医务人员在整合医疗中的作用方式及因素分析

刘　丹，黄　毅

(1.重庆医科大学公共卫生与管理学院　400016；2.重庆医科大学附属大学城医院后勤保障科　401331)

医务人员在整合医疗中的作用方式及因素分析

刘丹1△，黄毅2

(1.重庆医科大学公共卫生与管理学院400016；2.重庆医科大学附属大学城医院后勤保障科401331)

综合以往不同研究者关于“整合医疗”的研究概念[1-6]，本研究提出的“整合医疗”：是通过不同层级的医疗机构之间的技术、功能和服务等各种形式的有效联结，使得各级医疗机构相互之间建立起连接、联合和合作的关系。通过双向转诊制度的有效建立，实现不同级别医疗机构之间的病源合理、有序的流动，以达到不同级别的医疗机构相互协作，实现卫生服务体系资源整合及协调发展，能够向居民提连续性、整合性的卫生保健服务，使其达到最佳的健康状态。

现代医疗服务体系的发展对双向转诊、资源合理流动、信息共享、医疗设备检查结果互认等做出了新的诠释，使得整合医疗成为一种趋势[7-10]。医务人员是医改政策的直接承担者，是整合医疗实施措施的直接践行者，因而，他们的认识、行动及效果可以直接影响到我国整合医疗措施的实施，从而影响现代医疗服务体系的建立。而目前，仍然普遍存在着医务人员对整合医疗的认知度不高；康复期患者下转概率较低等问题，严重阻碍了整合医疗的顺利实现[11-13]。因此，探讨医务人员在整合医疗中的作用方式，并分析影响医务人员认知、行动和效果的因素，针对医务人员提供策略建议对促进整合医疗有重要的意义。鉴于上级医疗机构在整合医疗服务体系中居于主导地位，对整合医疗的实现起到决定作用，本文主要以上级医疗机构为例进行分析。这里所指的上级医疗机构一般为有能力对基层医疗机构进行帮助和指导的医疗机构(在城市一般为三级医院，在区县一般为二级医院)。

1资料与方法

1.1一般资料本研究采用抽样调查与典型调查相结合的方法。以各地区整合医疗开展的实际情况作为选择调研地点的主要依据，选取湖北、广西作为调查地区，选择武汉市、襄阳市、宜城市、南宁市作为样本地区，调查了11家上级医疗机构共计477名医务人员，回收问卷477份，问卷回收率为100%。

1.2方法本研究采用问卷调查的方法，包含医院资源整合与服务体系协同评价的内容共计20个条目。采用学术界普遍使用的内部一致性指数对问卷的信度进行检验，得到的克朗巴赫α=0.802，超出了0.70的临界值，说明该问卷具有较高的内在信度，该调查表中的测量题项都是根据以往的相关文献及调查研究整理出来的，因此在内容效度上也是有保证的。

1.3统计学处理本研究运用SPSS19.0软件包进行数据整理和统计处理。采用聚类方法中的组间连接和平方Euclidean距离对调查问卷中的12个变量进行聚类分析，并采用非参数的Spearman相关系数对认知、行动和效果3个维度进行相关性检验，最后利用Mann-Whitney U检验或Kruskal-Wallis检验对医务人员的性别、年龄、职称、文化程度等影响因素进行探讨，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1被调查医务人员的总体情况在477名被调查医务人员中，男性占40.9%，女性占58.9%。其中，18～25岁者占11.3%，26～40岁者占68.3%，41～60岁者占18.7%；36.9%是初级职称，37.5%是中级职称，16.1%是副高及以上；工作10年以下者占56.2%，10～20年者占25.4%，20～30年者占13.6%；医务人员中以执业(助理)医师为主，占69.6%，注册护士占30.0%。

2.2医务人员在整合医疗中的作用维度划分本研究从认知、行动、效果3个维度进行考虑，从调查表中选出12个与此相关的问题进行变量聚类，结果分为3类：第1类：v4 、v8、 v10、v11、v16 、v17(指向了效果)；第二类：v7、v13、 v14、 v15(指向了行动)；第3类：v1、 v2(指向了认知)。对3个维度进行相关性分析，认知与行动、效果呈正相关(r=0.199、0.467，P<0.01)，效果与行动呈正相关(r=0.147，P<0.01)。

2.3各作用维度的影响因素分析

2.3.1认知的影响因素分析不同性别的医务人员对医疗服务体系的资源整合的认知差异有统计学意义(P=0.002)。男4.36分，女3.97分。不同年龄组的医务人员对整合医疗的认知程度存在差异，差异有统计学意义(P=0.003)。18～25岁3.69分、26～40岁4.24分、41～60岁3.93分。不同职业的医务人员对整合医疗的认知差异有统计学意义(P=0.003)。执业(助理)医师4.25分、注册护士3.84分。

2.3.2行动的影响因素分析不同性别的医务人员，在对医疗服务体系的资源整合的执行情况上差异有统计学意义(P=0.019)。男6.62分，女6.90分。不同工作年限的医务人员之间对医疗服务体系的资源整合的执行情况上差异有统计学意义(P=0.033)。10年以下6.90分、10～20年6.64分、20～30年6.57分、30年以上7.27分。

2.3.3效果的影响因素分析不同年龄组的医务人员对整合医疗的认知程度存在差异，差异有统计学意义(P=0.039)。18～25岁14.15分、26～40岁13.93分、41～60岁13.30分。

2.4医务人员作用发挥机制模型本研究在相关性分析结果的基础上，构建医务人员作用发挥机制模型，见图1。

图1　医务人员作用发挥机制模型

3讨论

3.1医务人员在整合医疗中的作用机制基于以上聚类分析的结果来看，利用“认知-行动-效果”三维模式开展本研究，具备可操作性。

3.2影响医务人员作用发挥的因素首先在认知上表现为医务人员对整合医疗的认知度不高。通过分析发现：不同年龄段对医务人员的认知程度有影响，26～40岁的医务人员对整合医疗认知程度比其他年龄组的高，这可能与26～40岁的医务人员资历水平较高，相对于其他年龄组的医务人员有更多的机会接触到整合医疗的工作内容有关；不同性别对医务人员的认知程度有影响，男性医务人员对医疗服务体系的资源整合的认知程度比女性高，这可能是因为男性通常较女性涉猎的知识面更广，更容易接受新鲜事物有关；不同职业对医务人员的认知程度有影响，医生对整合医疗的了解程度相对比护士要高，这可能与其职业内容更易直接接触到整合医疗的工作内容有关。

其次在行动上表现为医务人员对整合医疗的执行力不够。通过分析发现：不同性别对医务人员的行动力有影响，女性医务人员对整合医疗的配合度较高，这可能与女性相对比男性更加细心和耐心，遵从度较高有关；不同工作年限对医务人员的行动力有影响，30年以上的医务人员对医疗服务体系的资源整合的行动力最好，这可能与该工作年限段的医务人员一般都达到高级职称了，是医院的业务骨干和专家成员，被下派到下级医疗机构进行坐诊或培训指导的机会相对较多有关。

最后通过调查也发现一些影响效果发挥的地方急需改进。通过分析得出：医务人员的认知正确与否直接会影响到他对整合医疗效果或价值的判断，应使用现代医疗发展教育手段培训医务人员使用互联互通网络信息系统，教育医务人员提高对“医疗机构间的医疗设备检查结果互认加强”的重要性的认识。

3.3提高医务人员作用发挥的建议

3.3.1对医务人员的认知进行正确引导建议医院管理层结合本机构开展工作的实际情况定期对医务人员进行整合医疗等相关内容的知识讲座，或者聘请高校/研究机构的从事该领域研究的人员、卫生行政部门的管理人员定期到医疗机构进行相关内容的培训、宣讲，丰富医务人员的认识。

应重点针对18～25岁的医务人员进行认知干预，该年龄组资质相对较低，很容易建立起对整合医疗的认知，可通过培训较高资质的医务人员然后通过其带教较低资质医务人员的方式，实现整合医疗知识的传递，效果会较好。

3.3.2正性激励医务人员，使其行动不断加强适当增加到下级医疗机构开展培训、进行专题知识讲座、开展坐诊和开展专项手术的次数和频率,建议可对下转患者表

现较好的医务人员根据其需要进行正性激励,科室通过二次分配的方式考核医生量化的指标来分配收入。

医疗服务体系的资源整合工作经验较丰富的专家应通过自己的亲身经历教育自己带教的低职称的医务人员，进行临床学习的同时普及医疗服务体系资源整合的理念，并可以通过带徒弟去下级医疗机构工作的方式强化其感受。

3.3.3激发医务人员积极性，提升整合医疗的效果医疗机构的管理层面需要重视加强医联体内部的网络信息平台建设，加大投入力度，实现互联互通设备的配备，信息共享，通过出台政策加强医疗机构间的医疗设备检查结果互认，提高设备的利用效率；医务人员要积极开展相关仪器设备的使用学习，通过规范流程及正确操作达到节约资源的目的。

参考文献

[1]Doocey A，Reddy W．Integrated care pathways：the touch-stone of an integrated service delivery model for Ireland[J]．Int J Care Pathw，2010，14(1)：27-29．

[2]Enthoven AC.Integrated systems improve medical care and control costs according to new research at Stanford Business School.Stanford[R].Stanford,USA:Stanford Graduate School of Business,Stanford University,2005.

[3]Sehlette S，Lisac M，Blum K．Integrated primary care in Germany：the road ahead[J]．Int J Integr Care，2010，9：14-19．

[4]李玲，徐扬，陈秋霖.整合医疗:中国医改的战略选择[J].中国卫生政策研究，2012,5(9):10-16.

[5]Leatt P.Integrated Service Delivery[R].Ottawa,Canada:Health Canada,2002.

[6]匡莉，马远珠，甘远洪.整合的卫生服务：来自WHO的定义与阐释[J].医学与哲学:人文社会医学版,2011,32(7):1-3.

[7]Doocey A,Reddy W．Integrated care pathways：the touch-stone of an integrated service delivery model for Ireland[J]．Int J Care Pathw，2010，14(1)：27-29．

[8]Mur-Veeman I，van-Raak A，Paulus A．Comparing integrated care policy in Europe:dose policy matter[J]．Health Policy,2008，85:172-183．

[9]Kilbourne AM,Greenwald DE,Hermann RC,et al.Financial incentives and accountability for integrated medical care in department of veterans affairs mental health programs[J].Psychi-atric services,2010,61(1):38-44.

[10]Weil T．Hospital mergers：a panacea[J].J Health Serv Res Policy，2010，15(4)：251-253．

[11]匡莉.我国医疗服务竞争机制的优化策略-建立纵向整合的医疗服务体系[J].中国卫生政策研究,2012,5(9):34- 39.

[12]方鹏骞,刘丹.浙江省县域医院集团主要形式分析[J].中华医院管理杂志，2012,28(7):487-491.

[13]许梦博,任倩倩.新医改方案的内容解析及其对策思考[J].医学与社会,2010,23 (4):61-63.

doi:·卫生管理·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.02.043

基金项目：重庆市教委高校人文社科研究项目(15SKG026)。

作者简介：刘丹(1981-)，讲师，博士，主要从事医院管理与卫生政策方面的研究。 △通讯作者，E-mail:370562051@qq.com。

[中图分类号]R197.1

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)02-0267-02

(收稿日期：2015-08-11修回日期：2015-09-30)