联合治疗方法对透析低血压的干预效果

李玉芳　苏春梅

【摘 要】目的：探讨不同透析方法在预防血液透析低血压的应用效果。方法：对2014-2015年间6个月内32例透析病人（共计1152次透析）在透析治疗中反复发生低血压的患者随机分为实验组和对照组，采取不同的透析方法进行透析低血压的干预，对比低血压的发生率。结果：对两组患者发生透析低血压进行比较，实验组患者低温+可调钠+超滤率的透析方法，明显降低透析低血压的发生，两组差异有显著性意义（均P<0.05）。结论：应用低温+可调钠+超滤率的透析方法，可以有效预防透析低血压的发生。

【关键词】血液透析；低血压；干预效果

血液透析（HD）是终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD）患者主要的肾脏替代治疗方法。透析低血压是维持性血液透析患者透析中最常见的并发症之一，占血液透析并发症的20-30%[1]。透析低血压可以造成透析不充分，降低透析效果。本文对32例患者1620次的血液透析进行实验组低温+可调钠+超滤率三种不同透析方法的改进，设计干预方案，提出防范措施。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 患者资料

6个月内1152例次透析资料，糖尿病肾病7例，高血压肾病7例，慢性肾小球肾炎16例，多囊肾2例。其中，男性20例，女性12例。

1.2 透析方法

血液透析采用均使用Fresenius 4008S透析机、FX80聚砜膜透析器，透析器膜面积1.6m2，透析液流量500mmol/min，透析液温度35℃-36℃，透析液钠离子浓度138-145mmol/min，血流量200-250ml/min，每次治疗时间4小时，分为5个时间段，即0h，1h，2h，3h，4h。患者每周透析2-3次。三种治疗方案如下：（1）单位时间内超滤量调整原则，首先确定合理的总超滤量，采取超滤速度先快后慢的原则，按不同时间段进行分配：透析1-2小时的超滤量占总超滤量的70%，第3-4小时至透析结束占总超滤量的30%的调整原则，首先确定合理的总超滤量，采取超滤速度先快后慢的原则，按不同时间段进行分配：透析1-2小时的超滤量占总超滤量的70%，第3-4小时至透析结束占30%。（2）透析液钠离子浓度调节方法：透析1-3小时钠离子浓度调整为145mmol/L，第4小时调整为138mmol/L。（3）透析液温度的调整方法：透析1小时温度为36℃，透析2-4小时温度为35℃。

1.3 观察方法

1.3.1 透析低血压的诊断标准

透析中发作性低血压（Episodic type）常发生于透析后期（透析开始后3.7±0.5小时（X±S）），发生率为10%-30%，表现为在血液透析（HD）期间收缩压下降30mmHg或平均动脉压（MAP）下降20mmHg以上[2]；临床上可以出现以下症状：恶心，呕吐，出汗，哈欠，腹痛有便意，神智模糊等。

1.3.2 血压测量频率

透析前常规测量血压，透析期间每30分钟测量血压1次。

1.4 统计学方法

两组间率的比较采用 x2检验， P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组患者透析低血压的发生率明显下降，与对照组比较差异具有统计学意义（P<0.05）

2.2 从表1、表2可以看出采用调节温度、超滤率、钠离子浓度的透析方法，与对照组长期透析低血压发生率显著下降

3 讨论

血液透析目的，一是清除体内毒素，二是清除体内多余的水分。在透析超滤过程中当脱水量过多时常常发生低血压。其发生原因如下：

3.1 （1）透析超滤（UF）量大脱水过多，导致血管内有效血容量下降，当下降超过15%时极易发生低血压[3]。是发生透析低血压的根本原因。（2）透析液温度在37℃-38℃过高时，患者皮肤血管会强烈舒张，易诱发低血压的发生。有研究表明[4]，透析液温度每增加1.1℃透析中低血压的发生率会增加3倍；（3）透析液中钠浓度太低，透析超滤量大，通过“对流”清除的钠及水分也增加，会致使血浆渗透压下降，水分从血管进入组织，有效循环血量减少，易引起低血压[5]。

3.2 透析中低血压的干预对策

3.2.1 改变透析模式

选择调节超滤率透析，改善血浆再充盈状况，预防低血压发生。通常推荐的超滤曲线如下：在最初一半的时间先行单纯超滤以清除总液量的2/3，剩余除水量在透析超滤时间内除掉，反复交替使用很高或很低的UF率[6]。本组观察证实：在透析的前2小时维持总超滤量的70%脱水，可以有效的预防透析低血压的发生。

3.2.2 采用可调纳透析，提高血浆晶体渗透压

左力等[5]认为钠模式对容量、血压具有较好维持作用，预防透析中低血压的发生。本组观察证实：调整透析治疗的前3个小时的透析液钠离子浓度至145mmol/L，可以有效的预防透析低血压的发生。

3.2.3 选择35℃低温透析液透析

低温透析液一方面可提高血浆儿茶酚胺的水平，增加患者外周血管阻力，保持血压稳定。本组观察证实：调整透析治疗的后3个小时的透析液温度至35℃并且结合使用调整透析液钠离子和超滤率可以有效的预防透析低血压的发生。

3.2.4 正确设定干体重

透析间期患者体重增长不应超过干体重的4%-5%，而在透析过程中，每小时的超滤量不应超过体重的1%[7]。

虽然透析时超滤量过多或过快导致有效血容量的减少是造成低血压的主要原因，但由于透析低血压的发生机制的复杂性，血浆渗透压的变化，自主神经功能紊乱，血管收缩性降低，长期水潴留所致的心功能受损及生物相容性差，患者贫血和低蛋白血症也是引起透析低血压的常见原因。因此选择合理的透析治疗方式，建立个性化治疗方案，增强患者的耐受力，才能保证透析治疗的安全性，提高患者的生活质量。

【参考文献】

[1]毕增祺.慢性肾功能衰竭-临床防治与理论基础[M].北京：中国协和医科大学出版社，2003，282.

[2]王海燕，主编.肾脏病学[M].北京：人民卫生出版社，1996，1539.

[3]童馨莹，杨丽君.血液透析相关性低血压的诱发因素及护理对策[J].当代护士：学术版，2010，12（08）：451-452.

[4]林学式，严玉澄，钱家麒.低温透析对改善患者透析过程低血压发生的观察[J].中国血液净化，2003，2：301-304.

[5]左力，魏弘，王梅.可调钠透析对维持血容量的作用[J].北京大学学报：医学版，2001，33：370.

[6]何长民，张训，主编.肾脏替代治疗学[M].北京：人民卫生出版社，1999：86-87.

[7]王秋义，赵春玲，等.低温透析联合米多君防治透析相关性低血压临床观察[J].包头医学院学报，2012（1201）.

[责任编辑：汤静]