两段式冲洗法联合带蒂皮瓣治疗足踝部感染性组织缺损

陆向阳，赵立宗，苏博义，任喜明，王建中，任洋洲，籍贻华

（太原显微手外科医院，山西 太原 030006）

足踝部感染性组织缺损是骨科临床治疗的难题之一，随着皮瓣外科的发展和VSD技术的广泛应用，多数感染创面得到良好的治疗。2010年8月-2014年10月，我们采用两段式冲洗法联合带蒂皮瓣治疗足踝部感染性组织缺损39例，取得良好临床效果，报道如下。

图1　跟腱感染创面

图2　清创术后

图3　术后10 d

图4　清创后皮瓣设计

图5　皮瓣切取

图6　皮瓣修复及置入冲洗-引流管

图7　冲洗引流2周拔管前

图8　拔除引流管2周后

图9　术后13个月

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组39例，男27例，女12例；年龄18～79岁，平均35.7岁。致伤原因：交通事故伤24例，农用机械伤11例，重物压砸伤2例，高空坠落伤2例。受伤部位：内踝部12例，外踝部10例，足外侧及足背部13例，足内侧部4例。皮瓣类型：局部旋转皮瓣13例，穿支皮瓣22例，腓肠神经营养血管皮瓣4例。

1.2　手术方法

腰麻或连续性硬膜外麻醉下手术，创面取样本进行细菌培养＋药敏试验，彻底清创，去除坏死及污染严重组织，将感染创面变成相对清洁创面，选择大小合适的VSD材料，在创面感染最严重区域置入冲洗管。如果创面较深可叠加小块VSD海绵于该区域内，冲洗管可置入小块VSD海绵内组成冲洗管＋VSD组合，务必将冲洗管＋VSD组合置于预冲洗部位。根据创面情况可增加冲洗管数量，以期达到更好的冲洗效果。冲洗管＋VSD组合的浅层覆盖普通VSD敷料，依照创面大小进行裁剪使覆盖的VSD敷料与创面充分接触，创缘皮肤与VSD海绵间断缝合，表面应用VSD专用透性生物膜覆盖，将VSD引流管与持续负压装置连接，调整负压为200～300 mmHg，冲洗管与输液器连接，暂时关闭输液器止液夹，观察生物膜是否漏气。术后即可开始进行冲洗，冲洗液一般选择0.9%氯化钠注射液间断冲洗，待细菌培养结果回报后选择0.9%氯化钠＋敏感抗生素每日间断交替冲洗，负压持续吸引，维持7～10 d，拆除VSD敷料。根据创面肉芽组织增生情况和感染控制程度决定是否再次应用VSD，直至创面理想再行皮瓣移植修复。

按照皮瓣修复原则设计、切取皮瓣，术中在皮瓣下置入冲洗管及引流管。冲洗管的口径可小于引流管，冲洗管选择输液器管或输血器管，冲洗区域修剪出数个侧孔，以增加冲洗面积并防止阻塞；引流管选择“潘氏”管，同样在引流区“潘氏”管修剪数个侧孔。冲洗管的置入部位在深部组织外露区域，引流管置入部位在体位引流最低区。冲洗管及引流管均经皮瓣修复周围正常皮肤引入及导出并与皮肤缝合固定，以防脱落。冲洗管连接冲洗液体，引流管连接医用负压封闭引流装置。术后持续负压引流，24 h后开始间断冲洗，2～4次/d，期间维持负压封闭引流。

2　结果

本组中1例皮瓣远端皮缘部分坏死，换药后愈合，3例术后皮瓣远端出现水疱，1～2周后消失，其余皮瓣均顺利成活。术后随访4～36个月，平均14.5个月，皮瓣外形及质地良好，恢复大部分保护性感觉，均未发生皮瓣下感染。

典型病例：患者 男，35岁，因闭合性跟腱断裂修复术后感染跟腱外露3个月入院。行清创冲洗式VSD覆盖创面，术后间断冲洗持续负压封闭引流10d，行腓动脉穿支皮瓣修复，皮瓣下置入冲洗管及引流管，进行皮瓣下间断冲洗持续负压封闭引流，直至引流液培养无细菌生长，皮瓣顺利成活，功能恢复满意（图 1-9）。

3　讨论

3.1　足踝部感染创面的特点

3.2　VSD应用中存在的一些问题

VSD自1994年引入我国被广泛应用于开放性创面的处理[1-14，尽管其拥有众多优点，但也存在一些问题：⑴VSD海绵阻塞和引流管堵塞，最常见原因是创面凝血块、粘稠脓液及坏死组织碎屑，影响负压封闭引流效果。⑵应用VSD的目的是降低局部感染，应用不当反而加重局部感染，究其原因仍为VSD海绵阻塞引起。VSD海绵阻塞后呈现的塌陷状态与负压状态不易区别，此时负压读数表现为正常负压，出现所谓“假负压”情况，但创面的感染性渗出液不能引流，因而加重局部感染。⑶失血量增加，往往发生在彻底清创术后止血不彻底，持续的负压状态增加创面出血。⑷覆盖的时限短，一般状态下维持5～7 d需更换，大于此时限易出现合并症。

3.3　两段式冲洗法的特点

由于足踝部骨关节解剖复杂，感染后组织缺损的特点，清创时易出现深部感染坏死组织清除不彻底的情况。两段式冲洗的第一段应用在VSD材料覆盖创面阶段，将冲洗管＋VSD组合置于深部组织外露区域，可将深部组织内感染和坏死组织碎屑、粘稠脓液冲出，降低VSD阻塞发生率，利于负压封闭引流发挥最大效果，为下一步皮瓣修复创造良好条件。两段式冲洗的第二段在皮瓣修复术后，进行皮瓣修复时局部采取样本进行细菌培养＋药物敏感试验，创面再次进行彻底清创，按照皮瓣修复原则选择带蒂皮瓣修复，同时在皮瓣下置入冲洗管、引流管。预防皮瓣下潜在感染，可将皮瓣下积血形成的血凝块同时冲出。

3.4　VSD技术的注意事项

⑴彻底清创是VSD技术应用的基础，VSD并不能代替彻底清创，是为下一步进行皮瓣修复创造良好外科创面的先决条件。⑵冲洗的目的是将残留的感染、坏死组织碎屑、粘稠脓液冲出，保障负压封闭引流效果。⑶冲洗的方法间断冲洗与持续负压封闭引流相结合，在冲洗时暂时关闭负压吸引，开放冲洗管止液夹，待冲洗液使VSD海绵充分扩张后停止，关闭冲洗管止液夹，开放负压吸引装置，使VSD海绵达到负压状态。此为一个冲洗过程，反复进行3～4次完成一个冲洗周期。如果在冲洗过程中VSD海绵不能充分扩张或存在有局部变硬的情况，可在冲洗时进行局部按压使未充分扩张和变硬区域VSD海绵恢复弹性。⑷冲洗的频率，一般4～6次/d，个别患者也可采用持续冲洗。⑸冲洗VSD维持的时间为7～10 d，在此期间如果VSD海绵明显变硬或引流管出现阻塞应及时更换[15，16]。

3.5　皮瓣下冲洗、引流的方法及拔管指征

冲洗方法：术后24 h开始冲洗，冲洗时暂时关闭医用负压封闭引流装置；在皮瓣修复的早期（术后1周内）冲洗时开放冲洗管观察皮瓣有轻度膨隆即停止冲洗。开放引流使皮瓣回缩至正常状态为一次冲洗过程。根据引流液的浑浊程度调整冲洗次数，以引流液清澈为度，冲洗频率为2～4次/d。切勿高压大量冲洗以防影响皮瓣血液供应。随着皮瓣与基底创面的逐渐愈合，后期冲洗时不关闭负压封闭引流装置，冲洗液依靠重力滴注进行冲洗，仍需注意避免高压灌注，防止皮瓣下已愈合组织分离。

拔除冲洗管和引流管指征：冲洗1周后进行引流液细菌培养，连续2次无细菌生长即可拔管，先拔除冲洗管，24～48 h再拔除引流管。

综上所述，两段式冲洗法是对足踝部感染性组织缺损治疗的临床探索，本组病例未发生皮瓣感染和坏死。其有效性具有一定的临床推广价值。

参考文献：