超越二分法：中国医改的经济学分析

文 / 许定波 中欧国际工商学院副教务长，依视路会计学教席教授译 / 江 宇 博士，国务院发展研究中心宏观经济研究部副研究员



超越二分法：中国医改的经济学分析

文 / 许定波 中欧国际工商学院副教务长，依视路会计学教席教授
译 / 江 宇 博士，国务院发展研究中心宏观经济研究部副研究员

围绕中国医改方向的大辩论，已经持续多年，在2009年4月，中国政府正式明确了“政府主导”的医改方向。但是，关于医改的辩论并未偃旗息鼓，反而出现了更浓的火药味。一方面，广大民众感到欢欣鼓舞，另一方面，经济学家却进一步分化成观点针锋相对的阵营。许多局外人被搞糊涂了——经济学家的分歧到底在哪里？

我很同情那些反对“政府主导”的人，我十分赞赏他们的坚定信仰，不管现实世界如何变化，他们始终坚持自己的观点，对市场充满信任，而对政府充满担心——担心政府配置资源效率不高，担心政府主导的医改会像其他福利项目那样带来过高的成本。他们认为，对待政府就要像弗里德曼（Milton Friedman）提出的“困兽理论（starving the beast）”那样，限制政府配置资源的权力，因为政府会把自己掌握的一切资源都花掉或者浪费掉。弗里德曼的这个理论，在世界各地的学者和公众当中都有大批的支持者，中国那些支持市场主导医改的经济学家，无疑对此也是认同的。

然而，和德高望重的弗里德曼相比，中国一些支持市场主导医改的经济学家实在令人失望。他们虽然在讨论中也不断提到经济学概念和理论，但给我的感觉是，许多人对现代经济学的最新进展并不了解。因为他们掌握的分析手段有限，所以不能够充分理解医疗卫生的特性，有人甚至将医疗卫生领域等同于餐饮业来证明市场的有效性，从而反对政府干预。他们把自己没听说过的一些概念，比如“医疗卫生的公益性”当成是“错误的经济学理论”。还有些经济学家根据西方传统经济学理论认为只有在存在外部效应和自然垄断时才需要政府干预。这些经济学家在讨论中喜欢使用花哨的概念，故作神秘和高深，却不愿意花时间搞清楚医疗卫生的真正特性是什么。

市场与政府不矛盾

我要讨论的，就是医疗卫生和其他领域有哪些本质区别。我介绍现代经济学中对理解医疗卫生问题十分重要的一个分支，以此来说明，那种认为政府主导就是和现代经济学矛盾的观点，恰恰是对现代经济学的不了解。现代经济学与市场和政府主导都不矛盾。一个社会最终选择政府主导模式还是市场主导模式，取决于这个社会的集体价值选择，以及对医疗卫生实践客观认真的实证分析。

在过去半个世纪，经济理论最伟大的进展是信息经济学（又叫代理理论），几代经济学家把毕生精力用于信息经济学的研究，赫维克兹（Leo Hurwicz）、梅尔森（Roger B. Myerson）、马斯金（Eric S.Maskin）作为其中的杰出代表，于2007年获得诺贝尔经济学奖。信息经济学有助于理解中国和其他国家关于医疗卫生体制的争论。

风险分担最传统的方式是建立一个一体化的保险市场，所有潜在的患者都参加保险。但是，保险机制要充分发挥作用，需要一个前提，即在参加保险的时候，人和人之间是同质的。不幸的是，现实并不那么简单：按照收入高低，社会分为不同的收入阶层。尽管一些市场原教旨主义者不同意，但是绝大多数生活在现代文明社会中的人都会同意，即使最弱势的群体也应该享有基本的医疗服务。

因此，尽管医疗体系和传统的保险都具有风险分散的功能，但是一个国家的医疗体系还具有福利功能。一个社会必须通过直接或者间接的方式，保证全体民众都能享有一定水平的医疗服务。

如果所有人在参加保险前是同质的（疾病风险和收入都相同），那么一个良好的保险体系的效率不会比政府主导医疗服务来得差。保险体系是一个三方博弈：患者、医疗服务提供方、保险方（如商业保险公司）。信息经济学告诉我们，医疗服务提供者的利润等于社会保留利润（reservation profit）加上信息租金（informational rent），其中信息租金随着医疗服务方和付费方之间信息不对称的程度增加而上升。所以，一个好的保险制度应该满足以下条件：医疗服务提供者有动力控制成本；保险者有动力降低信息不对称的程度。一个设计合理的保险体系是可以实现这些要求的（美国的HMOs是一个例子）。

但是，前面说过，医疗保险还有福利功能，政府必须保证所有居民都能享受不低于一定水平的医疗服务。这个要求就可以叫做医疗卫生的“公益性”，这和外部性、自然垄断等是不一样的。公益性的要求，从本质上改变了博弈的规则。如果我们仍然采取一个保险体系，就会变为一个四方博弈：患者、服务提供者、保险者、政府。其中，患者承担部分医疗成本，剩下的由政府承担。这个体系会出现一个可怕的问题：因为政府要兜底，所以保险者和政府之间也存在着信息不对称，保险者也有了信息租金，同时却失去了控制信息不对称的动力。结果就是急剧上升的成本，这就是信息经济学中的道德风险问题。

现代信息经济学不仅与政府主导和市场主导都不矛盾，而且可以帮助我们深入了解两种体系的优势和劣势。

政府的介入会导致成本上升，这是不是否定政府主导的理由呢？不是。因为保证人人享有基本医疗服务是政府不可推卸的职能。政府履行这一公益性职能，三方博弈变成了四方博弈，道德风险会导致成本上升。解决这个问题的一个很自然的办法是，让政府同时承担出资者和保险者的职能，将四方博弈重新变成为一个三方博弈。

让政府同时承担出资者和保险者的职能，又有两种途径。一是政府举办社会医疗保险，由市场提供医疗服务（市场提供）；二是政府直接举办和提供服务（政府提供）。社会必须要在这两种途径中选择一种占主导地位，骑墙是不行的。最坏的制度就是两种途径的混合：市场把最肥的那部分蛋糕（收入高、疾病风险低的人群）挑选出来，赚取利润；却不为最穷、最病的那部分人承担责任。这么做就完全破坏了机制的风险分担功能（一个例外是政府只选择为一个预先确定的群体负责，比如超过65岁的老人）。这就是信息经济学中的逆向选择问题。

更深刻地理解两种体系

既然必须要在这两种途径中选择一种占主导地位，就让我们比较一下这两种途径的优劣。

先说市场提供。市场提供的途径，存在前面所讲的三方博弈中存在的逆向选择和道德风险的问题。而其优势在于：（1）竞争能够促进医院提高运行效率（但是，运行效率提高未必意味着降低患者的成本）；（2）竞争能够促进技术创新；（3）提高了服务的多样性；（4）竞争会提高服务质量。那么，逆向选择和道德风险的问题能否解决？市场主导论的支持者始终不渝地相信，通过竞争和政府监管能够降低信息不对称的程度（尽管只有不太市场原教旨主义的经济学家才会接受政府监管！）。

再说政府提供。代理理论表明，政府直接提供医疗服务最有吸引力的特点是，把原来的三方博弈变成了两方博弈。政府既是支付者，又是医疗服务的提供者，这从根本上解决了道德风险和逆向选择的问题。三方变成两方之后，原来存在于付费者和服务提供者之间的信息不对称问题就不存在了，把付费者和服务提供者之间的交易成本内部化了。这种体系还很好地解决了长期困扰许多国家的教学医院拨款和培养优秀医生的问题，教学医院和医疗人才培养是具有传统的公共品特性的。一个完整的国家医疗服务体系，还可以很好地发挥现代医学的规模效益和信息技术的优势，在系统内部促进信息收集和共享，大幅度提高微观管理的效率。

市场提供的四个长处，相应地是政府主导体系的短处。除此之外，政府主导体系还有一个潜在的问题：政府也是纳税人的代理人，因此需要通过强有力而精细的监督，才能保障政策目标在现实中得到贯彻。这需要对整个医疗卫生系统建立一个新绩效考核系统和激励机制，彻底告别传统的以营利为目标的考核办法，真正把健康管理效率的提高和创新作为考核的标准，并建立与之相适应的激励机制。

很明显，现代信息经济学不仅与政府主导和市场主导都不矛盾，而且可以帮助我们深入了解两种体系的优势和劣势，国际上用信息经济学研究医疗卫生的文献也越来越多。但奇怪的是，对于理解医疗卫生的如此重要的一个经济学分支，在中国医改的大辩论中却很少有人提到。在市场主导派的阵营，有一些经济学家应该学过一些信息经济学，但是大部分人完全不了解这个经济学的前沿领域。

原因在哪里？我可以设想一些原因：（1）意识形态上根深蒂固的偏见，使他们对理论的新进展视而不见；（2）因为他们能力的局限，不足以理解甚至了解这一新领域，因为信息经济学要求熟练的数理基础。悲哀的是，许多介入医改讨论的“著名经济学家”，实际上对现代经济学前沿一无所知，还假装他们懂得一切。

需要强调的是，我并非先入为主地支持任何一种模式，只是提供一个分析框架，并且说明，任何讨论都需要克服偏见和知识面的局限性。

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总结一下，在辩论中指责任何概念，都不是聪明的办法。对于医改的道路这样一个重大问题的抉择，需要从偏见和意识形态中走出来，需要对历史上试验过和现实中存在的不同制度进行冷静、深入、细致、诚实和不带偏见的实证研究，而不是情绪化的人身攻击和谩骂。

［本文英文原题为“On the Great Debate on Reforming China's Health Care System- Some Possibly Biased ‘Objective' Comments”］

我们讨论的起点是：医疗卫生和制造业、服务业等其他行业有一个根本区别：医疗卫生需要风险分担（risk sharing）。医疗服务是由疾病带来的需求，而疾病并不是平均发生在每个人身上，与人的收入也没有必然联系，在饮食业，可以富人吃燕窝，穷人吃米饭，但穷人和富人都有可能得大病。

编者按：最近，中欧国际工商学院许定波教授一篇未发表的旧文在圈内流传。这篇文章写于2009年，当时针对的是几位著名经济学家在医改大辩论中的一些似是而非的观点。20世纪60年代以来，西方经济学发生了深刻变化。以信息经济学、契约理论、机制设计和市场设计为主要代表，过去的市场-政府二分法已经被大大超越，但这些方法尚未被我国大多数学者所熟悉，从而制约了对医改的认识。许定波博士曾师从诺贝尔经济学奖得主赫维茨（Leonid Hurwicz）研究机制设计理论，此文观点对当前的医改大辩论和政策的制定仍然有很多价值。故再次刊发，以飨读者。