、篡改等发生争议。近年来人民对于医疗服务要求越来越高，随着信息技术飞速发展，传统病历传输慢、保存不方便等等已经不能满足现代社会发展的需要。各国对电子病历进行了不同程度的应用，我国也正逐步推广电子病历。

所谓电子病历，是指用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历的所有信息。《电子病历基本规范》第三条规定“电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。”可见，并不是电脑打印的病历就能够成为电子病历，而是要能实现存储、管理、传输和重现等功能，这样无论是对医疗机构还是病患都提出了一定的要求。该电子病历不仅是患者就诊、转院、会诊等医疗活动的依据，在发生纠纷后，电子病历也将作为法院认定事实的依据。

二、电子病历应用现状

（一）国外应用现状

随着电子病历的出现与发展，近20年来，欧美洲等发达国家的高水平医院在其内部建立以来信息系统，英美荷日等经济水平较为发达的国家都在大力开发电子病历并取得了一定的成果。在美国买电子病历系统被大力推广，在实际应用中已具有很高的普及率。同时，电子病历系统还被应用于急救病人电子病历系统的网络传输、用于孕妇的相关信息，如孕期提示、产程信息等。目前电子病历系统在很多国家和地区已经成为了相关研究部门的重点研究对象，为医疗提供了极大的便利。

（二）国内电子病历的应用

2010年4月1日《电子病历基本规范（试行）》开始实施，部分医院开始逐步使用电子病历，但是应用并不广泛，也不全面，仅有北上广等少数三甲医院在使用。近一两年来，更多的医院认识到电子病历的好处，开始更多的使用电子病历或者是不太完善的电子病历。前面讲到，电子病历是用数字化信息记录的医疗信息，但在目前的实践中，很多医院是部分的使用数字化信息，比如病程记录、护理记录等单纯由医护人员书写的病历资料，其他需要患者签名的资料，比如知情同意书等，仍然需要打印出来再由患者签名，患者签名尚没有实现电子化处理。即使由医护人员书写的病历资料，医护人员的签名是否符合《电子签名法》的规定尚有待商祺，因为这个签名由第三方认证的极少，大部分是手写签名后再拷贝到电脑。这个拷贝的签名是否完全由签名人本人控制？且签名的时间如何认定？这些都是实际中存在的问题。

三、相关法律法规对于电子病历作为证据的规定

《民事诉讼法》2012年修订版将“电子数据”列为证据的一种，第六十三条第一款规定“证据包括：1、当事人的陈述；2、书证；3、物证；4，、视听资料；5、电子数据；6、证人证言；7、鉴定意见；8、勘验笔录。”首次以法律的形式将电子数据明确的规定在证据之内。但是，并不是只要是电子数据拿来就能成为证据作为认定案件事实的依据，该第六十三条第二款规定“证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据。”实践中，电子病历作为电子数据的一种在民事诉讼中是否能够作为有效证据，成为认定案件事实的依据，往往成为案件争议的焦点。

2010年2月卫生部印发《电子病历基本规范（试行）》规定了电子病历的概念、基本要求、实施电子病历的基本条件、电子病历的管理等，为医疗机构电子病历的管理制定了基本规范，从而更好的保护医患双方的合法权益。

2010年12月卫生部印发《电子病历系统功能规范（试行）》为更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，明确了医疗机构电子病历系统应当具有的功能，从而促进以电子病历的信息化建设。

2013年11月20日国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局颁布的《医疗机构病历管理规定》第四条规定，按照病历记录形式不同，可区分为纸質病历和电子病历。電子病历与纸质病历具有同等效力。

《电子签名法》第十四条规定，可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力。既然如此，电子病历中医护人员的签名只要符合相应的条件，为可靠的电子签名，就与手写签名具有同等的法律效力。

四、电子数据证据与传统证据的区别

电子数据证据与传统证据有很大不同，因此在司法实践处理时遇到不少障碍和困难：一是电子数据证据的法律定位。2012年之前的《民事诉讼法》中具体列举了七类证据，但没有明确规定电子数据证据，因此，对于电子数据证据的法律定位问题争论激烈，影响力较大的就有视听资料说、书证说、分类划入说、混合证据说和独立证据说等多种观点。司法实践中，特定证据的法律定位决定了其运用规则，对证据的采纳和采信意义重大。立法上的不明确和理论界的争论对电子数据证据的证明价值有较大影响，导致其在司法中的运用受到限制，类似的电子数据证据在不同案件中的证明力存在差异。二是电子数据证据的调查取证。作为现代信息技术的产物，电子数据证据具有明显的特殊性。它通常的形式是存储在各种电子介质上，其本身难以为人们所直接认识，且容易篡改，其调查取证存在困难。比如，如何对计算机现场进行勘查，网络证据如何收集，如何对电子数据进行扣押或者保全，如何对取得的数据进行备份等。电子病历作为电子数据证据的一种同样存在这些问题，而且电子病历均是由医疗机构保管，在发生医疗纠纷时患者往往对电子病历的真实性存在怀疑。三是电子数据证据的质证。在证据提交法庭质证的环节中，要求提交原件、原物是我国民事诉讼法的一项传统规则，判断电子数据证据的原始性质是又一难题。电子签名法仅对于数据电文的原件要求作了规定，还有诸多电子数据证据缺乏关于出示原件、原物的举证规则。比如，是存储在计算机硬盘、光盘中的不可直接阅读的数据信息是原件，还是显示在计算机显示器上、存储在存储介质中的数据信息、或者计算机打印输出是原件；保存在发件人处的电子数据是原件，还是保存在收件人处或者第三人处的电子数据是原件；如何判断电子数据证据在传递、保管的各个环节是否发生过潜在的实质性变化等。电子病历由医疗机构保管显然不可能提交计算机硬盘，只能提供拷贝件，这拷贝件能否算是原件？四是电子数据证据的认证。电子数据证据一般都具有较高的技术含量，在认定其可靠性上存在很大难度，需要综合考虑多种因素。比如，需要判断电子数据证据生成的软件、命令程序、操作系统、网络状况是否稳定可靠，电子数据证据生成时的设备状态、客观环境是否稳定，计算机操作者的操作方法与电子数据证据收集、提取和保存的手段和程序对电子信息可靠性的影响以及被篡改、破坏的可能性等。

五、电子病历在民事诉讼中的证据运用

2012年新修訂的《民事诉讼法》第六十三条明确证据包括八类，首次将电子数据列入其中。据此，电子病历作为电子数据的一种，在民事诉讼活动中理应可以作为证据。同时，该条第二款规定“证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据。”在民事诉讼活动中，电子病历如何查证属实？将会成为案件争议的关键。司法实践中，医疗纠纷诉讼到法院后，经常会有患者对病历的真实性存在质疑，比如病历是当时书写还是事后补写，病历中有伪造、篡改的痕迹，病历中的签名不是当事人亲自签名，这些问题常常直接关系到医疗机构是否存在过错、与患者损害后果之间的关系，甚至如果伪造、篡改的事实存在，或直接以此认定医疗机构应对患者的损害后果承担全部责任。或者，相反，有些病历资料不是在事发当时书写，但患者无法提供有力的证据，无法否定病历资料的真实性，只能哑巴吃黄连，有苦说不出，虽然知道医疗机构有补写病历的嫌疑，但没有证据证实，最终法院也只能依据现有的病历资料来认定事实。

六、电子病历作为证据可能会存在的实际问题以及应对策略

（一）医护人员的签名能否视为可靠的电子签名？《电子签名法》第十三条规定“电子签名同时符合下列条件的，视为可靠的电子签名：1、电子签名制作数据用于电子签名時，属于电子签名人专有；2、签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制；3、签署后对电子签名的任何改动能够被发现；4、签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。”首先，医护人员的签名是否必须经依法设立的电子服务认证机构进行认证还是由手写签名扫描后存入计算机系统就可视为电子签名？这个目前还没有明确的规定，《电子签名法》第十六条规定“电子签名需要第三方认证的，由依法设立的电子认证服务提供者提供认证服务。”并没有规定哪些电子签名需要第三方认证。目前医护人员签名由第三方进行认证的医疗机构极少，绝大多数均是手写签名扫描后录入计算机系统。其次，在医疗机构医护人员一般均有独有的登录账户和密码，本人的电子签名也应由其本人掌握。但由于电脑可能会是多人共用一台，可能某人使用某台电脑后，没有及时退出自己的账户，其他人又登录该台电脑，这样就存在电子签名被他人使用的情况。要排除这种情况发生，只有在设计程序时，每次使用电子签名均需输入密码，而不是只需登录账号后就可以使用电子签名。“签署后对电子签名、病历内容和形式的任何改动能够被发现”，这一要求实际上与手写病历的要求一样，即《病历书写基本规范》第七条的规定“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”所以，电子病历如果需要修改，也需符合《病历书写基本规范》的要求，即需保留原纪录，并要能够显示修改的时间和有修改人员签名。

（二）患者及家属的签名如何以电子形式保存？患者及家属的签名需要相应的技术转换成电子形式并显示在电子病历中，这个签名要保证不能被篡改、不能应用于他处，且在出现争议时，能够鉴定该签名是否本人所签。这些电子应用技术如果都能满足，患者及家属签名的电子形式将被广泛的应用，整个医疗记录才能够完整的以电子病历的形式保存。

（三）民事诉讼活动中，何种形式的电子病历可视为原件？在证据提交法庭质证的环节中，要求提交原件、原物是我国民事诉讼法的一项传统规则，判断电子病历证据的原始性质是又一难题。电子签名法仅对于数据电文的原件要求作了规定，但电子病历作为证据出现在法庭时，缺乏关于出示原件、原物的举证规则。比如，是存储在医疗机构计算机硬盘、光盘中的不可直接阅读的数据信息是原件？还是显示在计算机显示器上、存储在存储介质中的数据信息、或者计算机打印输出后的材料是原件？从民事证据来看，提供原件的目的是避免复制件的不真实性。那么，如何判断电子病历证据在传递、保管的各个环节是否发生过潜在的实质性变化，将是判定该电子病历能否作为认定案件事实的依据。

综上所述，电子病历已经成为一种趋势，是现代化信息技术发展的需要，在不久的将来电子病历将逐渐替代纸质病历。近年来人们对医疗需要的要求越来越高，医疗纠纷尚不能完全避免，在发生医疗纠纷后，病历往往成为认定医疗行为是否存在过错最为重要的证据，因此，电子病历将会越来越多的出现在医疗纠纷的民事诉讼活动中，如何完善电子病历，以适应现代社会发展的需要，也是目前医疗行业、法律工作者和电子信息技术人员需共同努力的方向。