急性心肌梗死患者住院期间心脏性猝死回顾性临床分析

唐 莉 杨 骏

急性心肌梗死患者住院期间心脏性猝死回顾性临床分析

唐 莉 杨 骏

目的 回顾性分析急性心肌梗死住院患者的临床特点及危险因素，以期指导和调整临床的治疗方案、干预患者的生活方式，减少住院死亡率。方法 收集收治并确诊为AMI且院内发生猝死的患者24例为猝死组，确诊为AMI病情稳定出院患者46例为对照组，采集所有患者的年龄、有无高血压、糖尿病等病史，住院期间合并症等进行分析急性心肌梗死院内发生心脏性猝死的相关的危险因素。结果 70岁以上的年龄，合并高血压、糖尿病等3种以上的基础疾病，AMI累计前壁或广泛前壁或者前间壁等部位，心功能Killip分级＞Ⅱ级及以上，合并恶性心律失常或者心源性休克等并发症，心肌酶谱的含量均是住院期间发生SCD的高危原因，需要临床医务人员积极干预。结论 在基层县级医院，提高医务人员对高危因素的认知水平，尽早、积极有效地干预治疗AMI的急性心肌缺血，能够减少发生SCD的风险。

急性心肌梗死；心脏性猝死；危险因素；临床分析

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是危及患者生命最危险的心血管疾病，心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）是其临床上最常见的并发症[1]。对本院心内科和重症医学科（ICU）近3年来收治的AMI患者发生猝死的相关危险因素进行分析，旨在对预测猝死、调整治疗方案、改善预后等起到有一定的积极意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 猝死组为2012年1月～2015年8月本院心内科和重症医学科（ICU）收治并确诊为AMI且院内发生猝死的患者24例，其中男14例，女10例，年龄50～90岁，平均(72.8±10.8)岁。对照组为本院2014年2月～2015年8月收治并确诊为AMI病情稳定出院患者46例，男22例，女24例，年龄

35～89岁，平均(67.0±12.8)岁，2组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 AMI入选标准 所有入选病例诊断均符合AMI的诊断，诊断标准参考我国2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南以及2010年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[2-3]，排除亚急性心肌梗死;合并瓣膜性心脏病、主动脉夹层、心肌病、心肌炎和先天性心脏病患者。

1.2.2 判定心脏性猝死的标准 在急性症状发生后1h内骤然发生意识丧失，实施心脏复苏无效，在6h内死亡[4]

1.3 方法 对所有的患者进行包括性别、年龄、基础疾病、心功能进行单因素分析。对院内时间窗内AMI的心肌酶谱等指标进行独立样本分析。

1.4 仪器及试剂 所有心肌酶谱检验结果采用贝克曼

5800全自动生化分析仪仪器和西门子化学发光仪器ADVIA Centaur CP，肌酸激酶同工酶试剂提供为北京九强生物技术股份有限公司。肌钙蛋白、B型尿钠肽、肌红蛋白水平试剂提供为西门子医学诊断产品（上海）有限公司。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行统计，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AMI后心源性猝死与年龄的关系 猝死组平均年龄（72.8±10.8）岁,对照组平均年龄（67.0±12.8）岁。2组在平均年龄上差异无统计学意义，但显示猝死组70岁以上年龄的患者明显增多，较对照组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 AMI合并基础疾病情况 猝死组24例患者中合并患有高血压病14例，糖尿病10例，呼吸系统疾病10例，脑血管病史者4例，肾脏疾病10例，消化道出血2例，心律失常6例，心瓣膜病4例。合并症中糖尿病与高血压病居多，但2组对比差异无统计学意义。猝死组中合并3种以上基础疾病16例，较对照组比较明显增多，较对照组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 AMI累计部位的情况及患病类型 猝死组累及前壁、前间壁、广泛前壁15例，右室4例。猝死组同时累及3个部位及以上者5例，累及2个部位者10例，1个部位者9例。较对照组比较2组在累及部位上差异无统计学意义。但猝死组中前壁、前间壁、广泛前壁部位的梗死患者更多，较对照组差异有统计学意义（P＜0.05）。根据AMI的分类，ST段抬高和非ST段抬高

AMI的患病例数2组差异无统计学意义。见表1。

2.4 AMI心功能分级和并发症情况 从急性心功能分级上，显示猝死组较对照组Killip分级程度更高，心衰程度更重，差异有统计学意义（P＜0.05）。猝死组发生室性早博、室颤等恶性心律失常和心源性休克等并发症方面较对照组明显要高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组临床表现情况[n(%)]

2.5 心肌梗死后时间窗内心肌酶及脑钠肽水平 除肌钙蛋白外，猝死组B型尿钠肽、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 猝死组与对照组心肌酶谱水平（x±s）

3 讨论

冠心病伴发的心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)约占整体猝死的70%～75%，对SCD回顾性分析表明，40%的SCD患者生前就已发现高危因素[5]，因此，我们在临床中发现高危因素并及时采取措施显得极其重要。

SCD与年龄关系明显，SCD的发生率随年龄增加而增高[5]，在我们研究中也看到，70岁以上的AMI患者发生SCD明显上升。

本研究注意到，猝死组合并恶性心律失常、心源性休克等情况较对照组明显。恶性心律失常室SCD致命性因素，大约80%的心脏性猝死是由恶性室性心律失常(室性心动过速或心室颤动)引起的，提示是AMI患者发生院内死亡的高危因素。对室性心律失常的有效治疗可减少心脏性猝死的发生[6]，

心功能Killip分级高与住院期间的死亡以及其他住院不良事件均相关且贡献最大。通过心功能Killip分级来快速准确区分高危人群以期提高AMI患者的成活率[7]，同时，猝死组合并高血压、糖尿病、肾脏疾病等3种以上疾病较对照组显著增多，研究发现糖尿病可以增加SCD发生率。但如何增加SCD风险尚未明确[8]。本组研究发现，凡是猝死的患者心功能Killip分级均在II级及以上且同时兼有几种疾病，特别当伴有LVEF＜40%，甚至＜30%时，其猝死的几率将进一步增加[9]。AMI合并泵功能衰竭患者死亡率较高主要原因是由于急性冠状动脉闭塞，引起心肌收缩力严重降低，其发展的终极阶段为心源性休克，而心源性休克的病死率可达50%以上[10]。

BNP对预测AMI后心室重构和预后有重要的指导意义，BNP可以做为心肌缺血范围和严重程度以及左心室功能受损的指标，测定AMI患者的BNP水平，有助于进行早期危险分层，指导临床制定治疗方案[11]。本研究结果显示:BNP含量在猝死组明显高于对照组（P＜0.05），预测AMI患者近期病死率和主要心脏不良事件发生率，BNP更有意义[2]，提示我们对ACS患者要进行BNP的筛查。

临床诊断过程中，多种指标联合检测成为当前诊断的重要手段之一[12-13]。本研究发现，联合检测出AMI的准确率较高，具有互补性。同时较对照组比较肌红蛋白、肌酸激酶同工酶含量越高发生SCD的风险就越高。且肌钙蛋白水平越高，则AMI患者死亡风险越大[2]。但是2组肌钙蛋白水平比较没有统计学意义，估计与患者肌钙蛋白的采血时间和猝死时肌钙蛋白尚未达到峰值有关[1]。

综上，在基层县级医院，基于患者的认知水平、规范化的药物治疗不到位、不能开展介入治疗等条件的限制，住院期间SCD发生率可能会更高。提高医务人员对高危因素的认知水平，尽早、积极有效地干预治疗AMI的急性心肌缺血，能减少SCD的危险。在药物治疗的基础上，能够转上级医院进行埋藏式自动心脏复律除颤器（ICD）是是预防心脏性猝死最重要的治疗措施。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.12.034

湖北 445500 宣恩县人民医院 （唐莉 杨骏）