针灸电子病历手机应用平台功能设计

吴劲芸

摘 要：针灸学是我国传统医学中历经几千年传承下来的治疗疾病的经验与总结。针灸在疾病的治疗中有着独特的临床效果和完整的理论体系。在各个中医院以及很多综合性医院中都有着针灸门诊。针灸门诊医生相对于西医以及中医其他科室医生来说对电子病历有着不同的需求。针灸治疗原则：“虚则补之，实则泻之”的治疗原则是体现在对病人体质的虚实辩证基础上的，处方中要写入针刺手法、穴位选择与配伍等内容，在现有的电子病历中对针灸都没有专门针对这些需求的特殊功能服务。

关键词：针灸；电子病历；手机应用

中图分类号： R245 文献标识码： A 文章编号： 1673-1069（2016）17-138-2

1 研究背景

病历记录着病人就诊的完整过程，是病人在医院接受诊断、检查、治疗、护理等各个方面医疗服务的全过程原始记录。病历上所记录的信息无论是从就医人员的个人健康管理的角度还是从医院的临床应用、科研和教学以及医院的管理决策等角度来说都是非常重要的。而目前随着互联网的发展，以及对大数据处理需求的增加，电子病历的应用也就越来越广泛，电子病历作为医院信息系统的重要组成部分已经是形势所趋。电子病历除了记录病人诊疗信息的作用之外，更多的是对医疗的质量控制、临床决策支持、医疗信息共享、医疗行为监管以及医院管理有着举足轻重的重要意义。2015年7月4日《国务院关于积极推进"互联网+"行动的指导意见》中明确指出：在“互联网+”的大环境下，要充分推广在线医疗卫生新模式。发展基于互联网的医疗卫生服务，支持第三方机构构建医学影像、健康档案、检验报告、电子病历等医疗信息共享服务平台，逐步建立跨医院的医疗数据共享交换标准体系。[1]

2 研究意义

就针灸诊疗而言，针灸电子病历有着如下几方面作用：

①采用电子病历可以将患者的基本信息、问诊、检查、检验、诊断、治疗、护理等医疗过程中的信息记录下来，完整反映患者的就诊过程，成为具有法律效用的原始材料，并为医疗机构的临床及科研提供重要的数据来源。而临床医生可以借助电子病历不受时间空间限制的通过授权获取患者诊疗信息，避免重复诊断、重复用药，节约患者就诊时间，提高医疗效率。②对患者的针灸治疗方案及疗效存入电子病历中，成为丰富的临床资料。利用数据挖掘技术对这些数据进行分析和统计，可以形成针灸临床知识库和专家系统，为医生下达医嘱、制定处方、合理用药提供关键的信息。既能提高医疗决策的合理性，也能及时预警医疗失误并为医疗机构的教学与科研提供宝贵的财富，有助于医疗质量和技术水平的提高。

3 功能设计

在普通门诊病历的基础上设计出在手机平台上应用的针灸电子病历系统，提供开放的API接口，方便数据共享。该系统采用二维码扫描的手段获取病患信息，识别病患身份；采用XML技术以及HL7发布的基于XML的医疗行业标准HL7CDA标准开发出在移动平台上应用的电子病历系统。

该系统提供了多种常用针灸穴位定位、主治、针法、灸法、常用针灸验方等各种针灸处方组成。通过软硬件配合，将针刺时间、数量、部位、流程等做出准确及时的反馈信息，协助医生，总结针灸治疗操作规范，建立相应临床路径。将针刺穴位、扎针时间长短、补泻手法、临床操作注意事项等输入系统，建立相应的数据库，作为针灸治疗参考，便于临床医师实施治疗。当患者完成医生处方后，在移动终端上可清晰地显示其治疗方案的流程，包括针刺穴位、时长、手法等内容，为治疗医师提供相应的临床路径参考。同时为有经验的医生提供调整和修改的操作界面。由该系统实时记录治疗的操作流程，自动生成的电子病历可供随时查询或定制打印，有助于医生总结经验，根据当前收集的数据及历史数据来判断不同的机体产生不同的反应，快速并准确地制定或调整诊疗方案。

本系统基于卫生部发布的电子病历相关标准框架之上，实现对病人基本信息、病史、诊疗过程、医嘱、护理记录等各类信息的完整记录，并能保留历史痕迹，数据全部存入数据库中；实现针灸电子病历完整记录电子化，通过这个移动电子病历平台加强病历质量管理，实现针灸病历信息共享，减轻医护人员书写病历的工作负担，提高工作效率。

与其他科室诊疗不同的是针灸的诊疗过程中，医生对求诊病人做出诊断之后检查、检验、取药等需求相对较少；而现场开出针灸处方，当时就会开始治疗并根据病人反应调整施针的需求更多。且针灸科复诊治疗的情况比其他科室有更多需求。所以该电子病历是基于移动平台，随时记录取穴信息，需满足针灸科医生在诊疗上与其他科室医生所不同的实际需求。

该电子病历设计目标有以下几点：

①系统界面简洁美观，操作简单方便；②能够迅速方便的调用并记录病人病历、处方等信息；③遵从针灸操作规程，针灸处方信息录入方便快捷，免除手工输入的重复繁琐；④提供针灸验方模板，可对已有模板进行修改、删除等操作，缩短病历书写时间，提高工作效率；⑤对处方及疗效做记录，方便医生进行总结学习以及临床科研。

系统主要是为针灸科门诊医生服务，为医生记录针灸的诊疗信息提供便利。主要功能有病人个人健康信息管理，提供病人信息的录入、修改、查询等功能；医疗信息管理提供医嘱录入/修改/删除、诊疗过程记录、病历模板建立及使用、知识库建立及应用等功能；系统管理则提供用户登录、权限控制等功能。（如图1）

针灸电子病历采集病历首页、病史、人院记录、病程记录、医嘱、检查结果、诊断信息、针灸处方等信息，实现实时记录针灸治疗的操作流程，建立病历索引，自动生成的电子病历可供随时查询、排序或统计，支持多种病历打印输出功能，可以将电子病历导出成文本或XML等格式文档，与外部系统进行交换。为每个病人自动生成二维码与病人的病历对应，医生通过手机二维码识别软件扫描，就能快速读取相应病人的针灸电子病历信息，以便病人就诊时，医生能快速了解病人状况及治疗进程。

3.1 用户登录

该系统仅为正常登陆的医生护士服务，身份验证不正确的用户无法使用该系统，以保证病人信息的安全。登陆所要验证的医生、护士身份信息由本身医院已有的HIS系统中的数据库完成，本系统仅提供登陆所需接口。

3.2 扫描二维码显示电子病历

病人初诊是登记个人信息后就为该病人生成一个二维码标签贴于病历封面上。病人就诊时，医生利用移动终端扫描二维码，即在界面上显示病人基本信息，通过点击相关选项或进行查询可获得病人完整的病历信息，包括以前的就诊病历等信息。

3.3 处方录入

医生在完成检查、诊断后，在移动终端即可下达处方和医嘱。系统提供多种选穴模式，方便医生进行选穴、配穴，快速完成处方录入。

3.4 处方管理

医生可根据需要调整处方，重新编辑或修改处方，数据库中将保留修改痕迹。

3.5 电子病历模板推导

在电子病历数据库中存储了大量针灸验方，医生在确诊病症之后，可以从数据库中直接选择处方，并进行调整，而无需手工录入。在使用中对经络穴位的取用及其关联性有建议或意见的，可反馈回后台，由后台数据库管理人员进行增改。

4 结语

病历是医务人员对诊疗过程进行的全面记录，是保证和提高诊疗质量，加强教学和促进科研的重要档案资料。基于手机平台的针灸电子病历既能满足针灸科医生记录诊疗过程的特殊需求，又因其移动性可供医护人员随时查询病人信息，记录诊疗效果，特别适应针灸科医生经常在诊断之后紧接着去治疗室为病人治疗这样的特殊需求。随着移动互联网的发展，电子病历将得到广泛应用。

参 考 文 献

[1] 《中国能源》编辑部.国务院印发《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》[J].中国能源，2015（8）：11-11.

[2] 佚名.中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）[J].中华人民共和国国务院公报，2003（15）：37-41.