耳蜗死区与言语分辨率相关性研究

祝晓芬汪峘杨燕珍付佳季永红惠州市第一人民医院（惠州56003）广东医学院（湛江54000）



耳蜗死区与言语分辨率相关性研究

祝晓芬1汪峘2杨燕珍1付佳1季永红2
1惠州市第一人民医院（惠州516003）
2广东医学院（湛江524000）

【摘要】目的本研究采用阈值均衡噪声检测法探索感音神经性聋患者中耳蜗死区的存在情况，并通过言语测听分析患者在言语分辨能力上是否有差异。方法采用阈值均衡噪声检测法及言语测听检测62例（93耳）感音神经性聋患者，对其进行耳蜗死区与言语分辨率相关性分析。结果62例（93耳）患者中，无耳蜗死区组（NDR）47耳，有耳蜗死区46耳，其中有一个或两个频率存在耳蜗死区组（SDR）有27耳，有3个或3个以上频率存在耳蜗死区组（LDR）有19耳；NDR组、SDR组和LDR组各测试频率平均纯音听阈分别为65.74±11.07dB、64.70±7.03dB、75.57±15.04dB。NDR组、SDR组、LDR组平均言语分辨率（WRS）分别为91.98±3.42％，88.93±2.79％，62.21±10.39％，经统计学检验，三组之间两两比较差异均有统计学意义。结论存在多个耳蜗死区组的纯音听阈较无耳蜗死区组升高，且该组言语分辨率明显低于无耳蜗死区组，推测耳蜗死区是影响言语分辨能力的一个重要因素。

【关键词】耳蜗死区；阈值均衡噪声；言语分辨率

This work was part of the Program by Natural Science Foundation of Guangdong Province，China，grant number S2013010012708.The authors are grateful to all study participants.

The authors declare that they have no competing interests.

近年来验配助听设备使绝大多数耳聋患者的听力问题得到了改善，但部分患者配戴后仍感觉收音效果不佳，甚至有些患者比配戴前更差。从这些患者佩戴助听设备前后的纯音听阈图上看，符合助听的范围，但佩戴后却引起言语分辨能力下降［1］。随着听力学检查技术的发展，较多临床医生与听力学者开始关注这些现象，英国学者Moore［2］认为这可能与患者耳蜗中的内毛细胞或（和）神经不能正常发挥功能有关，称之为耳蜗死区（Cochlear Dead Regions，CDR）。言语分辨率测试是临床测听的常规手段，其在听力诊断和康复效果评估方面发挥着不可或缺的作用。本研究采用阈值均衡噪声（Threshold Equalizing Noise，TEN）检测法研究耳蜗死区在感音神经性聋患者中存在的比例情况，并进行言语测听来分析患者言语分辨能力上是否有差异。

1　资料与方法

1.1经惠州市第一人民医院医学伦理委员会以及患者同意，于2013年6月～2015年1月期间，为在惠州市第一人民医院及中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻咽喉-头颈外科就诊的62例感音神经性聋患者进行资料收集分析。本实验中感音神经性聋患者的纳入标准：①询问耳部、头部病史，排除伴有精神、智力、中枢性等病变的患者；②用电耳镜确认其有完整鼓膜，且无外耳道疾病；③所有被检查者行声导抗检查，以排除中耳功能异常者；④给予的气导听阈测试频率为250Hz～8 kHz，骨导测试频率从250Hz～4 kHz；⑤被检查者气导阈值（在250Hz～4 kHz各频率）均不超过90 dB，因TEN（HL）检测时掩蔽噪声最大输出为100dB；⑥被检查者的250Hz～4 kHz所有频率气骨导差阈值≤10 dB；⑦在行纯音听阈检测过程中都能顺利配合且无不适感；⑧可能的诊断包括：噪声性聋、突发性聋、老年性聋、药物中毒性耳聋、眩晕伴不明原因的耳聋；⑨所有病例无高血压病、糖尿病、自身免疫系统病变等慢性基础疾病。符合纳入标准的62例（93耳）。年龄18～76岁，平均55.54±13.42岁，男性26人（41耳），女性36人（52耳）。

1.2实验仪器

采用丹麦国际听力设备公司所生产的Affinity2.0纯音听力计：可行纯音听阈检测及TEN（HL）检测，THD39头夹式耳机（TEN（HL）检测适配），骨振器；使用AT235H型声导抗仪。

1.3纯音听阈测试方法

纯音听阈测试采用国家标准GB 7583-1987规定方法中的“升5降10”法，气导听阈测试频率从250Hz～8 kHz，骨导测试频率从250 kHz～4 kHz。

1.4TEN（HL）检测方法

首先使用Affinity2.0纯音听力计的AC440模块双耳均进行纯音听阈检测。测试完毕后，进入TEN测试模块，单耳通过通道1播放纯音信号，同侧耳通过通道2混播均衡噪声，达到同侧掩蔽效果。当选定测试频率绝对阈值小于或等于60dB HL时，该测试频率的阈值均衡噪声强度（TEN强度）为70dB HL，当绝对阈值大于60dB HL小于等于80dB HL，TEN强度=纯音气导阈值+10dB，当绝对阈值大于80dB HL小于等于90dB HL，TEN强度=90dB（若TEN强度太大引起不适，TEN强度=纯音气导阈值），手动测试阈值时按“降4升2”［3］的原则，即被检查者表示听到测试信号声后，降低4dB再次给声，直到听不到测试信号声，转为每次升高2dB给声，直到同一强度连续两次反应。测试完一个频率，接着用相同方法测试另一频率，直到测试完所有需要测试的频率。耳蜗死区的诊断标准参考Moore BCJ制定的标准［8］：特定频率耳蜗死区的诊断标准必需同时满足以下两个条件：（1）测试频率的均衡噪声阈值高于该频率选定的TEN强度10 dB以上；（2）测试频率均衡噪声阈值大于纯音听阈阈值10 dB以上。

1.5言语测听方法

在隔声室内由专业听力技师测试纯音听阈和言语识别率，使用的设备是配有言语测听功能的丹麦Interacoustis公司生产的Affinity听力计，言语测听材料为解放军总医院开发的双音节测听词表，该表的双音节词分4组，每组包括40个词语，言语输出采用纯音听力计，言语输出的声强为患者受试耳500Hz、750Hz、1000Hz、1500Hz、2000Hz、3000Hz、4000Hz纯音平均听阈上30～40dB，以患者听得最清楚和最舒适为参考标准（即在患者最舒适阈）进行测试，每读一词后让患者复读，10个汉字复读结束后进行评分，计算正确的字数占总字数的百分比，即为该患者的言语分辨率（WRS）。

1.4统计学方法

运用SPSS 20.0统计软件进行数据的统计分析，对相关数据采用两独立样本t检验，χ2检验，单因素方差分析，SNK法进行两两比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1感音神经性聋患者62例（93耳），总检出耳蜗死区共46耳。同性别组间耳蜗死区的检出率差异无统计学意义（χ2=0.0136，P=0.907）；不同年龄分布组间耳蜗死区检出率差异无统计学意义（χ2=0.8862，P= 0.642）。（表1）

表1　不同性别、年龄组的感音神经性聋患者耳蜗死区检出率比较Table 1 Comparison of the rate of CDR in sensorineural deafness patients with different sex and age

2.2不同病程组间感音性耳聋患者耳蜗死区检出率的差异具有统计学意义，且随着病程的延长，耳蜗死区检出率逐渐增加（表2）

表2　不同病程的感音神经性聋患者耳蜗死区检出率比较Table 2 Comparison of the rate of CDR in sensorineural deafness patients with different course of diseases

2.3所有测试耳中，有46耳检出耳蜗死区，其中检出个数分布情况如下（表3）。为了更好的分析，耳蜗死区个数对言语分辨率的影响情况，将患者分为三组，即无耳蜗死区组（NDR），有耳蜗死区患者分为两组（SDR和LDR），SDR组表示有1个或2个频率存在死区，LDR组表示至少3个频率存在死区，NDR，SDR 和LDR每组各有47耳，27耳和19耳（图1）

图1　不同分组下患耳数Fig.1 Number of Ears under different groups

表3　耳蜗死区个数分布Table 3 The distribution of CDR

2.4无耳蜗死区组的平均听阈是65.74±11.07dB，有耳蜗死区组的平均听阈是69.19±12.18 dB，使用独立样本t检验，差异无统计学意义。无耳蜗死区组的平均WRS是91.98±3.42％，有耳蜗死区组的平均WRS 是77.89±14.99％，使用独立样本t检验，差异有统计学意义。（表4）

表4　平均听阈和言语分辨率比较Table 4 Comparison of average between hearing threshold and WRS

2.5NDR组，SDR组、LDR组各测试频率平均纯音听阈分别为65.74±11.07dB、64.70±7.03dB、75.57± 15.04dB，使用单因素方差分析，F=6.531，P= 0.002，故认为三组的阈值差异有统计学意义。使用SNK-q检验，NDR组和SDR组比较差异无统计学意义；NDR组和LDR组，SDR组和LDR组比较差异有统计学意义。NDR组，SDR组、LDR组平均WRS为91.98±3.42％，88.93±2.79％，62.21±10.39％，使用单因素方差分析，三组的阈值差异有统计学意义；使用SNK-q检验，三组之间两两比较差异均有统计学意义。（表5，图2）

表5　平均听阈和言语分辨率比较Table 5 Comparison of average between hearing threshold and WRS

图2　NDR，SDR和LDR组言语分辨率Fig.2 The WRS in each groups

3　讨论

言语测听可以评价受试者在日常生活中言语识别的能力，并能反映听障患者的实际交流能力。言语识别率测试不但可以反映患者的听力水平，同时可以反映出患者听觉神经传导通路和听觉中枢的功能状态。言语测听在诊断听力疾病、评估康复效果等方面发挥着不可替代的作用。

本研究对感音神经性聋患者进行阈值均衡噪声掩蔽测试，确认其是否在耳蜗中存在有“耳蜗死区”。自从耳蜗死区概念提出以后，就有学者提出根据纯音阈值判断耳蜗死区的存在与否。根据文献研究［4，5］指出，若在耳蜗死区处提供扩音，不但无法提升听损者对语音的清晰度，反而会增加邻近区域存活内毛细胞的工作负荷量，因为声波在耳蜗中，会藉由行波的方式，将声音能量传导到邻近存活的内毛细胞处作反应，反而降低言语分辨能力。虽然Vinay等［6-8］研究表明，纯音听阈超过70 dB时耳蜗死区发生率为59％，却不能仅根据纯音听阈结果判断有无耳蜗死区。目前在临床和科研中诊断耳蜗死区的方法主要是阈值均衡噪声测试法（TEN）［3，9］和心理物理调谐曲线法（psychophysical tuning curve，PTC）［10-12］。PTC测试使用稳定音强和频率的测试信号，通常强度设定在阈上10dB，掩蔽声使用纯音或窄带噪声（窄带噪声能减少刺激音与掩蔽声间产生的干扰），在每各掩蔽频率，掩蔽噪声音量要恰好能掩蔽刺激音。对于有听力损失的患者，PTC尖峰值会发生偏移，这种情况会在信号频率落在耳蜗死区频率范围时被发现。PTC一直被听力学界认为是诊断耳蜗死区和确认其边界的金标准，但因其检测非常耗时，故临床实施起来很不方便。然而TEN测试在实际应用中更为方便：在特定的背景噪声下（即阈值均衡噪声）测试患者纯音的阈值，即TEN阈值。本研究受限于听力计及气导耳机，故采用Moore等人于2004年修订后的第二版的TEN（HL）测试［13］，可测试频率为500Hz～4kHz。

在本研究中，运用纯音听力检查结果为依据，再用阈值均衡噪声测试将受试者分为有无耳蜗死区两组，分析两组在语词得分、耳蜗死区数量及耳蜗死区出现频率上的差异。本研究中有46耳至少有一个频率有耳蜗死区，耳蜗死区的检出率为49.46％，和国外报道［6］及国内许雪波等［7］的检测结果相似，耳蜗死区主要分布在2000Hz至4000Hz的高频区域。低频也偶有检出，发生率较低，仅有2耳（存在有低频下降18耳，11.1％），可能的原因有：①研究对象在低频听力损失程度不同；②进行TEN测试时的测试声过大易引起振动觉。

本研究中无耳蜗死区组的平均听阈与有耳蜗死区组的平均听阈差异无统计学意义；然而两组在言语识别率的得分表现中，无耳蜗死区组的与有耳蜗死区组之间差异有统计学意义。考虑耳蜗死区可能是影响言语识别率的众多因素之一［14］。这些耳蜗死区的出现可能是由于既往患者曾出现包括内耳微循环障碍在内等多种因素引起螺旋神经节、耳蜗内毛细胞供血障碍，导致耳蜗神经元丧失、螺旋神经节细胞退化等病理生理学改变。Lin等［15］在对成年豚鼠用钳夹迷路动脉造成耳蜗短暂性缺血的研究中，发现内耳缺血30分钟内对耳蜗毛细胞形态和功能无明显影响；微循环障碍超过1小时则内耳毛细胞开始出现丢失。本研究中部分病例（17例）既往曾有突聋病史，考虑该类患者耳蜗死区的出现可能与氧化应激反应、先天性的血管因素异常、热休克蛋白、补体以及肿瘤坏死因子等相关基因的异常有关。Rudack等［16］研究得出血小板基因GPIaC807T在实验组中出现的比例明显高于对照组，尤其是发病后3个月听力仍未恢复的病例，其发生机制可能为血小板基因突变后，使血小板的粘附性和聚集性增加，从而影响耳蜗的微循环。近年有报道［17，18］分析既往发生突聋经治疗后部分恢复的患者的亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）677C＞T/1298A＞C基因存在多态性。亚甲基四氢叶酸还原酶的减少可引起高半胱氨酸浓度升高，更易导致血管平滑肌细胞和内皮细胞损伤及功能障碍，形成动脉硬化和血栓。这些影响微循环的因素可能会破坏内耳血管内皮细胞的完整性，使得血迷路屏障作用缺失，引起内淋巴液K+、Na+离子平衡紊乱，耳蜗内电位异常，毛细胞功能缺失［19，20］，增加了耳蜗死区的发生率。

在既往的研究中［7］，本研究发现耳蜗死区与患者的性别、年龄之间差异无统计学意义；而与听力损失程度及出现听力损失的时程相关：损失程度越大，病程越长，耳蜗死区检出率越高。Indzhykulian等研究发现［21，22］，在内、外毛细胞存在一种微丝，其由CDH-23和PCDH-15两种蛋白组成。在有诸如内耳微循环缺血等情况发生时，微丝断裂，此时可能会影响毛细胞纤毛间的离子通道结构，从而引起毛细胞听觉功能下降，部分微丝可能有自我修复的能力，使得毛细胞能恢复部分听觉传导功能。听力损伤危险因素暴露时间越长，则修复的可能性越低。这可能可以解释不同年龄组间耳蜗死区检出率无差异，而出现听力损失时间越长的患者中越容易检出耳蜗死区。另外，也可能是患者耳蜗内毛细胞早期受损后，导致临近毛细胞负荷加重，对阈上一定范围以内刺激敏感性减弱，从而更易被TEN（HL）方法检测检出。Preminger等人［23］利用TEN测试对多名阈值在50～80 dB HL的受试者进行测试，以评估耳蜗死区在该组受试者中所占的比例、对他们的言语分辨能力影响以及是否影响助听设备的使用效果，结果显示：29％的受试者检出耳蜗死区，通过与无耳蜗死区的受试者比较，存在耳蜗死区的受试者对言语分辨能力更差，在日常生活环境中助听设备的使用效果较差。对于存在耳蜗死区的患者，进行言语测听可以在一定程度上比较真实地反映患者的听力情况。Moore等研究表明［24］，低频存在耳蜗死区的患者，通过TEN测试以检出死区边缘频率是必要的，低于该边缘频率时，其言语分辨能力更差，当然，这种情况可通过具有移频功能的助听设备改善。因此，对于存在耳蜗死区的感音神经性聋患者，进行必要的言语测听能更真实地反映患者的残余听力情况［25］。

言语分辨能力之优劣与听损程度、失听原因、年龄和老化及听力受损时间等等因素有相关，任何环节出现问题均有可能影响言语分辨能力。通过耳蜗死区与言语分辨率之间的研究［26］，希望提供给临床听力师及听力专家们另一个评估的角度，尤其在困难又复杂评估的内耳功能中，提供另一项简易之检查方式。耳科疾病的探讨，原本就依赖多面向对听觉的评估与诊断，尤其评估听觉后所给予的治疗康复建议，更是失听者最需要得到的，要协助听损者摆脱失听所带来对生活及沟通上的困扰，重在正确的诊断及合理的建议。本研究是针对耳蜗死区与言语分辨能力相关性研究之开端，TEN检测与纯音听阈测听都是较为主观的听力学检测，尚有多个客观听力学如耳声发射、耳蜗电图等证据有待继续进行。但本研究之发现是一个可提供给听力学界作为参考的指标，耳蜗死区对听觉传导路径的影响，应为听力学家重视，以期在复杂的听觉路径中，寻求到更佳解决听损问题的策略！

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Correlation study between the cochlea dead regions and the words recognition score

ZHU XiaoFen1，WANG Huan2，YANG YanZhen1，FU Jia1，JI Yonghong2
1 The first people's Hospital of Huizhou
2 Guangdong Medical College
Corresponding author:YANG YanzhenEmail:yangyanzhen98@126.com

【Abstract】Objective To investigate the distribution of presbycusis with cochlear dead regions，and analysis the speech audiometric in patients with speech discrimination ability.Methods 62 cases（93 ears）were detected by Threshold Equalizing Noise detection and speech detection.Results 62 cases（93 ears）patients，no cochlea dead regions group（NDR）47 ears，there are 46 ears with cochlea dead regions，including the existence of one or two frequency cochlea dead regions group（SDR）27 ears，three or more than three frequency of c cochlea dead regions group（LDR）19 ears；NDR group，SDR group and the LDR group each test frequency average pure tone audiometry were 65.74±11.07dB，64.70±7.03db with an，75.57±15.04dB.The average Words Recognition Score（WRS）of NDR group，SDR group and LDR group were 91.98 + 3.42％，2.79％+ 62.21，88.93 + 10.39％，respectively，and the difference was statistically significant between the three groups.Conclusions The presence of multiple cochlea dead regions group of pure tone audiometry is no cochlea dead regions group increased and the sets of words the resolution was significantly lower than that in the group without cochlea dead regions，suggesting that cochlea dead regions is the effect of speech discrimination ability is one of the important factors.

【Keywords】Cochlea Dead Regions；Threshold Equalizing Noise；Words Recognition Score

【中图分类号】R764.431

【文献标识码】A

【文章编号】1672-2922（2016）02-208-5

DOI:10.3969/j.issn.1672-2922.2016.02.017

基金项目：广东省自然科学基金（S2013010012708）

作者简介：祝晓芬，硕士研究生导师，主任医师，研究方向：临床听力学祝晓芬和汪峘并列第一作者

通讯作者：杨燕珍，Email：yangyanzhen98@126.com

收稿日期：（2015-10-29审核人：于黎明）