健康中国，何处安放

张曙霞+何长涓

魏则西事件后，再探医改困局的突破路径。

近期，非法经营疫苗、问题眼用全氟丙烷气体致盲、魏泽西等事件引发社会强烈关注，暴露出我国药品生产、流通、监管以及医疗服务领域仍存诸多漏洞。

药品安全到底如何保障，基本医疗卫生服务的公平性、可及性以及医疗服务质量怎样才能提升，因病致贫、因病返贫的困局从哪里突破？这些都是健康中国建设过程中的难题，也是必答题。

日前，《财经国家周刊》、瞭望智库主办第24次“文津圆桌”，来自食药监总局、卫计委、人社部、国研中心、中国社科院、龙津药业、康美药业、阿里健康等单位的相关负责人士，围绕医疗、医保、医药“三医联动”改革的关键环节展开了激烈探讨。

如何监管出放心药？

层出不穷的医患悲剧背后，折射出的是我国医疗体制改革面临的深层问题。

非法经营疫苗案和问题眼用全氟丙烷气体致盲事件，暴露出药品生产流通及使用等环节仍然存在管理漏洞，同时也凸显了国家在监管庞大而零散的药品供应链方面所面临的种种挑战。

食药监总局药品安全监管司司长李国庆介绍，当前药品流通领域乱象丛生，12000多家药品批发企业和200万名医药代表中，有卖药的，开票的，洗钱的，各显神通，潜规则盛行。这些乱象破坏了正常的药品流通秩序，造成严重的安全隐患。

“在缺乏大型电子监管平台的情况下，要实现药品从研发、生产、销售多方面监管难度极大，尤其是要完全掌握企业已售药品流向几无可能。”昆明龙津药业董事长樊献俄说，强化药品安全必须借助互联网、大数据新型技术手段。

取消以药补医，同步提高医疗服务价格，是一些地方破除以药养医困局的尝试。

阿里健康副总裁王培宇分析认为，国内现行药品监管体系存在两大缺陷：一是对于问题药品，根据人工核实单据中的批次信息，无法精准快速地锁定问题药品去向，群众用药安全难以保障;二是医药冷链管理难以追溯，微观流转环节无法控制，存在局部监管真空。以疫苗为例，各接种点内部疫苗流转有多种形式，各个接种冰箱和保温箱之间流向不定，存在诸多随意性。

对此，王培宇建议，借助互联网、大数据等现代化技术手段，建设药品全过程追溯体系和监管链条。其中，应重点把握五个环节：首先，要形成统一的追溯体系实施标准、技术标准和评价标准，实现药品生产、流通、使用信息的互联互通;第二，企业应自建或选择第三方平台建立追溯网络，履行市场主体责任;第三，各级政府应建立自身的监管网络，接通企业层网络实施监管;第四，建议采用“一物一码”而非批号或商品条码的追溯方式，充分利用互联网、大数据手段的现代技术手段;第五，增加公众对药品监管码作用的认知，并积极推进部委之间联合应用和数据开放，充分发挥药品流通数据的价值。

在疫苗流通方面，重庆智飞生物董事长蒋仁生建议，一、二类疫苗采用一致的物流配送冷链系统，优先考虑利用现有CDC冷链体系。

李国庆表示，食药监总局正在全国范围内整治药品流通领域违法行为，下一步还将深化药品流通领域改革，实行分级分类管理，药品批发企业必须承担市场供应责任，“能干什么、能在什么范围内干都必须明确”。

以药补医怎么破？

药费贵、检查多，是百姓看病最头疼的问题之一，也是公立医院改革着力解决的难点。其中的关键环节便是破除以药养医机制，即切断药品、耗材与医院及医务人员经济利益的关联。为此，国家出台了一系列相关改革政策举措，包括招标降价、取消药品加成以及医疗服务价格改革等。

“药价并非关键，药占比才是看病贵的根源。”李国庆表示，通过降低药品价格来减轻看病贵的思路不对，近年来，药价一直在降，医药总费用却在上涨，药品占比没有降低，患者负担并未减轻。发达国家药占比小于20%，美国小于10%，新西兰占9.5%，而我国占到45%。

而且，一味追求降低药价，还导致当前药品市场存在两种倾向：第一，同质化竞争严重的药品低价恶性竞争，突破了质量底线，导致“劣药驱逐良药”;第二，垄断性药品因销量取决于医生处方，谁的价格高、回扣大，谁的药就卖得好。

“有些药品并没有真正用到病人身上。”李国庆介绍，据查处的一些案件和业内人士测算，仅北京天津地区就有上万人从事非法药品回收，天津成立回收药品集散地，每年回收的药品金额达几十亿甚至上百亿。

李国庆认为，降低药占比应成为缓解看病贵的发力点。但药占比不能以医院核算，而应以全社会口径核算。

“目前很多地方取消以药补医，同步提高医疗服务价格，这种做法可以解决‘成本放大的问题，但也有局限性。”国务院发展研究中心社会发展部部长葛延风说，主要是价格难以“合理”确定，如果缺乏其他稳定筹资渠道，可能导致“以医补医”（放大医疗服务量），医院也没有动力注重健康促进。

他建议，通过筹资与分配制度改革，让公立医院摆脱“企业化运行”模式，解决“利益目标冲突”和“成本放大”问题，实现医务人员利益与公众“健康结果”的统一。具体而言，在筹资方面，形成由财政投入、医保支付及个人适度分担构成的稳定筹资机制，统筹使用三个渠道的资金，并根据不同类型机构的特点，建立差别化投入和运行保障方式。在薪酬方面，提高整体待遇水平，让医务人员收入与服务数量、质量、费用控制挂钩，切断与服务收入（处方、检查）的联系。

医疗检查费用高企也是看病贵的原因之一。华中科技大学生命学院教授谢庆国表示，这很大程度上是由于高端医疗设备长期被GPS（通用、飞利浦、西门子）所垄断，价格居高不下。国产医疗设备的推广和使用是解决路径之一。

“国产‘数字PET首次打破了GPS的垄断，且在性能上超越了代表最高水平的西门子同类产品，但问世两年多却难以销售一台。”谢庆国说，自2013年开始本土企业就陆续拿到食药监总局的许可证，生产能力一直处于空转状态。而同期卫计委批准医院采购的60台PET产品，全部为上述三家企业的产品。

他建议，将国家已经提出的“逐步提高国产医疗设备配置比例”上升为“硬约束”，从卫计委的配额制度着手，破解国产高端医疗装备首台（套）应用难题。

“看病难”矛盾如何化解？

“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的理想就医格局，是社会对分级诊疗的期待，也是新一轮医改的目标之一。一些地区通过差别化的医疗服务价格、医保支付制度等手段，引导患者下沉，取得了一定成效。但大医院人满为患、基层医疗卫生机构门可罗雀的状况仍未根本缓解，看病难问题仍未解决。

医疗资源分布不合理堪称“罪魁祸首”之一。

“区域卫生规划未能统筹规划综合医院、专科医院与社区医疗卫生机构‘双层诊疗体系的发展。”李国庆认为，由于有效调控缺失，医疗机构发展处于自发和无序的状态。一方面，大医院过分扩张虹吸了有限的医疗资源和市场，社区医疗卫生机构既缺病人又缺医生;另一方面，很多社区医疗卫生机构在模式上办成了小医院，走了乡镇卫生院的老路，还是被动地坐等病人上门，没有发挥离群众近的优势，没有主动深入群众提供个性化服务，没有发展成为“家庭医生”的意识。

为实现双向转诊和分级诊疗，需建立双层医疗服务体系，而目前的关键短板在于社区。李国庆建议，首先，要适度超前地制定区域卫生规划，统筹布局区域内各个层次的卫生资源，不能抓大放小;第二，对少数规模过大、管理运行和资源配置明显不合理的医院要通过拆分、划转等方式科学分流其资源;第三，社区医疗机构的规模、能力和水平以及运行模式，政府必须有清晰的规划引导，短缺资源可通过新增、划转或引入社会资本等方式解决。第四，社区医疗卫生机构要着力改进服务方式，发挥贴近群众的优势，发展目标可明确定位于“让中国人都有自己的私人医生”。

互联网和大数据等技术手段，是当前提高医疗资源配置效率、缓解基层医疗资源缺乏的有效工具。

上海创贤公司（名医主刀）总裁苏舒表示，公司搭建了国内最大移动医疗手术平台，实现医生资源与患者需求的精准匹配，助推分级诊疗、医师多点执业等政策落地。同时，还建设了公开透明的医患平台，治疗和手术全过程均在网上可追溯，方便各方监督。

一些企业则在缩短看病取药时间方面发力。例如，康美药业运用“互联网+”打造的“智慧药房”，通过与医院直接对接数据，实现医院处方快速流转、医保付费，患者电子处方直接发送至“智慧药房”，过去繁杂的取药、支付、回家煎药简化成“收快递”一样简便，解决了候诊取药、煎药技艺交叉感染等问题。

“鼓励社会办医可提升整体服务能力、满足多样化需求。”葛延风认为，应该稳妥发展社会办医，但不能将其定位为新的“经济增长点”，更不能当做一些“资本”的新出路。

异地就医何时不再难？

目前，我国已基本实现全民医保，民众对医疗服务结算便捷化的要求越来越迫切。在异地医保报销方面，参保人仍面临垫付医疗费、零星报销来回跑之苦。

今年全国两会期间，李克强总理谈及推进医保全国联网的时间表时表示，要在今年基本解决省内就医异地直接结算的基础上，争取用两年时间，使老年人跨省异地住院费用能够直接结算。

资料显示，截至2015年底，已基本实现市级统筹地区直接结算，29个省实现了省内异地就医联网结算。其中，部分地区正在探索解决跨省异地就医直接结算问题。例如，贵州与重庆、新疆与陕西的省间协作;上海与15个城市建立异地就医委托报销机制;广州与南昌、云南的“泛珠三角”，以及海南省与黑龙江省本级、吉林省本级、大庆等地区间区域协作机制。

人社部社保中心副主任黄华波介绍，人社部已经专门成立“全国医疗保险异地就医联网结算领导小组”，由分管部领导担任组长，今年集中精力解决跨省就医结算这一瓶颈问题。

“全国异地就医联网结算不仅仅是信息系统建设的技术问题。”黄华波说，它是一个复杂的系统工程，涉及政策、经办、信息系统、资金结算清算等多方面，需平衡就医地与参保地、群众期待与资金承受能力、进展要求与系统支撑等多重关系。

据了解，目前在全国范围内推进异地就医联网结算工作主要面临四大障碍：一是跨省异地就医直接结算处于自发探索阶段，模式不统一，省与省点对点谈判对接成本高、效率低、稳定性差、推广复制难度大;二是省内异地就医直接结算工作模式不统一、进展不平衡，部分已开展工作的省份，还有地市未能纳入;三是相关标准尤其是三个目录（药品、诊疗项目和医疗服务设施）标准尚未全国统一;四是该工程对医疗需求的潜在影响尚不明确，需进行压力测试。

黄华波透露，未来跨省就医结算可能会采取部级统一清算模式，即部省两级平台清算，设周转金制度，按月清算。在具体实施上，将着力推进以下工作：

第一，建立全国异地就医结算中心，负责跨省就医费用的归集、清算和补差拨付，并统一业务流程，明确权责关系，利用部省异地就医结算系统，为跨省异地就医人员、就医地医疗机构和参保地经办机构提供服务。

第二，建立周转金制度，主要解决就医地为非本统筹地区异地就医人员垫付基金所存在的资金不足、不情愿问题。通过统筹地区上交一定额度的异地就医资金等渠道，提升结算效率、降低运行成本等。

第三，建设跨省异地就医直接结算信息系统，目前异地就医所在的“金保二期”项目建议书已获批复，年内有望实现全国联网。

此外，还将制定三个目录及信息系统标准体系，并开展异地就医需求与资金压力测试。