梅尼埃病眼肌前庭诱发肌源性电位的临床研究

饶任东孙勍彭新计莉张永彬王宁单希征安徽医科大学武警总医院临床学院（合肥3003）中国武装警察部队总医院眩晕病研究所（北京00039）



梅尼埃病眼肌前庭诱发肌源性电位的临床研究

饶任东1孙勍2彭新2计莉2张永彬2王宁2单希征1
1安徽医科大学武警总医院临床学院（合肥230032）
2中国武装警察部队总医院眩晕病研究所（北京100039）

【摘要】目的通过对梅尼埃病（Meniere disease，MD）患者眼肌前庭诱发肌源性电位（ocular vestibular-evoked myogenic potential，oVEMP）结果进行分析，进一步探讨梅尼埃病患者oVEMP的临床特征。方法对66例梅尼埃病患者及27例年龄、性别与之匹配的健康人进行oVEMP测试，分析对比oVEMP的引出率及各参数指标。结果oVEMP在病例组患侧的引出率为41.7％、健侧为55％，对照组为100％；患侧与健侧比较差异无统计学意义（P＞0.05），患侧、健侧与对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。病例组患侧、健侧及对照组间oVEMP的振幅及不对称比均有统计学差异（P＜0.05），然各波潜伏期相比无统计学意义。整体来讲，梅尼埃病患者oVEMP引出率随听力学分期升高而呈逐渐下降趋势。结论梅尼埃病患者无论健侧还是患侧，其oVEMP异常均较显著，且以患侧变化显著，提示MD患者的椭圆囊功能受损，oVEMP可用于评估MD患者椭圆囊功能，且进一步对其诊疗作出指导。

【关键词】梅尼埃病，眼肌前庭诱发肌源性电位，椭圆囊，前庭

梅尼埃病（MD）是特发性内耳疾病，已证实内耳病理改变为膜迷路积水［1］，目前诊断依据主要依靠2015年ICVD提出的梅尼埃病诊断标准［2］，即（1）、2次或2次以上自发性眩晕发作，每次持续20分钟至12小时，（2）、患耳至少一次在眩晕发作前，发作期间或发作后，有经电测听证实的低-中频感音性听力丧失，（3）、波动性听力下降、耳鸣、闷胀感等患耳症状，（4）、不能由另一个前庭疾病更好的解释。组织病理学研究表明：梅尼埃病积水最常发生在耳蜗，然后是球囊、椭圆囊、半规管［3-5］。因此梅尼埃病可引起前庭功能紊乱，前庭功能检查技术可客观的反应此变化。临床上常用冷热水试验来评估水平半规管功能状态，梅尼埃病患者冷热水试验异常率较低［6］。因膜迷路积水首先累及至球囊、椭圆囊，所以我们应用VEMP评估球囊及椭圆囊功能状态。

VEMP包括颈源性与眼源性VEMP两部分，颈源性前庭诱发肌电位（cervical VEMP，cVEMP），是指气导声（air-conducted sound，ACS）或骨导振动（bone-conducted vibration，BCV）刺激兴奋球囊，在胸锁乳突肌上记录的肌电活动，反映了前庭-丘反射（vestibulo-collic reflex）通路，主要评估球囊功能。眼肌前庭诱发肌源性电位（ocular VEMP，oVEMP）通过耳ACS及BCV刺激［7］，于对侧收缩的眼外肌记录到短潜伏期的肌电反应［8-11］。oVEMP主要反应的是椭圆囊功能，其传导通路称为前庭-眼动反射，即耳石器至对侧眼外肌的通路。oVEMP作为椭圆囊的客观测试法，较核磁共振可视化膜迷路造影技术更廉价且方便快捷。为进一步促进oVEMP临床使用价值，本文将对oVEMP于梅尼埃病膜迷路积水的诊断价值进行分析。

1　资料与方法

1.1临床资料

27例（54耳）无耳聋、耳鸣、眩晕及噪音接触史，经纯音测听、声导抗测试确定听力正常者（其中男性9例、女性18例）及66例梅尼埃病患者（其中男性36例，女性30例）。纳入标准：根据2015年ICVD提出的梅尼埃病诊断标准［2］确诊为已患有梅尼埃病。排除标准：梅尼埃病伴良性阵发性位置性眩晕（begin paroxysmal positional vertigo，BPPV）；500Hz时骨气导间距大于20dB，眼球运动障碍及其他相关性眩晕疾病。根据AAO-HNS［1］标准，梅尼埃病采用听力学分期，即于0.5，1.0，2.0，3.0kHz平均听阈，其中Ⅰ期听阈≤25dBnHL、Ⅱ期26-40dBnHL、Ⅲ期41-70dBnHL、Ⅳ期＞70dBnHL。所有患者均为新入院患者，以避免药物对oVEMP结果的影响。

本研究得到了2组入选者的知情同意，且得到了医院伦理委员会的批准。

1.2oVEMP测试方法

oVEMP的测试是采用GN OTOMETRICS A/S公司生产的听觉诱发电位仪（ICS Chartr EP型），测试前先行电耳镜、纯音测听等检查。测试于安静的电屏蔽室内进行，受检者取端正坐位，刺激声为95dB nHL、500Hz短纯音，记录参数为：刺激重复率5.1次/ s，累加次数200次，记录时窗50ms，带通滤波10Hz-1kHz。使用插入式耳机给声刺激。电极安放位置:清洁面部相应部位皮肤后，参考电极置于下颏中央［12］；接地电极置于眉间，记录电极交叉置于下眼睑中央下方。嘱受试者于给声刺激时双眼以30°的视角向上注视约2m远的固定目标点，尽量避免眨眼及闭眼，以维持稳定的眼外肌张力。

1.3oVEMP参数分析

oVEMP波形可见约在10ms出现的负波（N1）及约在15ms出现的正波（P1），要求相同刺激下，波形重复性较好视为引出；无重复性或无有效波形引出视为oVEMP未引出（正常波形如图1）。oVEMP记录参数包括N1、P1潜伏期（ms），P1-N1间期（ms），P1-N1振幅（uV）及两耳间振幅的不对称比AR。N1、P1潜伏期为测试开始至N1波谷、P1波峰之间的间隔时长（ms），P1-N1间期为N1波谷至P1波峰间隔时长（ms），P1-N1振幅为P1波峰至N1波谷间垂直距离（uV）；不对称比为：两耳的振幅差绝对值比两耳的振幅之和，记为：|右耳-左耳|/（右耳+左耳）×100％。

1.4数据处理

采用SPSS17.0统计软件进行分析，每组数据进行正态分布检验，均服从正态分布；实验室数据以+S表示；组间比较采用两样本均数的t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

图1　此为正常oVEMP波形，同侧各波重复性较好Fig.1 This is the normal oVEMP waveform，the same side of the wave reproducibility is better

2　结果

实验组包括66例梅尼埃病患者，其中双侧梅尼埃病患者6人。因此有72患耳，健侧60耳。根据听力学分期，患耳其中Ⅰ期15耳，Ⅱ期6耳、Ⅲ期30患耳、Ⅳ期21患耳。健康受试者54耳。

2.1引出率

对照组健康受试者oVEMP引出率为100％，而实验组患耳及健侧耳oVEMP引出率较之明显降低，其中患耳引出率为41.7％（30/72），健侧耳引出率为55％ （33/60）。健侧耳引出率较患耳稍增高，但却明显低于健康受试耳（详见表1）。患耳分期与引出率关系可见表2，可见随听力损失程度加大，患耳及健侧耳引出率均可见不同程度下降。

由表1可见，MD组患侧与健侧之间oVEMP引出率（χ2=0.777，P=0.378）差异无统计学意义；而患侧耳与健康受试者之间引出率（χ2=38.391，P=0.000）差异有统计学意义；健侧耳与健康受试者之间引出率（χ 2=27.665，P=0.000）差异也有统计学意义。由表2可见，整体来讲引出率随梅尼埃病分期升高而逐渐下降趋势，Ⅱ、Ⅲ期梅尼埃病引出率相同，可能原因是Ⅱ期例数偏少导致，可进一步观察研究。

2.2潜伏期

据统计患耳N1、P1的潜伏期分别为10.468± 0.223ms、15.716±0.959ms，P1-N1间期为5.251± 0.931ms；健侧耳N1、P1潜伏期及P1-N1间期分别为10.742±0.841ms、16.226±1.872ms，5.483± 1.490ms；而健康受试耳N1、P1潜伏期及P1-N1间期分别为10.752±0.849ms，16.365±1.242ms，5.612± 1.142ms（详见表3）。

表1　MD组和健康对照组oVEMP引出率比较Table 1 MD group and healthy control group oVEMP positive rate comparison

表2　梅尼埃病分期与oVEMP引出率的关系Table 2 The relationship between the rate of Meniere's disease stage and oVEMP extraction rate

表3　MD组和健康对照组oVEMP各波潜伏期比较Table 3 the oVEMP wave latency comparison between MD group and control group

由表3可见，梅尼埃病组患侧和健侧P1、N1潜伏期及P1-N1均值差异均无统计学意义（t=1.87，P= 0.291；t=-0.999，P=0.330；t=0.424，P=0.677）；梅尼埃病组患侧和健康对照组P1、N1潜伏期及P1-N1均值差异均无统计学意义（t=-1.038，P=0.304；t=-1.569，P=0.122；t=0.935，P=0.354）；同理也得出梅尼埃病组健侧和健康对照组P1、N1潜伏期及P1-N1均值差异均无统计学意义（t=-0.059，P=0.953；t=-2.477，P=0.160；t=-0.318，P=0.752）。

2.3振幅及其不对称比

梅尼埃病患者VEMP可引不出，可振幅减低，也可增大。于梅尼埃病早期，可见振幅增大，而晚期则主要见振幅减低及未引出波形。为方便统计，未引出侧振幅记为1uV。其中患侧振幅为5.170± 6.309uV，健侧耳振幅为6.595±7.941uV，健康对照组振幅为14.844±8.641uV。梅尼埃病组患侧和健侧振幅均值差异均无统计学意义（t= 0.663，P=0.511）；而健康对照组耳与患侧，健侧均值差异均有有统计学意义（t=-4.143，P=0.000；t=-2.989，P=0.004）。患者两耳不对称比为43.542±31.421，健康受试者不对称比为16.541±8.163，两者相比差异有统计学意义（t=-4.363，P=0.000）。

表4　MD组和健康对照组oVEMP振幅及不对称比比较Table 4 the oVEMP wave amplitude and asymmetry ratio comparison between MD group and control group

3　讨论

梅尼埃病（Meniere disease，MD）是特发性内耳疾病，已证实内耳病理改变为膜迷路积水［1］，临床表现为反复发作的旋转性眩晕，波动性感音神经性聋，伴耳鸣、耳闷胀感，间歇期无眩晕，可持续耳鸣。近年来，对梅尼埃病患者的oVEMP研究发现梅尼埃病较对照组阈值升高、引出率减少，振幅降低、两耳间不对称比值增大、潜伏期延长，乃至波形消失。MRI内耳成像研究也表明VEMP的引出率与前庭内淋巴水肿严重程度呈负相关［13，14］。oVEMP起源于椭圆囊及其传入神经［15］，主要反映的是对侧耳椭圆囊功能，其传导通路称为前庭-眼动反射，即耳石器至对侧眼外肌的通路。梅尼埃病病理改变为膜迷路积水，在组织学上，膜迷路积水的发生发展依次为耳蜗、球囊、椭圆囊和半规管，且次序与颞骨解剖所见部位积水程度相关。故oVEMP异常出现于梅尼埃病晚期［16］。

梅尼埃病oVEMP异常表现在引出率降低，潜伏期延长、振幅降低，阈值增高。我们研究中见患侧引出率为41.7％，与林少莲等［17］报导的44.74％相差不大。较Huang等［4］研究中引出率35％偏高。稍低于2011年Taylor等［18］研究中50％引出率，也低于Rauch［19］，Winters等［20］研究中的引出率。总体而言，我们研究所得引出率较先前报道相差不大。由表2可知随听力学分期增加，oVEMP引出率逐渐减小。

此外，振幅也可见较明显改变。我们观察到大部分患者双侧oVEMP振幅减小，Taylor［18］，Rauch［19］及Winters［20］等研究也观察到振幅减低。我们也可观察到9例患耳振幅较正常值偏大，其中Ⅰ期3例，Ⅲ期6例。此前也有报导表明梅尼埃患者oVEMP可见振幅增大，Wen等［21］报导早期梅尼埃病患者可见oVEMP振幅增大、潜伏期提前。初步考虑为椭圆囊与椭圆囊导管间存在瓣膜，以防止内淋巴流出椭圆囊而保持其压力不变。根据梅尼埃发作的膜破裂机制，球囊破裂可能导致球囊内压力减低，因此cVEMP减低。相反，椭圆囊压力无明显变化，导致椭圆囊代偿性增大，而引起oVEMP增大。Manzari等［22］报导梅尼埃发作期oVEMP振幅较静息期显著增大，而cVEMP振幅只是稍增大。据结果也可观察到，患者与健康受试者不对称比差异有统计学意义，此与大多数报导结果是一致的。但需注意的是，倘若单侧梅尼埃病患者双耳皆引出oVEMP波形，则其不对称比将偏低。

研究可观察到患者双耳oVEMP潜伏期均较健康受试者无明显差异，此与de Waele［23］、Rauch［19］及Winters［20］等人研究结果一致。而Murofushi［24］及Akkuzu［25］等则观察到潜伏期延长。

捐赠者的颞骨解剖表明，单侧梅尼埃患者35％对侧有球囊水肿［26］，称为无症状性水肿。这意味着水肿形成不一定跟患者症状相关［27］。在我们研究中，可观察到与健康受试者相比，健侧耳引出率降低，振幅减小。健侧耳与患侧耳各参数相比，均表现为P＞0.05，差异无统计学意义。故内淋巴积水导致的组织病理学改变不仅可见于患耳。有研究表明临床上35％健侧无症状耳也可见上述改变［26］。组织病理学及oVEMP检查异常可能为发病前改变。大约有2％—47％健侧耳最终也发展成梅尼埃病［28］。也有研究表明，54％单侧梅尼埃病患者双耳为同等程度的内耳病理改变，46％患者始为不同程度改变，而后逐渐发展为同程度内耳病理改变［29］。因此膜迷路积水等病理改变常发生在患者双耳。

本研究通过对梅尼埃病患者及健康对照组oVEMP检测及分析，反映了梅尼埃病患者患侧、健侧的椭圆囊功能受累情况以及梅尼埃病不同时期椭圆囊功能受损程度。且oVEMP是一项无创性检查技术，操作较为简便，患者无明显不适感。因此，气导oVEMP可用于评估梅尼埃病椭圆囊功能，且进一步对其诊疗作出指导。

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Ocular vestibular evoked myogenic potentials in patients with Meniere's disease

RAO Rendong1，SUN Qing2，PENG Xin2，JI Li2，ZHANG Yongbin2，WANG Ning2，SHAN Xizheng1
1 College of Clinical Medicine，General Hospital of Armed Police Forces，Anhui Medical University，Hefei，230032，China
2 Institute of Dizziness，General Hospital of Chinese People's Armed Police Forces，Beijing 100039，China
Corresponding author:SHAN XizhengEmail:sxzent@163.com

【Abstract】Objectives To report ocular vestibular evoked myogenic potential（oVEMP）results in a group of patients with Meniere's disease.Methods We enrolled 66 patients with Meniere's disease as the observation group and 27（54 ears）age- and gender-matched normal subjects as the control group.Both patients and normal subjects underwent conventional oVEMP tests in bilateral ears.The results of the affected ears were compared with the contralateral ears and with the normal controls.Results oVEMPs were elicited in 30 affected ears（41.7％），33 contralateral ears（55.0％）and all normal ears （100.0％）.Difference in response rate was not found between the affected ears and the contralateral ears（P＞0.05），but between both affected ears and contralateral ears in patients and the normal controls（P＜0.05）.There were differences in the amplitude and asymmetry ratio among the affected ears，contralateral ears and control ears（P＜0.05），but not in the latency.Overall，in patients with Meniere's disease，the rate of successful oVEMPs induction decreased as hearing grades worsened.Conclusion The rate of oVEMP responses in patients with Meniere's disease（in both the affected and contralateral ears，but especially in the affected ear）is significantly lower than in normal subjects，suggesting damage to utricular functions in these patients.oVEMP examination can be used to evaluate utricular functions in Meniere's disease，and guide diagnosis and treatment.

【Keywords】Meniere's disease，ocular vestibular evoked myogenic potential，utricular function，vestibule

【中图分类号】R764

【文献标识码】A

【文章编号】1672-2922（2016）02-181-5

DOI:10.3969/j.issn.1672-2922.2016.02.011

作者简介：饶任东，硕士研究生，研究方向:耳鼻咽喉头颈外科

通讯作者：单希征，Email:sxzent@163.com

收稿日期：（2016-01-22审核人：于黎明）