纳米碳示踪技术在甲状腺癌手术中对甲状旁腺的保护作用

张晨嵩,喻大军,李　靖,金　鑫,王　畏,钱　军



纳米碳示踪技术在甲状腺癌手术中对甲状旁腺的保护作用

张晨嵩,喻大军,李靖,金鑫,王畏,钱军

[摘要]目的：探讨纳米碳示踪技术在甲状腺癌手术中对甲状旁腺的保护作用。方法：将50例甲状腺癌患者随机分为常规组(对照组)和纳米碳组(观察组)，比较2组淋巴脂肪组织中误切的甲状旁腺检获、术后血钙和甲状旁腺素改变的情况及术后甲状旁腺损伤出现临床症状的发生率。结果：观察组患者术后所有黑染组织病检均未发现甲状旁腺，甲状旁腺受损的有关临床症状发生率均低于对照组(P<0.05～P<0.01)，术后第1天、第3天和3个月血钙和甲状旁腺激素水平均高于对照组(P<0.05～P<0.01)。结论：甲状腺与甲状旁腺的淋巴引流途径不同，采用甲状腺淋巴系统的纳米碳示踪可以很好地鉴别出甲状旁腺，降低甲状腺癌淋巴清扫术中甲状旁腺的损伤概率。

[关键词]甲状腺肿瘤；甲状旁腺；纳米碳

甲状腺癌是世界高发的头颈部恶性肿瘤之一,近年来在我国的发病率呈升高趋势。至今，外科手术仍是治愈这一疾病的主要手段。甲状旁腺损伤、误切、血供受损致术后发生暂时性或永久性甲状旁腺功能减退是各种甲状腺手术中最常见的术后并发症，有报道[1-2]称该发生率可达1%～32%，全甲状腺切除的病例甲状旁腺损伤的概率可高达35%～45%[3]。如何在手术中保留甲状旁腺及其血供从而避免术后出现甲状旁腺功能低下是甲状腺外科领域的难点之一。本试验基于甲状腺与甲状旁腺的淋巴引流途径不同，采用甲状腺淋巴系统的纳米碳示踪可以很好地鉴别出甲状旁腺的理论，探讨纳米碳在甲状腺癌手术中对甲状旁腺的保护作用。现作报道。

1资料与方法

1.1一般资料选择2013年3-12月我科收住入院的高度怀疑甲状腺癌的女性患者200例，将拟施行甲状腺全切和中央区淋巴结清扫术或甲状腺全切和改良式颈部淋巴结清扫术的患者随机分为常规组(对照组)和纳米碳组(观察组)。手术中进行快速病理检查，将2组中证实为甲状腺乳头状癌的前25例患者纳入研究和统计分析。其中对照组年龄17～69岁，观察组年龄23～57岁。2组患者病理学分期、年龄等一般资料均具有可比性。

1.2手术方法观察组：切开患者颈白线后在甲状腺假被膜外仔细游离，保持假被膜的完整性，充分显露甲状腺。采用纳米碳悬混注射液(重庆莱美药业生产)，每剂用皮试细针在肿瘤边缘真被膜下多点注射，取4～5个点，每点注射0.1 mL，注射时回抽证实不误注入血管。10 min后，待Ⅵ区淋巴结黑染后，在假被膜与真被膜之间解剖切除患侧叶甲状腺行冷冻病理检查，证实为甲状腺乳头状癌后行峡部及对侧叶甲状腺切除，视淋巴结情况行中央区淋巴结清扫术或改良式颈部淋巴结清扫术(见图1)。对照组：直接在真、假被膜之间游离患侧叶，切除患侧叶行快速病理检查，证实为甲状腺乳头状癌后按观察组手术原则继续手术，手术范围和方法同观察组保持一致。手术由同一组医生施行，具有可比性。

1.3血钙水平及甲状旁腺素(PTH)监测观察2组患者在术后第1天和1周的血钙及PTH水平。术后对所有患者进行随访，分别于术后3个月复查血钙和PTH水平。

1.4观察2组患者甲状旁腺受损症状术后每天观察2组患者有无手足抽搐和心动过速等甲状旁腺受损的临床症状，并于术后3个月对2组患者进行随访，询问有无出现此类甲状旁腺受损症状。统计2组手足抽搐和心动过速的发生率。

1.5统计学方法采用t检验和χ2检验。

2结果

2.1观察组甲状腺淋巴示踪技术观察组25例患者甲状腺注射纳米碳后，均出现甲状腺黑染，区域淋巴结呈结节样黑染，甲状腺血管及喉返神经未出现黑染，不影响手术操作。纳米碳注射可较好地标记出Ⅵ区淋巴结，而不会使甲状旁腺黑染。清扫时只清除黑染组织，保留未黑染组织，就可能既保证清扫的彻底性，还使甲状旁腺得以保留。减少甲状旁腺损伤，术后所有黑染组织病检均未发现甲状旁腺。

2.22组患者术后血钙及PTH情况术后第1天、第7天和第3个月时，观察组患者的血钙水平和PTH水平均高于对照组(P<0.05～P<0.01)(见表1)。

表1　2组患者血钙和PTH情况对比

2.32组患者术后甲状旁腺受损常见临床症状发生情况的比较观察组在术后手足抽搐、肌肉痉挛、肢体感觉异常和四肢麻木发生率均低于对照组(P<0.05～P<0.01)(见表2)。

3讨论

甲状旁腺损伤是甲状腺手术中常见的并发症，主要原因是手术中误切或者血供被破坏。甲状旁腺表22组患者术后甲状旁腺受损常见临床症状的比较[n；百分率(%)]

一旦受到损伤，轻则导致患者出现手足麻木、低钙抽搐等严重症状，严重者甚至危及生命[4-5]。而永久性甲状旁腺损伤所致的低钙血症会给患者带来终生的痛苦。甲状腺术后甲状旁腺功能减退发生率为6.9%～46.0%[6]。

甲状旁腺通常位于甲状腺中，在甲状腺外侧面中线以后，一般左右各1对，分上下排列。成年人甲状旁腺呈黄色至棕黄色。甲状旁腺数量3～5个，上下各2对4个多见[7]。上甲状旁腺位置相对较固定，主要集中在甲状软骨下角区域，多位于喉返神经外侧。下甲状旁腺位置变异较大，除异位甲状旁腺外，主要分布于甲状腺下极区域多位于喉返神经内侧。

上甲状旁腺主要位于甲状软骨下角区域喉返神经的外侧，下甲状旁腺主要位于甲状腺下极区域喉返神经的内侧，甲状腺下动脉是上、下甲状旁腺分布的交替区域，由此在甲状腺后内侧构成了一个甲状旁腺易损伤带，胸腺舌叶内异位甲状旁腺多见，占28.6%，胸腺舌叶内异位甲状旁腺占28.0%左右。甲状腺内异位甲状旁腺占0.29%～12.00%。如果手术中不注意，就会发生误切。

纳米颗粒直径平均为150 nm,具有高度淋巴系统趋向性。由于毛细血管内皮细胞间隙为20～50 nm，而毛细淋巴管内皮细胞间隙为120～500 nm,且基膜发育不完全，故注射到肿瘤局部组织的纳米碳粒不进入血管，而迅速进入淋巴管。同时由于巨噬细胞具有吞噬异物的特性，这种碳粒可被其吞噬，两者共同作用使纳米碳颗粒滞留积聚到淋巴结，使淋巴结染成黑色。因此，能全面显示引流区域淋巴结，利于辨认，颗粒直径小于光镜检查范围，不影响病理检查。组织间隙的静水压力大于毛细淋巴管，所以纳米碳不会进入组织间隙造成局部组织黑染[8-9]。

观察组25例患者甲状腺注射纳米碳后，均出现甲状腺黑染，区域淋巴结呈结节样黑染，甲状腺血管及喉返神经未出现黑染，不影响手术操作。纳米碳注射可较好地标记出Ⅵ区淋巴结，而不会使甲状旁腺黑染。清扫时只清除黑染组织，保留未黑染组织，就可能既保证清扫的彻底性，还可使甲状旁腺得以保留，减少甲状旁腺的损伤。对照组则出现术中误切甲状旁腺和损伤甲状旁腺血供的情况，导致术后出现手足抽搐、肌肉痉挛、四肢感觉异常等临床症状发生率增加。

目前纳米碳作为示踪剂的应用很广泛[10]，本研究观察组25例患者术后所有黑染组织病理检查均未发现甲状旁腺，对照组有7例术后病理检查发现勿切的甲状旁腺；术后血钙水平和PTH差异均有统计学意义，纳米碳示踪对甲状旁腺有确切的保护作用；术后甲状旁腺受损的临床症状发生率也远低于对照组。可以认为在甲状腺癌的外科手术中应用纳米碳的示踪和染色可以帮助更加准确的辨认和保护甲状旁腺，降低术后因甲状旁腺损伤引起的并发症。

[参考文献]

[1]LO CY,LAM K.Routine parathyroid autotransplantation during thyroidectomy[J].Surgery,2001,129(3):318.

[2]程若川，艾杨卿，刁畅,等.甲状腺手术中甲状旁腺显露及功能保护的临床研究[J].中国普外基础与临床杂志,2009,16(5):351.

[3]稽庆海，马东白.双侧甲状腺乳头状癌术式选择[J].中国实用外科杂志，2003,23(3):137.

[4]光建中.甲状腺次全切除术致甲状旁腺损伤5例探讨[J].医学信息:中旬刊,2010,5(3):499.

[5]张海鸣，周科军.甲状腺手术中甲状旁腺损伤的预防与对策[J].江苏医药,2009,35(9):1076.

[6]THOMUSHO O,MACHENSA A,SEKULLAC C,etal.the impact of surgical Technique on postoperative hypoparathyroidism in bi-lateral thyroid surgery:amultivariate analysis of 5846 con-secutive patients[J].Surgery,2003，133(2):180．

[7]黄韬.甲状旁腺术中损伤的预防和处理[J].中国实用外科杂志,2008,28(3):179.

[8]YOKOTA T,SAITO T,NARUSHIMA Y,etal.Lymph-node staining with actived carbon CH40:a new method for axillary lymph-node dissection in breast cancer[J].Surgery,2000,43(3):191.

[9]HAQIWARA A,TAKAHASHI T,SAWAI K,etal.Lymph nodal vital staining with newer carbon particle suspensions compared with India ink:experim ental and clinical observations[J].Lymphology,1992,25(2):84.

[10]车红缨，曾玉剑，程中.纳米炭淋巴示踪剂在胃癌淋巴结清扫和病理检查中的价值[J].重庆医学,2009,38(20):2571.

(本文编辑刘畅)

The protective effect of the carbon nano technology on the parathyroid during the operation of thyroid cancer

ZHANG Chen-song,YU Da-jun,LI Jing,JIN Xin,WANG Wei,QIAN Jun

(DepartmentofTumorSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,BengbuAnhui233004,China)

[Abstract]Objective:To explore the protective effects of the nano carbon technology on the parathyroid during the operation of thyroid cancer.Methods:Fifty patients with thyroid carcinoma were randomly divided into the control group and nano carbon group.Parathyroid mistakenly cut in the lymph adipose tissue,postoperative blood calcium and parathyroid hormone levelss,and the incidence of clinical symptoms of postoperative parathyroid injury between two groups were compared.Results:The parathyroid gland in black dye organization in nano carbon group was not found.The incidence of postoperative clinical symptoms of parathyroid damage in nano carbon group was less than that in control group(P<0.05 to P<0.01).The levels of blood calcium and parathyroid hormone in nano carbon group were higher than those in control group at d 1,d 3 and 3 months of operation(P<0.05 to P<0.01).Conclusions:The lymphatic drainage way of thyroid and parathyroid is different.The nano carbon tracer in thyroid lymphatic system can well identify parathyroid gland,reduce the damage probability of parathyroid gland during the thyroid cancer lymph node cleaning.

[Key words]thyroid cancer;parathyroid;nano carbon

[文章编号]1000-2200(2016)03-0311-03·临床医学·

[收稿日期]2015-03-31

[作者简介]张晨嵩(1988-)，男，硕士研究生.[通信作者] 钱军，硕士研究生导师，主任医师，教授.E-mail：qianjun215036@sina.com

[中图法分类号]R 736.1

[文献标志码]A

DOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.03.010

[作者单位] 蚌埠医学院第一附属医院 肿瘤外科，安徽 蚌埠 233004