雾化吸入治疗中度支气管哮喘急性发作的疗效

常　伟　何　剑

(上海市嘉定区金沙社区卫生服务中心，上海　201803)



1华山医院

雾化吸入治疗中度支气管哮喘急性发作的疗效

常伟何剑1

(上海市嘉定区金沙社区卫生服务中心，上海201803)

〔摘要〕目的评价在社区卫生服务中心针对支气管哮喘急性发作(中度)患者采用雾化吸入治疗的疗效。方法将66位支气管哮喘中度急性发作患者，分为A、B两组，A组采用基础治疗，B组采用基础治疗+雾化吸入治疗，比较两组的治疗效果。结果B组在以下评估指标：治疗后2 h内喘息症状缓解率、治疗当日夜间喘息发生率、喘息症状显著缓解时间、肺部哮鸣音基本消失时间、甲泼尼龙静脉使用天数、平均住院天数，均优于A组(P<0.05)。结论基础治疗联合雾化吸入治疗支气管哮喘急性发作疗效良好，适合在社区卫生服务中心推广。

〔关键词〕支气管哮喘；雾化吸入

支气管哮喘是常见的慢性呼吸道疾病之一，规范化的诊断和治疗，对提高哮喘的控制水平，改善患者生命质量有重要作用〔1〕。长期以来，社区卫生服务中心虽然是防治支气管哮喘的主要力量，但是整体医疗技术水平却较为落后。2011年以后，我中心引入了氧气驱动雾化吸入装置和相应的治疗药物，将雾化吸入与传统治疗相结合治疗支气管哮喘急性发作。

1对象与方法

1.1研究对象2011年8月至2013年8月在我中心老年病房住院治疗的66位支气管哮喘中度急性发作患者；男37例，女29例；年龄61～83(平均72)岁。

1.2入选标准诊断标准依据中华医学会呼吸病学分会哮喘学组支气管哮喘防治指南〔2〕，所有入选患者均符合支气管哮喘急性发作(中度)的标准。

1.3排除标准合并有严重器质性心脏病或心律失常、未控制的高血压、未控制的甲亢、未控制的糖尿病、严重感染、肺结核、慢性阻塞性肺病。

1.4研究方法与分组研究分为A、B两组。其中A组30例，为基础治疗组；B组36例，为基础治疗+雾化吸入组。基础治疗主要包括：甲泼尼龙静滴40～80 mg/d，氨茶碱静滴0.25～0.5 g/d，抗感染治疗。雾化吸入采用氧气驱动雾化吸入装置，雾化药物：布地奈德混悬液(普米克令舒)，1～2 mg，雾化吸入，每天2次；硫酸特布他林雾化液，5 mg，雾化吸入，每天3次，其中两次与布地奈德混合吸入；但在入院即时给予一次雾化吸入治疗，布地奈德首剂2 mg，20～30 min后酌情重复吸入特布他林1～2次(间隔0.5 h)，4 h后重复一次混合吸入治疗〔2，3〕。比较两组治疗效果。

1.5疗效评估指标治疗后2 h内，喘息症状缓解率；治疗当日夜间喘息发生率；喘息症状显著缓解时间；肺部哮鸣音基本消失时间；甲泼尼龙静脉使用天数；平均住院天数。

1.6不良反应记录记录指标包括：血压升高、血糖升高、心悸/心动过速、肌肉震颤及治疗过程中支气管痉挛发作或加重、口腔念珠菌感染、口咽部不适和声嘶。

1.7统计学方法采用Graphpad Prism 5.0软件对数据的组间比较行t及χ2检验。

2结果

2.1两组疗效比较A组、B组治疗2 h后喘息症状缓解率及治疗当日夜间喘息发生率分别为36.7% vs 63.9%、66.7% vs 22.2%，两组差异显著(P<0.05，P<0.01)。A、B两组患者喘息症状显著缓解时间肺部杂鸣音基本消失时间、甲泼尼龙静脉使用天数及平均住院天数均有显著差异(P<0.05)，见表1。

2.2不良反应A、B两组患者不良反应发发率均无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表1　两组患者疗效比较比较±s,d)

表2　两组治疗结束时不良反应发生率比较〔n(%)〕

3讨论

我国的“支气管哮喘防治指南”〔2〕和“中国支气管哮喘防治指南(基层版)”〔1〕这些指导性文件对推动我国的哮喘防治工作起积极作用。但是由于受到各种主客观因素的影响，如缺乏检测设备、哮喘治疗药物不全、医师教育体系不健全等问题，一方面“指南”在基层医疗机构中没有得到很好的推广和实行，另一方面也需要结合工作实际，逐步探索和完善适合基层医院防治工作模式。我中心作为一家社区医疗机构，接诊的哮喘群体多为反复急性发作的老年患者。针对这一特点，中心着手引进了氧驱雾化吸入装置和相应的治疗药物，对医护人员开展了哮喘相关的一系列继续教育，并探索治疗与宣教相结合的模式开展和推广雾化吸入治疗，以提高哮喘急性发作的治疗水平。

吸入治疗是一种利用肺和气道与外界的开放性，借助吸气动作来完成的一种治疗方法，它以呼吸道和肺为靶器官，应用特别的气溶胶发生装置将药物制成气溶胶微粒，吸入后沉降于下气道或肺泡，从而发挥治疗效果〔4〕。吸入疗法与其他途径给药相比有许多好处：气雾微粒有利于药物迅速弥散；进入气道后有广泛的接触面且作用部位直接；给药剂量很低，体内的吸收很少，因此副作用很轻微；药物开始作用的时间迅速而作用持续的时间令人满意〔5〕。目前吸入治疗的主要适应证是：支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)或部分支气管扩张患者〔6〕。常用的吸入装置主要有三大类：压力定量气雾吸入器、干粉吸入器和雾化吸入器〔7〕。其中以雾化吸入疗效最确切，适应证也最广泛〔3〕。相对于前两种吸入装置，雾化吸入器的优势在于〔4，7〕： ①操作简单，不需要病人掌握吸入技巧，只需平静呼吸；②压缩雾化持续时间长，不存在时机问题；③雾化后分子小，雾粒直径5 μm以下，雾化液可快速到达小气道及肺泡；④不需要病人用力吸气和呼吸配合，对吸气深度和速度亦无特殊要求，顺应性最佳。因此雾化吸入尤其适用于老年患者、衰弱患者、儿童、哮喘和COPD急性发作患者〔8〕。雾化吸入器包括喷射式雾化器和超声雾化器。氧气驱动雾化器属于喷射式雾化器的一种。相对于喷射式雾化器，超声雾化器产生的气雾量比喷射雾化器要大，消耗药液较多，产生的气雾微粒也较大，产生的气溶胶的密度更大，因此，吸入后呼吸道内氧分压相对偏低，长时间吸入(超过20 min)可引起呼吸道湿化过度而致呼吸困难或支气管痉挛，有缺氧或低氧血症的患者不宜使用；而且超声雾化可能会破坏混悬液(如糖皮质激素溶液)的结构，影响疗效，现在已很少用于哮喘和COPD的治疗〔3，7〕。因此中、重度急性哮喘发作患者需在急诊室或住院治疗，首选喷射雾化吸入治疗〔8〕。雾化器体积较大，携带不便，因此更适于住院患者使用。目前抗炎作用最强的仍然是糖皮质激素。给药途径主要包括吸入、口服和静脉应用等。缓解类药物中，起效最快的是吸入型短-速效β2受体激动剂，代表药物为特布他林、沙丁胺醇等。中度以上的急性发作患者往往需要静脉或口服全身性糖皮质激素来快速控制气道炎症，但是使用大剂量的全身性糖皮质激素不可避免地带来相应的副作用如：高血压、血糖升高、水钠潴留、二重感染等，用药疗程越长、剂量越大，其副作用越明显。尤其对于老年哮喘患者，常常合并有高血压、糖尿病等慢性疾患，过多地使用全身性糖皮质激素不仅会导致合并疾病加重，而且会加重患者的心理负担甚至拒绝接受治疗。由于吸入治疗独特的优势，将吸入治疗与全身治疗相结合，选择合适的治疗方案，不仅可以起到良好的治疗作用，而且可以减轻药物的不良反应。雾化吸入治疗方案推荐：规律吸入短-速效β2受体激动剂+糖皮质激素〔7〕。速效β2受体激动剂松弛气道平滑肌作用强，通常在5 min内起效，疗效维持4～6 h，是缓解哮喘急性发作症状的首选药物。雾化吸入的糖皮质激素混悬液有2种：布地奈德和丙酸氟替卡松。目前国内只有布地奈德混悬液，后者尚未在国内上市。地塞米松无亲脂性基团，水溶性较大，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合，因此肺内沉积率低，气道内滞留时间短，局部抗炎作用弱〔9〕，而且其生物半衰期较长，在体内容易蓄积，因此不推荐使用。研究显示，哮喘急性发作时应规律地给予雾化吸入治疗，与单纯吸入沙丁胺醇相比，同时吸入高剂量糖皮质激素，具有更好的支气管舒张作用〔10〕。在雾化吸入支气管舒张剂的基础上，联合雾化吸入糖皮质激素，较全身使用泼尼松龙能更快改善呼气峰流量和呼吸困难症状〔11〕。研究显示糖皮质激素快速有效控制气道慢性炎症的作用机制有别于传统的经典作用途径(结合胞质受体)〔12〕：启动细胞膜糖皮质激素受体。由于胞膜受体的数量和结合力均小于胞质受体，故需要足量激素才能有效启动胞膜受体且快速起效。本文结果提示加入雾化吸入治疗可以更快速的缓解患者喘息症状，减少全身糖皮质激素的疗程和用量，降低住院周期。两组不良反应发生率相仿。增加雾化吸入治疗并未使血压和血糖升高的比例升高；虽然B组的全身性糖皮质激素的疗程用量较少，血糖升高的比例明显低于A组，但未达到显著性差异。两组患者心悸/心动过速发生比例相似，A组可能与茶碱的使用及支气管痉挛有关，B组则更可能与吸入特布他林有关。肌肉震颤也是特布他林的副作用，但发生率低，程度轻微，患者均可耐受，无一例患者发生特布他林过敏性痉挛。口腔念珠菌感染和口咽部不适均为吸入性糖皮质激素的副作用。在治疗过程中反复宣教正确的吸入方法和漱口，B组患者发生上述不良反应的比例很低。这些都证明了该雾化吸入方案安全性良好。该方法实施方便，患者顺应性高，副作用小，值得在社区医院推广。

4参考文献

1中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，中华医学会全科医学分会.中国支气管哮喘防治指南(基层版)〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2013；36(5)：331-6.

2中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2008；31(3)：177-85.

3成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识〔J〕.中国呼吸与危重监护杂志，2012；11(3)：105-9.

4李洁，商临萍，王艳红，等.支气管哮喘病人吸入疗法研究进展〔J〕.护理研究，2010；24(6)：1513-5.

5俞森洋.慢性阻塞性肺病和哮喘的雾化吸入疗法〔J〕.中国药物应用与监测，2006；4：28-31.

6白春学，王葆青，陈雪华.呼吸病诊治纲要和质控要求〔M〕.北京：人民卫生出版社，2008：414-22.

7文冰亭，赵荣生.吸入给药装置的结构原理及使用〔J〕.临床药物治疗杂志，2008；6(1)：41-8.

8叶晓芬，蔡映云，吕迁洲.支气管哮喘的雾化吸入治疗〔J〕.上海医药，2009；30(4)：153-5.

9张艳志，古波，刘桂萍.雾化吸人不同皮质激素治疗儿童哮喘急性发作〔J〕.中国妇幼健康研究，2009；20(6)：658-60.

10GINA Report.Global Strategy for Asthma Management and Prevention〔S〕.Updated December 2011.www.Ginasthnm.org.

11Starobin D，Bolotinsky L，Or J，etal.Efficacy of nebulized fluticasone propionate in adult patients admitted to the emergency department due to bronchial asthma attack〔J〕.Isr Med Assoc J，2008；10：568-71.

12Borski RJ.Nongenomic membrane actions of glucocorticoids in vertebrates〔J〕.Trends Endocrinol Metab，2000；11(10)：427-36.

〔2014-12-09修回〕

(编辑赵慧玲/曹梦园)

基金项目：上海市卫生局科研项目(200114071)

〔中图分类号〕R562.2+5

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)09-2187-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.064

第一作者：常伟(1975-)，女，主治医师，主要从事全科医学研究。