人附睾蛋白4在子宫内膜非典型增生患者中筛查子宫内膜癌的临床价值

丁巍，李瑛，朱颖军



人附睾蛋白4在子宫内膜非典型增生患者中筛查子宫内膜癌的临床价值

丁巍，李瑛，朱颖军

【摘要】目的：探讨人附睾蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）检测在诊断性刮宫（诊刮）病理为子宫内膜非典型增生（atypical endometrial hyperplasia，AEH）患者中筛查子宫内膜癌（endometrial carcinoma，EC）的临床价值。方法：选取2011年1月—2014年12月在天津市中心妇产科医院诊刮病理为AEH进而行手术治疗的患者，术前采用电化学发光免疫分析法检测患者血清HE4、CA125和CA199水平，根据术后病理分为EC组和AEH组，分析2组患者肿瘤标记物的水平差异。制作受试者工作特征曲线（ROC），以曲线下面积（AUC）反映肿瘤标记物的诊断价值。结果：入选的118例诊刮病理为AEH的患者中，31例术后被诊断为EC（EC组），其血清HE4、CA125和CA199水平分别为73.4 pmol/L、31.4 kU/L和23.3 kU/L；87例术后诊断仍为AEH（AEH组），上述3种肿瘤标记物的水平分别为44.3 pmol/L、17.0 kU/L和19.0 kU/L；EC组HE4和CA125水平高于AEH组，差异有统计学意义（P＜0.05），而CA199水平差异无统计学意义（P＞0.05）。EC组以AEH组为参照时，HE4和CA125单独检测的AUC分别为0.785和0.706，两者联合检测的AUC为0.867，敏感度为76.6%。结论：EC患者血清HE4和CA125水平明显高于AEH患者，两者联合检测有助于筛查出诊刮病理为AEH人群中漏诊的EC患者。

【关键词】子宫内膜增生；子宫内膜肿瘤；附睾分泌蛋白质类；CA-125抗原；肿瘤标记，生物学

作者单位：300100天津市中心妇产科医院普妇科

（J Int Obstet Gynecol，2016，43：165-168）

子宫内膜非典型增生（atypical endometrial hyperplasia，AEH）是子宫内膜癌（endometrial carcinoma，EC）的癌前病变。目前AEH的治疗原则是：对年轻或有生育要求者，给予药物或保守性手术治疗；对围绝经期或绝经期以及无生育要求者，行子宫切除手术［1-2］。然而有文献报道诊断性刮宫（诊刮）病理为AEH并行手术治疗的患者中，术后有10%～59%被确诊为子宫内膜癌，可能面临二次手术［3-6］；Allison等［7］报道在因AEH行全子宫切除术且术后病理为EC的患者中，有20%分期为ⅠB期及以上，但术中同时行淋巴结切除的患者比例仅为8.75%，增加了术后复发风险。对于采取保守治疗的患者，多数治疗效果是好的，但亦有报道在随访过程中发生EC腹膜转移者，延误治疗［8］。由此可见，诊刮病理为AEH的患者无论采取手术治疗或保守治疗都面临着EC漏诊或手术切除范围不彻底的风险。因此，如何筛选出AEH患者中EC的高危个体，对于EC的预防和正确、及时治疗起关键作用。目前临床仍多采用CA125作为EC的肿瘤标记物，但有研究指出仅有11%～33%的EC患者表现为CA125水平升高［9］。人附睾蛋白4（human epididymal protein 4，HE4）是一种新型肿瘤标记物，Moore等［10］通过研究发现EC患者血清HE4水平明显高于健康女性，对EC的诊断优于其他肿瘤标记物。但HE4在鉴别诊刮病理为AEH的患者中EC高危个体的临床价值尚不明确。本研究对诊刮为AEH并行手术治疗患者的血清HE4进行检测，结合临床病理资料对其分析，并探讨在诊刮为AEH患者中HE4与CA125联合应用时对EC的诊断率。

1　资料与方法

1.1临床与病理资料收集2011年1月—2014年12月在天津市中心妇产科医院诊刮病理诊断为AEH进而选择子宫切除手术的患者共131例，排除近4周内应用大剂量孕激素治疗的患者13例，共纳入118例。所有入组患者均未合并其他恶性肿瘤，子宫切除术均在诊刮后的6周内实施。按照术后常规病理分为：EC组31例，年龄30～67岁，平均（53.3± 11.3）岁；AEH组87例，年龄33～59岁，平均（48.4±9.2）岁。AEH和EC病理诊断依据世界卫生组织（WHO）2003年标准［11］。EC临床分期依据国际妇产科联盟（FIGO）2009年标准［12］：Ⅰa期25例，Ⅰb期4例，Ⅱa期1例，Ⅲa期1例。

1.2检测方法手术前1周内采集患者空腹肘正中静脉血5 mL，离心后取血清采用电化学发光法通过罗氏Cobase601型全自动电化学发光免疫分析系统（罗氏公司）分别检测肿瘤标记物HE4、CA199、CA125水平。严格按照说明书进行操作，所有的质控品均在说明书所标注的范围内，试剂盒提供的健康参考范围HE为40～140 pmol/L、CA199为0～27 kU/L、CA125为0～35 kU/L。肿瘤标记物水平高于临界值（Cut-off值）判定为阳性，联合检测时，任一项标记物高于临界值即判定为阳性。

1.3统计学方法采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。对定量资料首先进行正态性检验，患者的年龄呈正态分布，用均数±标准差（±s）表示，2组间比较采用两独立样本均数比较的t检验；血清HE4、CA199、CA125水平呈偏态分布，资料用中位数（百分位数）［M（P25，P75）］表示，2组间比较采用秩和检验。定性资料用百分率表示，组间比较采用卡方检验。以术后病理作为“金标准”计算血清HE4、CA199、CA125诊断EC的敏感度和特异度；制作受试者工作特征曲线（ROC），利用曲线下面积（AUC）反映诊断的准确度。HE4与CA125水平之间的相关性分析采用Spearman相关分析。

2　结果

2.1血清HE4、CA125和CA199水平比较EC组血清HE4、CA125水平均明显高于AEH组，差异有统计学意义（P＜0.05）。血清CA199水平两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　EC组与AEH组各肿瘤标记物比较　M（P25，P75）

2.2临床特征分析EC组患者年龄以及已绝经患者比例均明显高于AEH组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。AEH组和EC组糖尿病、高血压的发生率差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2　EC组与AEH组不同临床特征比较　例（%）

2.3血清HE4和CA125水平的相关性分析结果AEH组血清HE4和CA125水平无明显线性相关性（rs=0.160，P=0.139）；EC组血清HE4和CA125水平也无明显线性相关性（rs=0.111，P=0.552）。

2.4血清HE4、CA125及两者联合检测对EC的预测价值对血清HE4及CA125表达结果进行ROC曲线分析，以术后病理诊断为“金标准”，87例AEH患者为对照，应用ROC曲线分析，血清HE4诊断EC的AUC为0.785，最佳判读值为65.25 pmol/L，以≥65.25 pmol/L来判定EC，敏感度为67.7%，特异度为66.0%。CA125诊断EC的AUC为0.706，最佳判读值为33.58 kU/L，以≥33.58 kU/L来预测EC，敏感度为41.9%，特异度为76.1%。两种标记物联合检测AUC为0.867，敏感度和特异度分别为80.6%和73.6%。见图1。

图1　EC患者血清HE4、CA125及两者联合时的ROC曲线

3　讨论

AEH是EC的前驱病变，术前诊断往往依靠诊刮或宫腔镜下活检。但目前对于子宫内膜复杂性非典型增生和高分化子宫内膜癌的病理诊断标准存在争议［7，13-14］。一项GOG研究显示，3位病理学家重新检阅306例子宫内膜复杂性AEH患者的病理切片，结果仍为复杂性AEH的患者仅占38%，有36%的患者再次检阅时被确诊为EC［15］。由于缺乏EC病理鉴别诊断标准，AEH患者面临较高的EC漏诊率。有研究报道，诊刮病理为AEH并行手术治疗的患者中，术后有10%～59%被确诊为EC［15］。单纯以诊刮的病理结果作为治疗依据容易导致手术治疗范围不彻底，术后复发风险增加。可见，术前诊刮为AEH的患者是EC的高危人群，且缺乏适合的鉴别诊断标准，易导致漏诊和治疗不彻底。因此，如何在术前降低AEH患者中EC的漏诊率、为患者制定更合适的治疗方案已成为目前的研究热点。本研究观察的118例术前诊断为AEH患者中术后诊断EC者占26.27%，提示存在较高的漏诊率。通过分析多种肿瘤标记物在诊刮为AEH患者中预测EC发生风险的价值，发现术后病理为EC的患者血清HE4水平明显高于AEH患者，提示其有可能作为鉴别术前诊断为AEH患者中EC高危个体的指标。ROC曲线结果显示HE4诊断EC敏感度优于CA125，与CA125联合后，可进一步提高敏感度、特异度，由此推测HE4 和CA125联合检测有可能成为有效的筛查术前诊断AEH患者合并EC的指标，可降低术前诊断为AEH患者EC的漏诊率，为临床上选择AEH患者的诊疗方案提供新的依据。

目前尚缺乏特异的EC肿瘤标记物，既往最常用的是CA125，《2014年NCCN子宫肿瘤临床实践指南》推荐对有子宫外转移的EC晚期患者进行CA125检测，但未推荐将其作为早期筛查指标。HE4基因最早是由Kirchhoff等［16］于1991年在远端附睾上皮细胞中发现的。其位于染色体20p12～13.1，长约12 kb，由5个外显子和4个内含子组成，由于存在多种剪切方式，可编码多种小分子糖蛋白。其编码的分泌蛋白HE4与细胞外蛋白酶抑制剂有很高的同源性，最初被认为是附睾特有的蛋白质，可能在精子成熟过程中发挥着重要作用。随着研究的深入，血清学、免疫组织化学及基因芯片检测技术均显示HE4主要分布于生殖系统上皮，如男性的附睾、曲细精管、输精管上皮，女性的输卵管、子宫内膜上皮，乳腺的腺上皮、呼吸道上皮亦有表达。在肿瘤组织中，卵巢浆液性癌及卵巢子宫内膜样癌HE4呈高表达，乳腺癌、肺腺癌及移行细胞癌呈中高表达［16］。近期研究表明HE4对子宫内膜癌具有较高的诊断价值［10，17］。Moore等［10］通过比较156例健康人群和171例EC患者血清肿瘤标记物发现，EC患者中HE4水平明显升高，并且与肿瘤分期及分化程度呈明显正相关，在特异度为95%的情况下，HE4检出EC的敏感度（45.5%）明显高于CA125的敏感度（24.6%），且HE4对于Ⅰ期EC的敏感度也高于CA125。在既往研究的基础上，本研究进一步在术前诊断AEH的患者中探讨HE4筛查EC患者的临床价值，结果发现在术前诊刮病理为AEH患者人群中，术后病理为EC的患者血清HE4水平明显高于AEH患者；ROC曲线结果显示HE4诊断EC的AUC为0.785，诊断价值高于CA125（0.706）；HE4的敏感度高于CA125，而特异度较CA125低。可能是由于HE4是一种质量仅为25 ku的小分子分泌性蛋白，分子质量显著小于CA125（200～1 000 ku），在早期恶性肿瘤中HE4比CA125更容易分泌进入外周血，因此敏感度较高，提示HE4检测更适合作为EC早期筛查指标。HE4与CA125联合时AUC为0.867，诊断价值均高于单一血清HE4或CA125。相关性分析发现EC患者血清HE4和CA125两种蛋白的水平无明显相关性，由此推测HE4和CA125是EC预测因素中的独立事件，若两者联合检测可明显提高诊断的敏感度。

除HE4和CA125以外，既往研究发现CA199也与EC相关。Ihara等［18］研究显示，CA199在EC患者血清中的水平高于正常人群及子宫良性疾病组，且与肿瘤分期呈正相关。Cherchi等［19］发现CA199在EC中的阳性率为22.3%，并且与CA125联合检测EC时的敏感度为83.3%，假阳性率仅为12.8%。在本研究中，2组间CA199水平差异无统计学意义，分析原因可能与CA199在子宫内膜癌发生深肌层浸润、病灶累及宫颈或存在周围淋巴结转移等较高临床分期时才出现显著升高有关［20］，因此不适合作为早期筛查指标。

此外，本研究发现EC组患者年龄明显高于AEH组（P＜0.05），提示高龄是AEH患者中同时并存EC的高危因素，与其他研究结果一致［21］。近年来研究发现EC的发生与糖尿病、高血压等代谢性疾病密切相关，代谢综合征可能是子宫内膜恶变的始动因素之一，所以AEH作为EC的一种癌前病变，可能拥有与EC相同的致病因素。本研究中，AEH组和EC组糖尿病、高血压等的发生率比较差异无统计学意义，与Touboul等［21］的结果相同。EC组的绝经比例显著高于AEH组，但是Touboul等［21］、Antonsen等［22］通过Logistic回归分析发现绝经状态不能成为预测因素，可能是由于年龄与绝经状态呈正相关，所以多因素分析排除了绝经是EC发生的独立危险因素。

综上所述，HE4作为一种新型的生殖系统肿瘤的标记物，在EC患者中的诊断和随访价值正逐步引起关注。本研究在既往研究的基础上进一步探讨了HE4在癌前病变人群中预测EC的临床价值，发现HE4有助于早期筛查出诊刮为AEH患者中漏诊的EC患者。诊刮病理为AEH的患者若合并高水平血清HE4，术后病理发现为EC的可能性增加，并且HE4在鉴别AEH与EC时较传统的肿瘤标记物CA125表现出更高的敏感度，两者联合检测可明显提高筛查的敏感度及特异度，因此HE4和CA125联合检测可能有助于早期筛查出诊刮病理为AEH患者中漏诊的EC患者。但是，目前尚缺乏关于HE4在诊断EC中临界值的大样本观察。同时，HE4是否可以作为诊刮病理为AEH患者随访的一个监测指标，还需要更大样本的前瞻性研究。

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［本文编辑王昕］

Clinical Value of Human Epididymal Protein 4 in the Diagnosis of Endometrial Carcinoma in Atypical Endometrial Hyperplasia Patients

DING Wei，LI Ying，ZHU Ying-jun. Department of Gynecology，Tianjin Central Hospital of Gynecology Obstetrics，Tianjin 300100，China

【Abstract】Objective：To explore the clinical value of HE4 detection in the screening of endometrial carcinoma（EC）in atypical endometrial hyperplasia（AEH）patients diagnosed with curettage pathology. Methods：Between January 2011 and December 2014，the blood specimens were collected from the patients subjected to total hysterectomy with a preoperative biopsy diagnosis of AEH in Tianjin Central Hospital of Gynecology Obstetrics. Serum levels of HE4，CA125 and CA199 were detected by the electro-chemiluminescent immunoassay. According to the postoperative pathology，patients were divided into EC group and AEH group，and the differences of the tumor markers in the two groups were analyzed. Evaluate the diagnosis accuracy of the tumor markers by the area under the curve of receiver operating characteristic（ROC-AUC）. Results：31 cases were diagnosed with postoperative EC in all the 118 preoperative atypical endometrial hyperplasia patients. Their serum level of HE4，CA125 and CA199 were 73.4 pmol/L，31.4 kU/L and 23.3 kU/L. 87 were still AEH after the operation，the serum level of above tumor marker were 44.3 pmol/L，17.0 kU/L and 19.0 kU/L. The median levels of HE4，CA125 in EC group were significantly higher than those in AEH group，the difference was statistically significant（P＜0.05），while the CA199 level in the two groups was not statistically different（P＞0.05）. The ROC-AUC of HE4 and CA125 were 0.785 and 0.706 respectively. The AUC and sensitivity of joint detection were 0.867 and 76.6%. Conclusions：Serum HE4 and CA125 levels in EC group were significantly higher than those in AEH group. Combined detection of HE4 and CA125 is helpful to discriminate EC in patients with a preoperative diagnosis of AEH.

【Keywords】Endometrial hyperplasia；Endometrial neoplasms；Epididymal secretory proteins；CA -125 antigen；Tumor markers，biological

收稿日期：（2015-09-19）