肿瘤病人PICC置管体验的质性研究

邾　萍，刘建红，孟爱凤，陈传英，陈开霞，徐顺英，张新娣

Zhu Ping,Liu Jianhong,Meng Aifeng,et al

(Jiangsu Cancer Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 210000 China)

肿瘤病人PICC置管体验的质性研究

邾萍，刘建红，孟爱凤，陈传英，陈开霞，徐顺英，张新娣

Zhu Ping,Liu Jianhong,Meng Aifeng,et al

(Jiangsu Cancer Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 210000 China)

摘要：[目的]了解肿瘤病人行超声引导下改良Seldinger技术经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)置管术的置管体验，为制定提高PICC带管肿瘤病人的生活质量干预措施提供依据。[方法]对10例肿瘤病人进行深度访谈，收集资料，使用现象学分析法进行分析。[结果]肿瘤病人PICC置管过程中经历的负性情绪体验有肿瘤诊断相关的压力、对置管术的恐惧感和焦虑、对置管后带管生活的担忧，积极体验有置管的顺利超出预期、获得充足的安全感和人文关爱；病人对信息需求程度不同、看法不一。[结论]肿瘤病人乐意接受PICC置管，但置管前尚存在一些消极情绪，不同个体对于PICC置管相关知识的需求不同，PICC置管肿瘤病人的情绪管理与个体化健康教育应得到重视。

关键词：经外周静脉置入中心静脉导管；肿瘤；置管；病人体验

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)在肿瘤病人静脉治疗中应用最为广泛[1]，而超声引导下改良Seldinger技术在PICC置管时的应用极大地提高了置管成功率，减少了机械性静脉炎、穿刺点感染等并发症的发生率，增加了病人的舒适度[2-3]。PICC导管的置入和带管生活是肿瘤病人治疗期间需要面对的重要问题，对于病人置管后并发症预防、健康教育、自我管理一直是研究关注的焦点。然而病人从准备置入PICC导管就已经开始对PICC导管产生感知体验。有研究提示：病人对导管的感知体验是决定病人能否适应带管生活，能否进行良好的导管自我管理的重要因素[4]。本研究采用个人深度访谈法收集资料，探讨肿瘤病人PICC置管过程中的经历与体验，以期为今后制订PICC带管肿瘤病人的生活质量干预措施提供理论和实践依据。现报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象采用目的抽样方法选取2015年1月—3月在南京市某三级甲等肿瘤专科医院血管通道中心行超声引导下改良Seldinger技术PICC置管术的病人。纳入标准：①经病理学诊断为恶性肿瘤；②年龄≥18岁；③首次进行PICC置管术；④超声引导下PICC置管成功；⑤能正常进行语言沟通。排除标准：①超声引导下PICC置管不顺利或失败；②中途退出或拒绝参加本研究；③同期参与其他静脉治疗相关课题。样本量以资料重复出现达到饱和为标准[5]。本研究最终访谈10例病人，一般情况见表1。

表1　研究对象一般资料

1.2研究方法以质性研究中的现象学方法为指导[5]，采用一对一深度访谈法收集资料。

1.2.1研究工具在文献回顾的基础上拟定半结构式访谈提纲：①整个置管手术过程中，您感觉怎么样？②放置PICC导管，对于您来说最难应对的事情是什么？③您希望我们在哪些方面进行改进，从而有利于您接受PICC置管？

1.2.2资料收集与受访者约定好访谈时间，在正式访谈前，研究者向受访者解释访谈的目的、意义及持续时间，签订知情同意书，收集受访者的一般资料。研究者根据访谈提纲与病人进行谈话，访谈时间为15min～30 min，可根据实际情况调整。在征得受访者同意后对访谈过程进行录音，根据访谈后资料分析确定是否需要进行第2次访谈以确定和补充相关信息。

1.2.3资料整理与分析资料的整理与分析同时进行。每次访谈结束后24 h内及时将录音逐字转化为文字，并给每位受访者建立独立文档。资料分析按Giorgi提出的6个步骤[6]，通过编码、分类、解释现象的实质和意义、提炼主题和要素来完成。

2结果

2.1肿瘤病人PICC置管的负性情绪体验

2.1.1肿瘤诊断相关的压力访谈过程中，研究对象均不由自主地提起肿瘤诊断给自己带来的消极影响：对疾病和治疗的恐惧，对未来的不确定感，失望等负性情绪。P4：“医生让装这个管子做化疗，我到现在还是想不通，怎么就这么倒霉，得了这个病。” P9：“不生这个病，也用不着置这个管子。” P2：“置这个管子还是个小事情了，到现在我最难应对的还是我这个病(肺癌)，不知道手术后要不要化疗，能不能控制得住。”

2.1.2对置管术的恐惧和焦虑尽管在置管前护士已告知病人PICC置管术的大概过程及相关注意事项，部分病人还在病房护士的陪同下观看了PICC置管和导管维护的视频，或阅读导管知识手册，但是病人对置管术的恐惧感和焦虑仍然存在，主要来源于对手术的安全性和置管结果的考虑。P8：“我长这么大，针都没怎么打过，肯定有点害怕啊，(无论)大小都是个手术啊，你看我一脸的汗，紧张哦！” P10：“我之前看过那个小册子，知道一些，但是一进来看到老师们(置管者)全副武装(手术衣、口罩、帽子、手套等)，然后又给我戴口罩、帽子，我就紧张了，这个手术要求这么多，看来还不是个小手术。”P4：“我昨天一夜都没睡着，我血管太细，就一个胳膊能打针，天天要戳四五针才能打进去，我看视频里那个塑料管子那么粗，怎么能戳的进去呢？要是没戳好放不进去怎么办？几千块钱倒算了，我后面治疗怎么办？”

2.1.3对置管后带管生活的担忧病人对置管后带管生活的担忧主要表现在：导管相关并发症、对生活的影响和导管维护。P1：“这个管子是放到心脏上面的，心脏上面一直有个东西，感觉还是挺危险的。”P2：“医生总是把最坏的提前跟你讲，我看协议书上面那么多并发症，希望我都不要碰到。”P5：“管子在这胳膊上面，穿脱衣服有点不方便，洗澡也是个麻烦事，我看病房里那个病人洗个澡好麻烦，要包保鲜膜，还不能碰水，我还特别爱洗澡。” P9：“我平时爱打打篮球、跑跑步，有了这个管子以后所有活动都要取消了。” P10：“护士说一个星期还要换两次药吧，我们那边的小医院可能(技术、条件)不行，后面还要到这边来换药，路途比较远，一个星期跑两趟还是有点吃不消。”

2.2PICC置管肿瘤病人的积极体验

2.2.1置管顺利超出预期研究对象在置管术前均有一定的心理准备，他们普遍表示置管术比自己想象得要好，比如疼痛程度、手术时间、置管技术、环境等，部分病人因置管前把置管术想象得太痛苦，而实际上置管一次成功，痛苦小，觉得“应该早点来置管。”P3：“没那么疼，跟抽血、打针差不多，我血管不好，平时要扎好几针才扎到，今天没想到一次就扎好了。”P7：“也就20 min吧，老师(置管者)跟我讲手术就是准备时间长一点，实际穿管子(置管)很快的，我都没什么感觉，他就说打进去了，技术真好。”P6：“像我们最怕感染，这样的环境还是让我比较放心的，医生们(置管者)消毒我这个手臂就花了好长时间。”

2.2.2获得充足的安全感和人文关爱病人对置管术前的仔细评估、术前导管相关知识宣教、术中的沟通交流给予充分肯定。P5：“我昨天就看过那个电影(PICC导管相关视频)，挺好的，最起码心里有个数，像我们年纪大了，小册子上那些字也看不清楚了。”P8：“这里的医生(置管者)态度真好，看我紧张，就不断跟我讲话，问我怎么样，还给我擦汗，拍拍我的肩膀。”P6：“他一边做手术一边跟我讲现在做得怎么样了，下面要做什么，大概还有几分钟就好了，让人很放心。”P10：“他讲话语调就是很欢快的那种，心情不好的人听了也会变好，他不断转过脸笑着对我说‘快好了哦，非常顺利，你配合得真好’听到这些鼓励的话好舒心。”

2.3PICC置管肿瘤病人的建议

2.3.1信息需求多数研究对象对PICC置管相关知识表现出极大的兴趣，建议置管术前、术中、术后即刻告知相关知识，做到“心中有数”“不会盲目地瞎担心”。P1：“我们不是学医的，很多东西网上搜来也不可靠，也没那么仔细，你们告诉我们下一步要做什么、病人要注意什么，这挺好的，要是再多点沟通的时间就好了，有好多问题想问呢。”P6：“不打没准备的仗啊，多了解点肯定是好的，自己把自己照顾得好点，治疗都会顺利些。”但是信息的给予时间及剂量也因人而异，有些研究对象建议术前宣教减少，因为听起来“太恐怖”会增加病人心理负担。P2：“我看那个视频看得有点紧张，有时候什么都不知道反而轻松些。”P4：“讲那么多我也记不住，脑子里一团乱麻，都是些并发症、注意事项这些不好的东西，但实际上也没医生讲得那么恐怖。”

2.3.2环境改善血管通道中心是一个相对无菌密闭的环境，病人手术时禁止家属陪伴，有6例研究对象提及置管环境，如：无菌设施——有人觉得让其安心，有人觉得让其紧张；独立密闭空间；无家人陪伴。其中3例建议置管术进行时能有家人陪伴。P7：“从来没有到过这个地方，多少有点紧张，他们让我怎么做，我就怎么做。”P1：“我希望我老公能进来陪我。”P2：“家人在外面不知道里面什么情况，比我还紧张。”

3讨论

3.1PICC置管未给肿瘤病人带来负担本组肿瘤病人认为PICC置管术未给他们带来痛苦，表示愿意接受PICC，与Nicholson等[7]研究结果一致。本研究受访者采用的是超声引导下改良Seldinger技术PICC置管术，该置管术一次穿刺成功率、置管成功率、置管舒适度高于传统PICC置管术[8]，这可能是促进受访者认可PICC置管的主要因素。此外，访谈中很多病人会将PICC置管与他们之前经历的静脉穿刺进行比较，认为在疼痛程度、进针次数、穿刺顺利情况方面，PICC比普通输液途径更有优势，甚至觉得置管过程的顺利超出预期。提示：护士在进行静脉输液时应介绍多种输液途径，如PICC、输液港、中心静脉导管等供病人选择，以减少静脉穿刺给病人带来的痛苦。虽然术后受访者表示愿意接受PICC置管，但是访谈中，研究者可以感受到受访者在置管前经历了不同程度的负性情绪体验，其中一个共性的情绪来源为肿瘤诊断。芦婳等[4]对PICC带管时间大于1个月的病人研究后认为：PICC对病人生活的影响只占小部分，且这种影响是暂时的，给病人带来一系列变化的主要原因是疾病和治疗。本研究中研究对象均为近期确诊的肿瘤病人，肿瘤诊断对于病人来说仍然是一个难以面对的压力源，他们多数因考虑后期肿瘤的治疗而不得不选择PICC置管，在这种背景下，置管时病人的负性情绪很难从疾病带给病人的负性情绪中脱离出来，提示护理人员应重视肿瘤病人的情绪管理，减少肿瘤诊断这一压力源引起的消极情绪对于病人的积极治疗意义重大。

3.2个体化实施PICC相关知识宣教本研究中受访者对PICC相关知识宣教的看法不一，接受程度有差异，主要表现在信息给予时间、方式和量3个方面。在置管前病房护士会通过播放视频、发放导管知识手册、集体授课的方式介绍置管和导管维护相关知识，置管中置管护士会与操作同步讲解置管的步骤，置管后置管护士及病房护士均会讲解导管自我管理相关知识。多数受访者信息需求高，希望全程获得讲解与注意事项提醒，但是也有受访者表示置管前给予的信息会引起心理恐慌，全程给予的信息量太大，接受不了。在一项关于化疗期结肠癌病人PICC带管生活的研究也显示：77%的病人希望获取尽可能多的信息，45%的病人认为过多的信息是一个负担，而信息需求高的病人也希望避免接受一些不好的信息，如并发症、风险等[9]。学者Miller[10]对于信息获取与回避的研究显示：这些避免去想相关事情、不愿获取信息的人会因没有被信息打扰而获益；相反，积极索取信息的人会因获得充足的信息而获益。可见，健康宣教并不是频次、形式和内容越多越好，建议在实施PICC相关知识宣教前，重视询问病人意见，考虑病人所需及接受程度，判断病人是积极索取信息者还是信息回避者，进而实施个体化的PICC相关知识宣教。

3.3重视置管术中护患沟通在分析肿瘤病人PICC置管的积极体验时发现，受访者对置管者欢快语调、询问对方感受、鼓励性的语言、关爱眼神、触摸几个方面印象深刻，对护患沟通的满意促进了受访者的积极体验。胡芬等[11]对围术期病人的护患沟通体验质性研究中也提到病人能从护士的抚摸、微笑、幽默中获得关爱与支持。有研究显示：病人与置管者高度信任、建立良好关系有益于缓解病人置管时的焦虑水平，置管时护士的解释促进病人积极体验[7]。提示PICC置管者在提高专业技术的同时，应注重沟通能力的培养，以缓解病人术中不适情绪，提高病人置管时的积极体验。尽管病人对护患沟通满意，也有部分病人提出希望家人陪伴以增强自身的安全感和减轻家人的担忧，对陌生环境和未知经历的恐惧也是其他研究[1,6]中病人普遍反映的问题。

4小结

从本研究可以看出：肿瘤病人愿意接受PICC置管，但置管前尚存在一些消极情绪，有效的护患沟通可以减少病人的消极体验，不同个体对于PICC置管相关知识的需求不同。在未来的研究与工作中，医护工作者应努力探索肿瘤病人情绪管理策略、护患沟通技巧及个体化健康宣教方法，以激发PICC置管肿瘤病人的积极体验。

参考文献：

[1]师佳佳.肿瘤患者静脉通路装置选择影响因素及症状困扰的研究[D].广州：南方医科大学，2013：1.

[2]张晓菊.超声导引下结合改良塞丁格技术进行上臂PICC置管的应用[J].中华护理杂志,2010,45(6):554-555.

[3]Moureau N.Vascular safety:it’s all about PICCs[J].Nurs Manage，2006,37(5):22-27.

[4]芦婳，程云，夏文兰，等.PICC带管病人生活体验的质性研究[J].护理研究,2013,27(6C):1865-1868.

[5]陈向明．质的研究方法与社会科学研究[M]．北京：教学科学出版社，2000:47-48.

[6]Giorgi A．The theory,practice,and evaluation of the phenomenological method as a qualitative research procedures[J].J Phenomenol Psycho,1997,28(2):235-260.

[7]Nicholson J,Davies L.Patients’ experiences of the PICC insertion procedure[J].Br J Nurs,2013,22(14):S16-S23.

[8]王苏兰.Meta分析法比较国内超声引导下改良Seldinger技术PICC置管与传统PICC置管术的临床效果及并发症[D].武汉：中南大学，2014：1.

[9]Molloy D,Smith LN,Aitchison T.Cytotoxic chemotherapy for incurable colorectal cancer:living with a PICC-line[J].J Clin Nurs，2008,17(18):2398-2407.

[10]Miller SM.Monitoring and blunting:validation of a questionnaire to assess styles of information seeking under threat[J].J Pers Soc Psychol,1987,52(2):345-353.

[11]胡芬,王桂兰.围术期患者对护患沟通体验的质性研究[J].护理学杂志,2008,23(6):51-54.

(本文编辑张建华)

A qualitative study on PICC experience of cancer patients

基金项目江苏省卫生计生委预防医学科研课题，编号：Y2015063；江苏省肿瘤医院院科研基金立项课题，编号：ZH 201306。

作者简介邾萍，护师，硕士研究生，单位：210000，南京医科大学江苏省肿瘤医院；刘建红、孟爱凤(通讯作者)、陈传英、陈开霞、徐顺英、张新娣单位：210000，南京医科大学江苏省肿瘤医院。

中图分类号：R472

文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.17.020

文章编号：1009-6493(2016)06B-2114-04

(收稿日期：2015-10-12；修回日期：2016-05-11)