低钙透析液联合组合型人工肾对难治性高血压的影响

马 聪 吕睿婷

低钙透析液联合组合型人工肾对难治性高血压的影响

马 聪 吕睿婷

目的 探讨降低透析液钙浓度并联合组合型人工肾（血液透析联合血液灌流）对血液透析相关性难治性高血压患者的影响。方法 选取维持性血液透析合并难治性高血压患者50例，将患者均分为A组和B组，各25例。观察前2组患者均一直应用钙浓度1.5mmol/l（DCa2+1.5）的透析液，进入观察后A组仍用1.5mmol/L（DCa2+1.5）的透析液，B组改用1.25mmol/L（DCa2+1.25）的透析液，连续进行25次联合组合型人工肾治疗，观察每次透析前静息15min后及透析开始后1、2、3h及透析结束时测量平卧位血压。结果 与A组相比，B组患者血压下降更明显；B组透析液联合组合型人工肾比A组透析液联合组合型人工肾血压更易达到140/90mmHg,差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 降低透析液钙浓度并联合组合型人工肾（血液透析联合血液灌流）进行透析，相对减少了机体的钙负荷，全面清除尿毒症患者体内的代谢产物、尿毒症毒素、致病因子，以及调节水、电解质平衡，从而改善尿毒症患者头晕，头痛，恶心，呕吐，肌肉痉挛，心慌，胸闷，心前区痛，心律失常的发生次数，可以明显降低血压，减少高血压的发生率，减少透析患者心脑血管事件的发生。

血液透析；难治性高血压；低钙透析液；组合型人工肾；联合

维持性血液透析（MHD）是治疗终末期肾脏病应用最广泛的肾脏替代方式。高血压是MHD患者最常见的并发症，其发生率高达60%～80%。血液透析患者多数无尿，利尿剂无效，尽管经过控制水盐摄入，并充分血液透析和超滤脱水，患者达到干体质量后，仍有20%～30%的患者在联合三联及三联以上降压药，血压控制仍达不到140/90mmHg及以下，且持续时间大于3个月，这部分患者称为“难治性高血压[1]”。既往研究多为1.5%的含钙透析液或1.75%的含钙透析液[2]。本研究对50例MHD合并难治性高血压患者采用钙离子1.5%的含钙透析液和1.25%的含钙透析液并联合应用组合型人工肾，以观察其对血压（SBP、DBP）的变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月～2014年12月鞍山市双山医院血液透析室治疗的维持性血液透析患者，年龄＞18岁，病情稳定，规律血液透析6个月以上，透析前血清总钙和白蛋白均在正常范围，无明显酸碱平衡紊乱，无甲状腺及肾上腺手术史，无骨髓瘤及其它恶性肿瘤，且联合应用3种及以上降压药3个月以上、血压仍＞140/90mmHg的患者。符合条件的患者共50例，其中男30例，女20例，年龄24～75岁，平均（40.5±5.1）岁。导致终末期肾衰竭的原发疾病中，慢性肾小球肾炎13例，糖尿病肾脏疾病22例，高血压肾小动脉硬化15例。透析时间10～120个月，50例均每周透析3次，每次透析4h。将50例患者按钙浓度透析液的不同均分为A组和B组，各25例，2组的性别、年龄、MHD时间和原发病比较差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法 （1）2组均常规口服3种或以上的降降压药。（2）血液透析基础上联合血液灌流治疗，0.9%氯化钠溶液500mL,0.9%肝素盐水2000mL(每500mL含有肝素20mg)预冲管路和透析器灌流器，使管路内充分肝素化，避免凝血与过敏，建立血管通路，避免凝血与过敏，将一次性血液灌流器HA130串联于透析器前，上机流速50～100mL/min，血流速度加至180～200mL/min.灌流时间2h后继续血液透析治疗。（3）A组用钙浓度1.5mmol/L（DCa2+1.5）的透析液透析，B组改为1.25mmol/L（DCa2+1.25）的透析液连续进行25次透析；然后A、B组均给予每周1次的联合组合型人工肾（血液灌流联合血液透析）治疗25次。（4）在整个观察过程中，每例的饮食（含钙，磷）保持稳定，除改变透析液浓度外，其它如透析机、透析器、透析用水、透析液温度、钠浓度、血流量、透析液流量等基本条件不变[3]。

1.3 观察指标

1.3.1 观察每次血液透析前及透析开始后1、2、3h及透析结束时的收缩压（SBP）和舒张压（DBP），并记录每次透析的超滤量。

1.3.2 分别于2种钙浓度透析液进行第25次时测量收缩压（SBP）和舒张压（DBP）。

1.3.3 记录2种钙浓度联合组合型人工肾后第25次时患者收缩压（SBP）和舒张压（DBP）的变化。

1.3.4 观察患者透析期间的主要症状，如头痛、恶心、呕吐、心前区不适等症状的改善情况。

1.4 统计学方法 对本组研究的数据采用SPSS10.0统计软件进行分析，计量资料以“x±s”表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

B组的透析液较A组透析液收缩压、舒张压均下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。B组的透析液联合组合型人工肾透析较A组的透析液联合组合型人工肾透析收缩压、舒张压均下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。B组透析液联合组合型人工肾患者的血压比单纯B组透析液的患者血压平均下降10mmHg（P＜0.05）。见表3。B组透析液联合组合型人工肾患者的血压比单纯B组透析液患者血压更易达标（P＜0.05）；B组的透析液联合组合型人工肾比采用A组的透析液联合组合型人工肾，单纯B组，单纯A组的患者相比，血压更易达到140/90mmHg,差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

高血压是血液透析患者常见并发症之一，发生率达60%～80%，高血压对神经系统和心血管系统的影响直接关系到患者的预后，心血管事件是透析患者最主要的死亡原因[4-5]。血透充分、血容量控制良好后，难治性高血压发生的可能机制如下[6]。

3.1 交感神经系统活性亢进在终末期肾脏疾病患者中，普遍存在交感神经系统活性亢进。有研究[6]发现未经肾切除的血透患者交感神经的活性比正常受试者明显升高，并与高血压发生有关。

3.2 水钠平衡与肾素-血管紧张素-醛固酮系统细胞外液容量扩增是血液透析患者高血压发展的主要病理生理机制，容量负荷可通过Na-K-ATP酶抑制剂释放使细胞内钠和钙离子水平增高，血压对内源性升压物质敏感性增强及自我调节作用、贫血和动静脉内瘘的影响、原有高血压对容量负荷的高敏感性等途径使血管阻力增加，血压升高。

表1 2种透析液透析期间血压变化比较（x±s）

表2 A组与A组+组合型人工肾透析期间血压的变化（x±s）

表3 B组与B组+组合型人工肾透析期间血压的变化（x±s）

表4 A组、B组及分别联合组合型人工肾透析期间血压变化比较（x±s）

3.3 透析液成分的影响研究表明，钙离子在血压的调节中发挥一定的作用，人体内血清钙离子能够改变血管张力和调节心脏收缩而影响血压，低钙透析后患者收缩压，舒张压均有所下降，考虑与以下机制有关[7]：（1）使用高钙透析液使细胞外液钙离子浓度升高，钙离子进入细胞内，继而细胞内钙离子浓度升高，使血管平滑肌收缩，周围阻力增加，使心脏收缩力提高，增加每搏射血量，两者均可导致血压升高。降低透析液钙浓度使血管平滑肌和心肌收缩趋于正常，从而血压趋于正常；（2）甲状旁腺激素有很强的血管扩张作用，它能够拮抗去甲肾上腺素、肾上腺素及血管紧张素Ⅱ，从而抑制血管平滑肌的收缩。甲状旁腺激素对血清钙浓度的微小变化非常敏感，其分泌与细胞外液钙浓度呈反比，高钙血症抑制甲状旁腺激素分泌，而降低透析液钙浓度则降低了机体钙负荷，减轻了对甲状旁腺的抑制，使其分泌甲状旁腺激素，发挥其血管扩张作用。

3.4 常规的血液透析通过弥散清除小分子水溶性为主的毒素，而中大分子、与蛋白结合以及脂溶性毒素难以清除。血液灌流通过吸附原理清除血液透析不能或极少被清除的物质，如中大分子物质、脂溶性物质以及与蛋白质相结合的物质，但对水溶性物质的清除效果较差，也不能纠正水、电解质酸碱紊乱，血液透析与血液灌流串联的组合型人工肾治疗方式，进行了优势互补，全面清除不同分子量的毒性物质，以及水溶性、脂溶性物质，维持水电解质酸碱平衡，尤其能清除iPTH、P，降低血压,达到内环境的稳定。中长期、一定频率的血液透析联合血液灌流治疗，为合并难治性高血压的MHD患者，提高了安全、简便、有效、平稳的治疗途径，减少CVD发生率，降低死亡率，提高生活质量[8]。

综上所述，在充分血液透析、合理联合使用降压药等措施的基础上，使用低钙透析液DCa2+1.25的透析液联合组合型人工肾治疗MHD合并难治性高血压效果显著。

[1] 刘伏友.血透充分后难以控制的高血压[A]//2011年中华医学会肾脏病学分会血液净化论坛[C].2011：24-26.

[2] 于改革.透析液钙离子浓度对血液透析高血压的影响观察[J].中华实用诊断与治疗杂志,2012（9）：45-48.

[3] 王磊，王梅．维持性血液透析患者高血压的控制及其相关因素分析[J]．中国血液净化，2009，8（2）：84-87．

[4] 陆文进，张凌.低钙透析液用于血液透析的临床观察[J].中国血液净化,2004,3(8):33-34.

[5] 王志刚.血液净化学[M].3版.北京:科学技术出版社,2010：789-800.

[6] 孙雪峰.终末期肾脏病患者高血压的危险因素[J].中国血液净化，2010,9（2）：63-65.

[7] 潘阳彬，万建新，崔炯，等.血液灌流对维持性血液透析患者难治性高血压短期治疗的观察[J].中华高血压杂志，2008,16（3）：269-270.

[8] 赵冰峰.血液灌流联合血液透析治疗尿毒症难治性高血压的临床研究[J].中国血液净化，2008,7（9）:516-517.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.12.046

辽宁 114000 辽宁省鞍山市双山医院肾脏内科 （马聪 吕睿婷）