普通外科小型手术患者营养评估及监测与预后的临床研究*1

伦妙容，杨文娴，邓凤娟

(肇庆市高要区中医院，广东肇庆 526100)

·经验交流·

普通外科小型手术患者营养评估及监测与预后的临床研究*1

伦妙容，杨文娴，邓凤娟

(肇庆市高要区中医院，广东肇庆 526100)

摘要:目的研究外伤性围术期患者营养状况与其预后的相关性。方法对普通外科小型手术的围术期的干瘦型营养状况不良患者、单纯低蛋白血症患者、混合型营养状况不良患者营养状况进行监测，测定患者血清清蛋白水平(ALB)、淋巴细胞计数(LYM)及降钙素元(PCT)水平，并对患者疾病转归情况进行跟踪，以评价外科患者营养状况与疾病转归的关联性。结果成人干瘦型营养不良患者 ALB较单纯低蛋白血症患者及混合型营养不良型患者高，且差异具有统计学意义(P<0.05)，淋巴细胞水平各组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，干瘦型营养不良患者血清PCT水平低于单纯低蛋白血症患者，而单纯低蛋白血症患者PCT水平低于混合型营养不良患者，三者比较差异具有统计学意义(P<0.05)。结论外伤性围术期低蛋白水平患者均存在不同程度的细菌感染，混合型营养状况不良患者更易发生细菌感染；清蛋白水平与患者疾病转归呈正相关，补充清蛋白水平有助于患者康复及预后。

关键词:营养不良；围术期；感染；预后

自从1968年，美国外科医师Dudrick首次报告了静脉营养-全肠外营养(TPN)成功经验的40多年时间以来，针对外伤患者静脉营养的临床研究就一直成为外科营养领域的热点课题。通常观点认为：外科住院手术患者，围术期的营养评估和科学的监测管理是极其必要的，纠正患者营养失衡，有利于患者康复及缩短患者住院时间[1-3]。为了阐明这一问题，研究外科患者营养状况与临床预后的潜在关联，课题组制订了专门针对外伤不同病种的监测流程和监测内容，判断该类患者的转归情况与营养状况的相关性，根据课题分工，本文主要研究了普通外伤小型手术患者营养状况与患者抗感染能力及其预后的潜在关联，以期对普通外科患者治疗带来帮助。

1资料与方法

1.1一般资料选取2011年1月至2012年12月来本院就诊的普通外科外伤小型手术伴营养不良患者(共223例)为研究对象，其中男118例，女68例，男女比例为1.73∶1；年龄21～64岁，平均(45±5.8)岁；按照课题设定标准分为成人干瘦型营养不良患者(Ⅰ组67例)、单纯低蛋白血症患者(Ⅱ组55例)及混合型营养不良型患者(Ⅲ组46例)。

1.2纳入及排除标准依照课题设定要求，关于受试者营养不良判定标准为通过对患者三头肌皮折厚度(TSF)、上臂周径(AMC)、上臂肌肉周径(MAC)及清蛋白测定来判定患者营养状况。TSF：评估脂肪组织储存，以肩胛骨喙突至尺骨鹰嘴突连线中点，上肢自然放松下垂，用拇指和食指提起皮肤和下皮组织，皱折方向与上肢长轴平行，用环状卡尺分别测量3次，取平均值。AMC：用布尺测定，定点同TSF，MAC(cm)=AMC(cm)-TSF(mm)×0.134。正常人体测量参考标准为：AMC(cm)，男29.3 cm，女28.5 cm；MAC，男25.3 cm，女23.2 cm；TSF，男12.5 cm，女16.5 cm。当实测值小于正常值80%为营养不良，若小于60%为严重营养不良； 清蛋白(ALB)低于35 g/L提示营养不良；依据患者体质量评估：男(kg)=[身高(cm)-105]×0.9,女(kg)=[身高(cm)-100]×0.9。评价以实测值比标准体质量大于90%无营养不良，80%～90%为轻度营养不良，60%～<80%中度营养不良，<60%重度营养不良。为此，当男性患者体质量测定值与标准体质量比值小于90%、TSF<10 cm、AMC<23.4 cm、MAC<20.2 cm；女性患者体质量测定值与标准体质量比值小于90%、TSF<13.2 cm、AMC<22.8 cm、MAC<22.8 cm为干瘦型营养不良(Ⅰ组)，此型患者主要为能量摄入不足所致；当患者ALB低于35 g/L、患者其他生理指标正常为单纯低蛋白血症(Ⅱ组)；同时符合Ⅰ组及Ⅱ组指标的患者为混合型营养不良患者(Ⅲ组)。普通外伤患者中，血清总蛋白及清蛋白(ALB)水平正常者、原本因消耗性疾病导致营养不良伴外伤患者为排除标准。

1.3监测技术指标通过对患者血清ALB、淋巴细胞计数(LYM)、血浆降钙素原(PCT)、患者伤愈转归天数(DAY)进行监测，并进行比较。

1.4测定方法及仪器采用全OLYMPUS640自动生化分析仪测定患者ALB水平；SYSMEX全自动血液分析仪测定患者淋巴细胞数量，采用梅里埃全自动免疫荧光分析仪测定患者血浆PCT，所有试剂均为原机厂商提供。

2结果

研究结果显示，普通外伤小型手术成人干瘦型营养不良患者ALB较单纯低蛋白血症患者及混合型营养不良型患者高，且差异具有统计学意义(P<0.05)；LYM各组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；干瘦型营养不良患者PCT水平低于单纯低蛋白血症患者，而单纯低蛋白血症患者PCT水平低于混合型营养不良患者，且差异均具有统计学意义(P<0.05)；干瘦型营养不良患者住院天数明显短于单纯低蛋白血症患者组，两者均短于混合营养不良型患者，三者之间两两比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　　围术期不同组营养不良患者比较±s)

3讨论

外科患者的营养状况历来是外科临床密切关注的问题。一些学者尝试用高热量、高能量补充为主，而一些学者却认为以高蛋白营养补充为主，争议虽然存在，但是，加强外科患者的营养评估及监测，对加速患者康复有积极作用的观点逐渐得到业内众多学者的认同[4-7]。外科患者的营养状态失衡、创伤与疾病对机体的影响均导致机体内环境发生改变，包括代谢紊乱和营养障碍； 营养状态与疾病的转归关系非常密切，营养不良一旦发生，机体免疫力下降，感染概率增加或感染加重，因低蛋白导致的吻合口漏，伤口愈合不良，手术患者并发感染发生率和病死率明显升高。合理的营养支持既能满足机体合成代谢的需要，又不损害器官功能，安全和有效是营养支持的关键所在。

本研究发现，普通外伤小型手术患者ALB水平越高，患者病情转归时间越短，干瘦型营养不良患者ALB较混合营养不良患者高，住院天数较后者短,且差异具有统计学意义(P<0.05)，LYM差异无统计学意义(P>0.05)，其转归时间也较后者平均短2.5 d，差异有统计学意义(P<0.05)，表明其转归时间并非因为其免疫细胞水平降低，而在于ALB降低后，其更易导致细菌感染有关，与相关文献观点相近[1,3,8]；PCT是国际公认的细菌感染诊断敏感且特异性强的血清指标，通过PCT水平比较发现，干瘦型营养不良患者PCT较单纯低蛋白血症患者为低，亦较混合不良患者低，表明干瘦型营养不良患者外伤后抵抗力较后两者高，不易发生外伤性感染而至病情转归时间缩短，故此推知，适时补充患者ALB水平，纠正营养不良现象，对患者转归有正面帮助。混合营养不良患者，发生小型外伤后，其PCT水平最高，平均转归时间最长，表明该类患者最易引起细菌感染而导致病程延长，提示临床医生在面对该类患者时，经验性运用抗菌药物不失为一种必要的选择。

单纯低蛋白血症普通外伤小型手术患者疾病转归时间较混合型营养不良患者患者明显缩短，转归时间较后者差异有统计学意义(P<0.05)，PCT结果较后者低，差异有统计学意义(P<0.05)，其可能的机制在于营养不良对肌体免疫功能造成影响，尤其是对介导免疫反应的补体生成造成影响进而使得肌体对细菌的免疫作用降低从而引发感染，而感染又反过来延缓了病情的转归，导致患者住院时间延长，这不仅增加了患者的医疗负担，同样地降低了诊疗效率。为此，纠正患者营养不良状况，显得重要而迫切。

综上所述，营养状况与外伤患者疾病转归关系密切[9-10]，小型外伤患者，受伤后均因为营养不良而存在不同的细菌感染现象，纠正营养不良，控制患者细菌感染，同时经验性运用抗菌药物，将有利于该类患者疾病的转归。所有患者淋巴细胞相比差异无统计学意义(P>0.05)，表明营养不良伴外伤小型手术患者，监测淋巴细胞数据无实际临床意义。

参考文献

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*基金项目：肇庆市科学技术局科技创新计划项目(2013E2814)。

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.10.062

文献标识码：B

文章编号：1673-4130(2016)10-1434-03

(收稿日期：2016-02-05)