血清GP73对慢性乙型肝炎病毒携带者肝脏炎症损伤的预测价值

许正锯， 潘兴南， 魏梅娟， 刘理冠， 陈育霞， 杨环文， 刘 钎， 黄志杰

解放军第一八〇医院南京军区临床肝病中心，福建 泉州 362000

论著·肝相关疾病

血清GP73对慢性乙型肝炎病毒携带者肝脏炎症损伤的预测价值

许正锯， 潘兴南， 魏梅娟， 刘理冠， 陈育霞， 杨环文， 刘 钎， 黄志杰

解放军第一八〇医院南京军区临床肝病中心，福建 泉州 362000

目的 观察慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)携带者血清GP73水平与肝脏病理变化的关系，探讨血清GP73水平对慢性HBV携带者肝脏炎症损伤的预测作用。方法 选取2012年1月-2014年10月在解放军第一八〇医院就诊的慢性HBV感染者300例，其中慢性HBV携带者100例，慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)100例，HBV相关肝硬化(liver cirrhosis,LC)100例。选取同期健康体检者50名作为对照组。采用ELISA法检测血清GP73浓度。100例慢性HBV携带者进行肝脏穿刺活检术，分析血清GP73水平与肝脏炎症活动度分级(G)和纤维化分期(S)的关系。 结果 慢性HBV感染者血清GP73水平显著高于对照组(P<0.001)，且随着病情的进展，血清GP73浓度在慢性HBV携带者(47.21±17.69)ng/ml、CHB(98.45±65.29)ng/ml和HBV相关LC(229.93±95.00)ng/ml中持续升高，各组间比较，差异有统计学意义(P<0.001)。经过相关性分析，血清GP73含量与慢性HBV感染者病情严重程度呈正相关(r=0.746)。100例慢性HBV携带者进行肝脏穿刺活检术后发现，血清GP73含量随着肝脏炎症活动度分级、肝纤维化分期的加重而逐渐升高(P<0.001)，血清GP73水平与肝脏炎症活动度分级(r=0.549)和肝纤维化分期(r=0.528)呈正相关。在100例ALT正常的慢性HBV携带者中，有显著肝脏炎症(≥G2)和纤维化(≥S2)的患者分别为29例(29.00%)和33例(33.00%)。病理分级为≥G2和≥S2的慢性HBV携带者血清GP73水平显著高于无明显坏死性炎症(G0～G1)和纤维化(S0～S1)患者(P<0.001)。多变量Logistic回归分析结果显示，诸因素中只有血清GP73水平被确定为预测肝脏坏死性炎症和肝纤维化的独立因素。 结论 血清GP73水平与慢性HBV携带者肝组织病理分级分期密切相关。部分慢性HBV携带者尽管ALT水平正常，但是肝组织却存在明显的炎症坏死和纤维化，其血清GP73水平明显升高。因此，血清GP73可用于慢性HBV携带者预测肝脏炎症损伤的标志物。

乙型肝炎病毒；慢性乙型肝炎病毒携带者；病理学；高尔基体蛋白73

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)感染呈世界性流行，我国1～59岁一般人群HBV表面抗原(HBV surface antigen, HBsAg)携带率为7.18%[1]，慢性HBV携带者有1.2亿人[2]。有关评价慢性HBV携带者肝损伤和抗病毒治疗问题是临床医师密切关注的问题。临床上多采用丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase, ALT)水平和(或)肝脏病理来评价肝脏损伤的程度和指导慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)抗病毒治疗。遗憾的是，ALT作为诊断肝脏损伤的敏感性和特异性并不理想。一部分慢性HBV携带者尽管ALT正常，却存在持续性肝损伤。肝脏病理有显著肝纤维化或中度肝损伤是ALT正常的慢性HBV携带者开始抗病毒治疗的标志[3]。根据当前指南[4]，ALT正常的慢性HBV携带者必须经肝脏病理活检证实后才能进行抗病毒治疗。肝脏病理检查是评价肝脏损伤程度的“金标准”，是决定是否接受抗病毒治疗的依据。但是，由于肝活检的有创性、存在一定并发症风险和患者依从性差等原因，其在临床应用受到限制。对于ALT正常的慢性HBV携带者来说，有必要寻找一种敏感性和特异性更好的血清学指标来反映肝脏炎症损伤和肝纤维化程度。高尔基体蛋白73(golgi protein 73, GP73)是一种Ⅱ型高尔基体跨膜糖蛋白，近年来研究[5]发现，发生原发性肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)时血清GP73显著升高，GP73被认为是一种潜在的新的HCC血清标志物[6]。随后的研究发现，GP73蛋白在各种急性和慢性肝脏疾病中过度表达[7]，其血清GP73浓度与慢性肝病的病情进展相关[8]。最近研究[9]发现，血清GP73浓度与CHB患者肝组织病理分级密切相关。但是，有关血清GP73在慢性HBV携带者中作用的研究较少。本研究通过对慢性HBV携带者血清GP73浓度的检测，旨在探讨血清GP73对慢性HBV携带者肝脏炎症损伤的预测作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2012年1月- 2014年10月在解放军第一八〇医院门诊或住院的慢性HBV感染者300例，其中慢性HBV携带者100例，男78例，女22例，平均年龄(30.06±10.71)岁;CHB患者100例，男75例，女25例，平均年龄(32.65±12.39)岁；HBV相关肝硬化(liver cirrhosis,LC)患者100例(临床诊断为失代偿期LC 70例，代偿期LC 30例)，男83例，女17例，平均年龄(47.48±12.09)岁。纳入标准：(1)血清HBsAg阳性超过6个月以上；(2)血清HBV DNA > 1.0×104copies/ml；(3)慢性HBV携带者一年内连续随访3次以上，肝功能均正常；(4)失代偿期LC患者Child-Pugh评分为B或C级，可有食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症；代偿期LC患者Child-Pugh评分为A级，影像学、生化学和血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门脉高压症表现，未出现食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。慢性HBV携带者、CHB和HBV相关LC的诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010年修订)》[3]中的诊断标准。排除标准：(1)合并有妊娠、糖尿病、甲状腺疾病、艾滋病、肺结核、自身免疫性肝病及严重的心脏、肺脏、肾脏疾病和神经、精神疾病；(2)筛选前6个月内有服用过核苷(酸)类似物、干扰素或其他免疫调节剂；(3)合并有甲型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒等感染者；(4)合并药物、酒精或其他原因引起的肝损伤患者。选择同期健康体检者50名作为对照组，男40名，女10名，平均年龄(30.75±11.62)岁。对照组的性别和年龄与其他各组患者比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有研究对象均空腹抽血5 ml，分离血清，-80 ℃保存。本研究经解放军第一八〇医院伦理委员会批准，所有研究对象签署知情同意书。

1.2 检测方法

1.2.1 血清GP73含量的检测：血清GP73含量采用市售的酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)试剂盒进行检测。血清GP73检测试剂盒由北京热景生物技术有限公司提供，伯乐860酶标仪购自美国BIO-RAD公司。按照说明书进行操作，由南京军区临床肝病中心实验室专业技师完成。

1.2.2 肝组织病理学检查：使用16G一次性肝活检穿刺针(BARD，美国)进行肝脏活组织检查(肝活检)，肝活检标本长度≥1.5 cm，至少在镜下包括6个以上汇管区。肝穿刺组织标本采用4%甲醛固定，石蜡包埋，制备4 μm的连续切片，常规做苏木精-伊红染色及网状纤维染色。肝组织病理学诊断参照2000年修订的《病毒性肝炎防治方案》[10]，肝脏炎症活动度分级(G)分为G0～G4，肝纤维化分期(S)分为S0～S4。肝组织标本的制作及肝组织病理学诊断均由南京军区临床肝病中心病理室专业医师完成。

2 结果

2.1 三组患者临床生化及血清学指标比较无论在生化学指标，还是在病毒学指标上，慢性HBV携带者、CHB和HBV相关LC患者相比，差异均有统计学意义(P均<0.001, 见表1)。

表1 各组患者临床生化及血清学指标比较

注：ALB：白蛋白；TBIL：总胆红素；ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST：天门冬氨酸氨基转移酶。

2.2 血清GP73水平在慢性HBV感染者中的变化慢性HBV携带者、CHB和HBV相关LC患者的血清GP73水平分别为(47.21±17.69)ng/ml、(98.45±65.29)ng/ml和(229.93±95.00)ng/ml，均显著高于对照组(32.90±12.63)ng/ml (F=182.39，P<0.001)。且随着疾病的进展，血清GP73浓度在慢性HBV携带者、CHB和HBV相关LC患者中持续升高，各组间比较，差异有统计学意义(P<0.001)。经过相关性分析，血清GP73含量与慢性HBV感染者病情的严重程度呈正相关(r=0.746，P<0.001)。

2.3 血清GP73水平与慢性HBV携带者肝脏病理分级、分期的相关性100例慢性HBV携带者均接受肝脏穿刺活检术。肝脏炎症活动度分级分别为G0(8例，8.00%)、G1(63例，63.00%)、G2(21例，21.00%)、G3(6例，6.00%)和G4(2例，2.00%);肝脏纤维化分期分别为S0(11例，11.00%)、S1(56例，56.00%)、S2(18例，18.00%)、S3(12例，12.00%)和S4(3例，3.00%)。因G3、G4、S4等级例数偏少，肝组织病理无明显坏死性炎症(G0～G1)和纤维化(S0～S1),将等级资料进行合并分组，血清GP73水平与慢性HBV携带者肝组织病理分级、分期的相关性结果见表2。结果表明，除了S3～S4组外，血清GP73水平随着肝脏炎症活动度分级和肝纤维化分期的升高而显著升高，血清GP73水平与肝脏炎症活动度分级(r=0.549，P<0.001)和肝纤维化分期(r=0.528，P<0.001)呈正相关。

表2 血清GP73水平与慢性HBV携带者肝脏病理分级、分期的相关性

注：与G0～G1组比较，★P<0.001;与G2组比较，■P<0.005；与S0～S1组比较，▲P<0.001。

在100例ALT正常的慢性HBV携带者中，有显著肝脏炎症(≥G2)和纤维化(≥S2)的患者分别为29例(29.00%)和33例(33.00%)。肝组织病理分级≥G2和≥S2的慢性HBV携带者血清GP73水平明显高于无明显坏死性炎症(G0～G1)和纤维化(S0～S1)的患者(P均<0.001，见表3)。

表3 血清GP73水平与慢性HBV携带者肝脏坏死性炎症分级和纤维化分期的关系

2.4 多变量Logistic回归分析在慢性HBV携带者的血清GP73、ALB、TBIL、ALT等诸因素中，只有血清GP73水平被确定为预测肝脏坏死性炎症(Wald=16.331，P<0.001)和肝脏纤维化(Wald=20.568，P<0.001)的独立因素(见表4)。

表4 有无明显肝脏炎症坏死和纤维化的多变量Logistic回归分析结果

3 讨论

在临床上，有许多重要指标(如ALT)来评价慢性HBV感染者肝损伤、炎症坏死和纤维化的程度，而有些指标在指导是否开始抗病毒治疗和监测抗病毒治疗应答中特别有价值。目前，常用的血清学指标包括ALT、胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、血清肝纤维化指标等，这些血清学指标可用于评价肝功能状况，反映肝损伤、炎症活动和纤维化程度。然而，现有的指标并不能满足临床需要。如慢性HBV携带者，尽管ALT水平正常，但是一部分患者实际上已经出现了严重的肝脏炎症损伤。事实上，ALT正常值并不能完全反映肝脏疾病炎症活动度或纤维化程度[11]。慢性HBV携带者中有相当一部分伴有一定程度的肝脏炎症和纤维化改变[12]。Wong等[13]报道20%～30%ALT正常的慢性HBV携带者肝组织存在中-重度坏死性炎症，少数患者有显著的肝纤维化。所以，单纯依据ALT水平来判断病情和指导抗病毒治疗存在一定的局限性。

本研究首先观察了慢性HBV携带者的病理变化。结果发现，慢性HBV携带者肝活检表现出显著肝脏炎症(≥G2)和纤维化(≥S2)的患者分别为29.00%和33.00%。结果表明，有些慢性HBV携带者尽管ALT水平保持在正常值范围内，但是肝脏病理却显示活跃的炎症损伤或肝纤维化。严格遵守CHB防治指南[3]，如果没有进行肝活检，这些ALT正常的慢性HBV携带者将错过抗病毒治疗的机会。但是，在决定是否要开始抗病毒治疗前为每一位患者进行肝脏穿刺活检术是不可行、不安全的。因此，迫切需要能够反映肝脏炎症损伤的额外生物标志物。本研究进一步观察了血清GP73水平与慢性HBV携带者病理分级、分期的相关性。结果表明，血清GP73水平与慢性HBV携带者肝组织炎症活动度分级和纤维化分期呈正相关。我们还观察到，一部分慢性HBV携带者尽管ALT水平正常，但是肝脏病理却存在突出的炎症损伤(≥G2)或显著纤维化(≥S2)，其血清GP73水平显著升高。进一步的多变量Logistic回归分析结果验证了血清GP73是预测肝脏炎症损伤或纤维化的独立因素。因此，ALT正常的慢性HBV携带者中，血清GP73似乎是一个比ALT更敏感的反映肝脏炎症损伤的生物标志物，并可以弥补慢性HBV携带者中ALT的不足。在慢性HBV携带者的随访管理中，如果血清GP73水平明显升高，我们建议患者启动抗病毒治疗或进行肝脏穿刺活检术，这样可以避免因ALT正常而错过抗病毒治疗的机会。

本研究还观察了血清GP73水平与慢性HBV感染者疾病进展的关系。结果发现，随着慢性HBV感染者的疾病进展，血清GP73水平在慢性HBV携带者、CHB和HBV相关LC患者中逐渐升高，血清GP73含量与慢性HBV感染者病情的严重程度呈正相关。本研究进一步观察了慢性HBV携带者血清GP73水平与肝组织炎症损伤的关系。在慢性HBV携带者中，肝脏病理分级≥G2和≥S2的患者血清GP73水平明显高于肝组织无明显坏死性炎症(≤G1)和纤维化(≤S1)的患者。结果表明，血清GP73水平与慢性HBV携带者肝组织坏死性炎症分级及纤维化分期密切相关。以上研究结果证实了Sun等[8]最近的报道，在急性和慢性肝脏疾病中，血清GP73水平的升高与肝脏炎症和纤维化有关，血清GP73的动态变化与慢性肝病的进展有关。在肝脏无明显坏死性炎症(≤G1)和纤维化(≤S1)的慢性HBV携带者中，其血清GP73呈低水平，然而，一旦肝坏死被触发，肝细胞开始释放更多的GP73蛋白进入血液，导致血清GP73浓度升高，特别是HBV相关LC患者血清GP73水平显著升高，可能与肝细胞坏死的严重程度密切相关。结果表明，血清GP73水平与肝脏炎症损伤密切相关。与以前报道[14]的GP73升高可能与肝脏炎症损伤有关的结论一致。

总之，血清GP73水平与慢性HBV携带者肝组织炎症活动度分级及纤维化分期呈正相关。部分慢性HBV携带者尽管ALT水平正常，但是肝组织却存在明显的炎症坏死和纤维化，其血清GP73水平明显升高。研究结果说明，在慢性HBV携带者中，血清GP73似乎比ALT反映肝脏炎症损伤更敏感，并可以弥补慢性HBV携带者中血清ALT的不足。因此，血清GP73可用于慢性HBV携带者预测肝脏炎症损伤的标志物。

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(责任编辑：王全楚)

The predictive value of serum GP73 in liver inflammatory injury of chronic hepatitis B virus carriers

XU Zhengju, PAN Xingnan, WEI Meijuan, LIU Liguan, CHEN Yuxia, YANG Huanwen, LIU Qian, HUANG Zhijie

Clinical Liver Diseases Research Center, Nanjing Military Command, the 180th Hospital of PLA, Quanzhou 362000, China

Objective To observe the relationship between serum GP73 level and liver pathological changes in chronic hepatitis B virus (HBV) carriers, and to explore the effect of serum GP73 level on the liver injury of chronic HBV carriers.Methods A total of 300 patients with chronic HBV infections admitted to the 180th Hospital of PLA from Jan. 2012 to Oct. 2014 were enrolled, including 100 cases of chronic HBV carriers, 100 cases of chronic hepatitis B (CHB) and 100 cases of HBV related liver cirrhosis (LC). Fifty healthy controls were collected during the same period. The serum GP73 concentration was measured by ELISA. One hundred cases of chronic HBV carriers underwent liver biopsy, and the relationship of serum GP73 level with liver inflammation activity grade (G) and fibrosis stage (S) was analyzed. Results The serum level of GP73 was significantly higher in patients with chronic HBV infections than that in healthy controls (P<0.001). With the development of chronic HBV infections, the serum of GP73 showed a continuous increase among patients with chronic HBV carriers (47.21±17.69)ng/ml, CHB (98.45±65.29)ng/ml and HBV related LC (229.93±95.00)ng/ml, and there was significant difference in the serum of GP73 among all the groups (P<0.001). The serum GP73 concentration was positively correlated with order of severity in patients with chronic HBV infections (r=0.746). One hundred chronic HBV carriers underwent liver biopsy, the serum GP73 level was significantly increased with the elevation of liver inflammation activity grade (G) (r=0.549) and liver fibrosis stage (S)(r=0.528,P<0.001). In 100 cases diagnosed as HBV-carriers with normal ALT, 29 cases(29.00%) and 33 cases(33.00%) showed prominent necroinflammation (≥G2) and fibrosis (≥S2), respectively. Serum GP73 level in patients with pathologic grades≥G2 and ≥S2 was significantly higher than that in patients with G0-G1, or no visible necroinflammation and S0-S1, or no visible fibrosis (P<0.001). Multivariate Logistic regression analysis showed that only serum GP73 level was determined as an independent factor for predicting hepatic necroinflammation and fibrosis.Conclusion Serum GP73 level is correlated with liver tissue pathology grading and staging in chronic HBV carriers. Serum GP73 level is elevated in some chronic HBV carriers with normal ALT levels despite the presence of necroinflammation and fibrosis. Thus, serum GP73 may be used as a marker for the prediction of liver inflammatory injury in chronic HBV carriers.

Hepatitis B virus; Chronic hepatitis B virus carriers; Pathology; Golgi protein 73

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.06.014

南京军区医学科技创新项目(14MS095)

许正锯，副主任医师，研究方向：慢性乙型肝炎的基础与临床。E-mail：h180@163.com

R512.6+2

A

1006-5709(2016)06-0647-05

2015-09-05