慢性中耳炎鼓膜紧张部穿孔患者的咽鼓管功能的评价

彭宏　杨乐　郑明奋赵向东龚平桂　刘昀逸南方医科大学附属广东省第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科（广州510310）



慢性中耳炎鼓膜紧张部穿孔患者的咽鼓管功能的评价

彭宏杨乐郑明奋赵向东龚平桂刘昀逸
南方医科大学附属广东省第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科（广州510310）

【摘要】目的分析鼓膜穿孔的慢性中耳炎患者咽鼓管功能和咽鼓管功能障碍的发生率。方法以正-负压平衡法结合Valsalva测试，检测42例（46耳）外伤性鼓膜穿孔和225例（248耳）慢性中耳炎患者的咽鼓管功能。结果外伤性鼓膜穿孔患者咽鼓管主动和被动开放功能均优于慢性中耳炎患者。前者咽鼓管功能障碍的发生率为2.17％（1/46），而后者高达76.21％（189/248）。结论在慢性中耳炎患者群体中，负压状态下咽鼓管开放压最先受到损伤。咽鼓管功能障碍的高发，主要表现为腭帆张肌功能不良为主的主动开放功能障碍。

【关键词】慢性中耳炎咽鼓管功能正负压平衡试验Valsalva测试

彭宏和杨乐并列第一作者

Project supported by the National Nature Science Foundation of China（Grant No.81172585）.

Declaration of interest:The authors report no conflicts of interest.

前言咽鼓管（Eustachian tube，ET）是连接鼻咽部和中耳鼓室的骨-肌性管道。通常处于闭合状态，只在吞咽、打哈欠或喷嚏时短暂开放，使中耳与外界压力平衡，同时发挥引流中耳腔分泌物的作用［1］。临床上，咽鼓管功能障碍（Eustachian tube dysfunction，ETD）通常指ET开放功能不良所致的通气功能障碍［2］。越来越多的临床观察和动物研究表明，ET功能状态与中耳炎发生、发展密切相关，是影响中耳听力重建手术预后的重要因素［3-7］。因此，ET功能测试对了解中耳病变、制定手术计划和预估手术预后是必不可少的。本文应用正-负压平衡法结合Valsalva测试，探讨慢性中耳炎和外伤性鼓膜穿孔患者的ET功能的差异。

1　材料与方法

1.1临床资料

选取2012年～2014年在南方医科大学南方医院耳鼻咽喉科行正-负压平衡试验的无中耳炎病史的外伤性鼓膜穿孔组（A组）和慢性中耳炎组（B组）进行回顾性研究。入组标准：耳内镜检查示鼓膜紧张部不同程度的穿孔。B组：CT证实为慢性中耳乳突炎，共225例（248耳），男134例（149耳），女91例（99耳）。年龄15～61岁，平均32.9岁。病史0.5～40年，平均15.9年；A组：鼓膜穿孔1周内，病前否认耳疾病史，共42例（46耳），男31例（34耳），女11例（12耳）。年龄17～54岁，平均28.3岁。

1.2检测方法

a.使用AT235h型中耳分析仪，以正-负压平衡试验分别测试慢性中耳炎和外伤性鼓膜穿孔两组患耳的ET通气功能。穿孔鼓膜的ET功能测试流程：将声导抗探管放入外耳道并密封，选用自动模式以50daPa/秒的速率向外耳道和鼓室内减压，如果在到达最大压力（-600daPa）前ET开放，跟踪轨迹将指示此点并记录为咽鼓管负开放压（记为-C1）。同样，自动模式以50daPa/秒的速率向外耳道和鼓室内加压，如果在到达最大压力（+300daPa）前ET开放，跟踪轨迹将指示此点并记录为ET正开放压（记为+C1）。

AT235h型中耳分析仪可调压力范围为-600～+ 300daPa。首先进行负压平衡试验，将外耳道鼓室压力逐渐降低并分别维持在-100daPa、-300daPa 和-600daPa，嘱患者在50秒检测时间里至少吞咽5次，如果吞咽过程中ET开放，压力跟踪轨迹将快速向上移动到ET再次闭合呈现的压力值（记为-C2），另外，记录最终鼓室残余压（记为-C3）。随后以同样方法进行正压平衡试验，将外耳道鼓室压力逐渐增加并分别维持在+100daPa和+300daPa，嘱咐患者在50秒检测时间里至少吞咽5次，如果吞咽过程中ET开放，压力跟踪轨迹将快速向下移动到ET再次闭合呈现的压力值（记为+C2），另外，记录最终鼓室残余压（记为+C3）。

b.Valsalva测试又称捏鼻鼓气法。将探测耳塞置于外耳道并密封，嘱受检者用拇指和示指捏住鼻孔，口紧闭，然后用力做擤鼻鼓气动作。若ET通畅，通过压力探头可感知压力升高。根据捏鼻鼓气难易程度以开放咽鼓管所需鼓气动作次数进行分级：易≤2次；中3-5次；难6-10次；无反应＞10次。

2　结果

所有患者均顺利完成正-负压平衡试验和Valsalva动作，未出现明显不适。正-负压平衡试验测试结果（表1）。开放压时，A组除1例加压到+100da-Pa未开放外，余均在加压+100daPa前ET开放，开放压20～175daPa，平均为42.58±18.63daPa。不同测试项目结果行两独立样本比较的秩和检验（Mann-Whitney test），负压开放压（Z=-9.323；P＜0.001）、正压开放压（Z=-7.896；P＜0.001）、正压平衡压（Z=-5.79；P＜0.001）、负压平衡压（Z=-3.827；P＜0.001）均显示统计学上两组分布有显著差异，A组优于B组。不同压力维持下第一次吞咽所平衡的气压占的百分比（％）（表2）。A组除在±100daPa时可维持外，其余压力下ET均已开放，故无法收集第一次吞咽所平衡气压的数据。-100daPa时，t=9.676；P＜0.001；+100daPa时，t=9.602；P=0.002。统计学上显示两组有显著差异。完成Valsalva动作难易情况比较（表3），两组统计学上也有显著差异（Z=-6.857；P＜0.001）。两组ETD发生率的比较（表4）。本研究ETD的诊断以A组各项测试结果对数转换后得到的Mean±2SD的区间，联合Valsalva测试结果。动力障碍：大于（Mean +2SD）值+捏鼻鼓气易或中；机械性阻塞：大于（Mean +2SD）值+捏鼻鼓气难或无反应。A组ETD的发生率2.17％（1/46），B组高达76.21％ （189/248）。行校正χ2检验，χ2c=89.8，P＜0.01，提示两组ETD的发生率统计学上有显著差异。

表1　开放压测试结果Table 1 Opening pressure test results

表2　平衡压测试结果Table 2 Balance pressure test results

3　讨论

慢性中耳炎是一种常见中耳疾患，以持续或间断性患耳流脓、听力减退、耳鸣、耳痛或耳闷塞感为主要症状［8］。长期的慢性中耳炎可导致中耳腔一系列病变，影响患者生活质量。甚者可累及内耳，侵犯颅内，严重时可威胁患者生命。

一般认为ETD同慢性中耳炎的发生、发展密切相关。ET有三大主要功能：调节中耳与外界气压平衡、保护中耳和引流清除中耳分泌物［9］。其中，以调节中耳通气功能最为重要。迄今国内外众多学者对引起ETD的原因做了大量研究，认为其形成因素包括：上呼吸道感染、过敏、胃食管反流、先天性腭裂、鼻咽部肿瘤和腺样体肥大等［10］。这些原因引起ETD的机制主要包括：ET机械性阻塞和主动开放功能障碍。ET机械性阻塞指鼻咽部由于炎症和变态反应刺激或机械性压迫，ET咽口黏膜水肿，前唇和圆枕变厚变钝，导致中耳持续通气功能不良，发展为分泌性中耳炎致鼓膜穿孔，或置管后中耳气压失去了抵抗异物的“气垫”作用，鼻咽部分泌物或胃食管反流物可逆流至中耳，引起持续的中耳污染，诱发中耳炎性病变迁延不愈而进展为慢性中耳炎［11］。ET主动开放功能障碍在先天性腭裂患者中最为典型，由于腭肌肉缺乏中线附着点，收缩功能不良，致ET不能主动开放。临床上，唐氏综合症或腭裂患者，由于解剖和ET主动开放功能缺陷，其慢性化脓性中耳炎患病风险大大增加［12］。治疗上，ETD造成的中耳疾患是耳科手术的难点之一，对鼓室成形术的成功率亦有重要影响。Merchant等［13］报道，如果中耳通气不良会使Ⅲ型鼓室成形术患者出现35～55dB听力损失。因此，慢性中耳炎的发生、发展及手术预后同ET功能状态密切相关。

基础研究和临床观察中，由于ET解剖隐匿，功能精细和开放机制复杂等特点，使对ETD发生机制的认识尚未有突破性进展。本文以正-负压平衡法结合Valsalva动作检测ET主动和被动开放两方面的功能。开放压反映ET被动开放功能，平衡压则反映主动开放功能。表1和2中，慢性中耳炎组ET的主动和被动开放功能均差于外伤性鼓膜穿孔组。提示在慢性中耳炎患者，ET不仅有机械性阻塞，还伴有腭帆张肌和/或腭帆提肌功能不良引起的主动开放功能障碍。此外，本研究发现慢性中耳炎患者在不同测试项目中也表现出明显的个体差异。而且，负压平衡障碍患者不一定发生正压平衡障碍，但是正压平衡障碍的患者无一例外地发生了负压平衡障碍。因此，推测慢性中耳炎患者，ETD的出现首先表现出负压状态下ET开放压的异常，随后对负压平衡的不良，最后才是正压平衡障碍。同时，本研究创新性地引入了不同压力维持下第一次吞咽平衡的气压所占百分比（表2）来初步评估肌肉协助下的ET主动开放效率和管腔开放横截面积的大小。也进一步证实了，慢性中耳炎组存在ET主动和/或被动开放功能的异常。临床上，通过Valsalva测试可初步判断ET被动开放的难易程度。当患者难或无反应时，认为存在显著的机械性阻塞，而当易或中等程度时，结合正负压平衡试验则可判断是否存在主动开放功能障碍。本研究提示，ET主动开放功能的不良是慢性中耳炎患者ETD的主要类型（131/189）。

表3　不同压力维持下第一次吞咽所平衡的气压占的百分比（％）Table 3 The percentage of pressure balanced by the first time swallowing under different pressures to maintain（％）

表4　捏鼻鼓气难易情况比较Table 4 The comparison of Valsalva's test difficulty

表5　咽鼓管功能障碍发生率的比较Table 5 The incidence of Eustachian tube dysfunction

结合正-负压平衡试验和Valsalva测试，本研究得出在慢性中耳炎患者ETD的发生率高达76.21％ （189/248）。与国外许多学者应用不同功能检测方法，得出的慢性中耳炎群体和正常人群ETD的发生率有一定程度差异。Yuceturk对60名CSOM患者行ET功能测试（Toynbee试验，鼓室测压和Valsalva测试），静态鼓室压、Toynbee和Valsalva动作后测试压分别记为P1、P2和P3，以（P1-P2）压力差＜10daPa或（Pmax-Pmin）压力差＜15daPa诊断为ETD，发现其发生率高达71.7％［14］。Uzun等［15］以Valsalva测试阳性为标准，发现在慢性中耳炎患者中仅30.0％的ET是通畅的。外伤性鼓膜穿孔患者（近似正常人群）2.17％ （1/46）的ETD的发生率，高于英国正常人群0.9％［16］，而低于德国人群5％的患病率［17］。这些差异可能与所用检测方法及ETD的评价标准不同有关。因此，制定一个能客观反映中耳炎术前听力状态的ET功能评价标准尤具临床意义。

综上，本研究认为ETD在慢性中耳炎患者群体中高发的趋势十分明显。其中，以负压状态下被动开放功能最易受到损伤，且主动开放功能障碍是慢性中耳炎患者群体ETD的主要类型。对于ETD类型的确定也可望对临床治疗提供有益帮助。如阻塞型ETD应以解除阻塞为主；主动开放不良型应着力提高腭帆张肌肌力、改善软骨部顺应性的治疗为切入点。

随着对ET功能研究的深入，过去数十年已出现了许多有关ET功能的客观检测和主观评分量表，包括鼓室测压法、声测法和咽鼓管功能障碍调查问卷-7（ETDQ-7）等。2015年达成的有关ETD共识，推荐把鼓室导抗图作为反映ETD征象的检查之一［18-20］。然而，上述针对ET功能检测的方法绝大多数也只是单独反映ET的通气功能，且关于它们临床应用的精确性和有效性尚不可知，目前更多作为研究工具来评估ET功能。ETDQ-7作为主观评估量表的代表，也只初步用于临床，其有效性尚需验证［20］。此外，持续Valsalva动作下的颞骨CT检查，健康人群中也只有35％（27/76）能显示ET全长，94％（71/76）可显示ET软骨部远端的1/3，故对ETD患者病变的定位有益处，然对主动功能障碍者则存有局限性［21］。同样地，本研究使用的正负压平衡试验和Valsalva测试也只是在非生理状态下检测ET的通气功能。且正负压平衡试验只适用于鼓膜穿孔群体的特殊性，使其对群体ET功能的评估受到限制。本研究还存在对ET的诊断以客观测试为主，缺乏主观症状纳入的不足。因此，为了提高诊断的准确性和全面性，在现有检测方法的基础上，应将多种客观和主观评估方法联合应用。循证医学的观察表明，不同客观检测和主观评分量表的联合应用可提高ETD诊断的准确性和特异性［19］。近年来，对ETD的定义及分型的确定和规范化诊疗的制定，也使得未来在这个领域的研究更加深刻和具有可比性［2］。

参考文献

1Adil，E.and D.Poe，What is the full range of medical and surgical treatments available for patients with Eustachian tube dysfunction？Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2014.22（1）:8-15.

2Schilder，A.G.，et al.，Eustachian tube dysfunction:consensus statement on definition，types，clinical presentation and diagnosis.Clin Otolaryngol，2015.40（5）:407-11.

3Ryding，M.，P.White and O.Kalm，Eustachian tube function and tympanic membrane findings after chronic secretory otitis media.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2004.68（2）:197-204.

4Kim，H.J.and R.A.Chole，Experimental models of aural cholesteatomas in Mongolian gerbils.Ann Otol Rhinol Laryngol，1998.107（2）:129-34.

5Merchant，S.N.，et al.，Middle ear mechanics of Type III tympanoplasty（stapes columella）:II.Clinical studies.Otol Neurotol，2003.24 （2）:186-94.

6Verhoeff，M.，et al.，Chronic suppurative otitis media:a review.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2006.70（1）:1-12.

7蔡小剑，郑亿庆，张志刚，刘翔，区永康，陈穗俊.上鼓室内陷袋中耳通气功能的分析［J］.中华耳科学杂志，2013，01:80-84.Cai Xiaojian.，et al.，Relationship between attic retraction pocket and middle ear aeration.Chinese Journal of Otology，2013，01:80-84.

8Wallis，S.，H.Atkinson and A.P.Coatesworth，Chronic otitis media.Postgrad Med，2015.127（4）:391-5.

9Cunsolo，E.，et al.，Functional anatomy of the Eustachian tube.Int J Immunopathol Pharmacol，2010.23（1 Suppl）:4-7.

10 Caye-Thomasen，P.，et al.，Panel 3:Recent advances in anatomy，pathology，and cell biology in relation to otitis media pathogenesis.Otolaryngol Head Neck Surg，2013.148（4 Suppl）:E37-51.

11 Poe，D.S.，et al.，Analysis of eustachian tube function by video endoscopy.Am J Otol，2000.21（5）:602-7.

12Bluestone C D.Studies in otitis media:Children's Hospital of Pittsburgh-University of Pittsburgh progress report--2004［J］.Laryngoscope，2004，114（11 Pt 3 Suppl 105）:1～26.

13 Merchant S N，Mckenna M J，Mehta R P，et al.Middle ear mechanics of Type III tympanoplasty（stapes columella）:II.Clinical studies ［J］.Otol Neurotol，2003，24（2）:186～194.

14 Yuceturk，A.V.，et al.，The evaluation of eustachian tube function in patients with chronic otitis media.Clin Otolaryngol Allied Sci，1997.22（5）:449-52.

15 Uzun，C.，et al.，Eustachian tube patency and function in tympanoplasty with cartilage palisades or fascia after cholesteatoma surgery.Otol Neurotol，2004.25（6）:864-72.

16 Browning GG，Gatehouse S.The prevalence of middle ear disease in the adult British population.Clin Otolaryngol Allied Sci，1992.17:317-321.

17 Di Martino E，Thaden R，Krombach GA，et al.，Function tests for the Eustachian tube.Current knowledge.HNO，2004，52:1029-1040.

18 McCoul，E.D.，V.K.Anand and P.J.Christos，Validating the clinical assessment of eustachian tube dysfunction:The Eustachian Tube Dysfunction Questionnaire（ETDQ-7）.Laryngoscope，2012.122（5）:1137-41.

19Doyle，W.J.，et al.，Sensitivity and specificity of eustachian tube function tests in adults.JAMA Otolaryngol Head Neck Surg，2013.139（7）:719-27.

20 Schroder，S.，et al.，［Assessment of chronic obstructive eustachian tube dysfunction :Evaluation of the German version of the Eustachian Tube Dysfunction Questionnaire］.HNO，2014.62（3）:160，162-4.

21 Tarabichi，M.，et al.，Visualization of the Eustachian Tube Lumen With Valsalva Computed Tomography.Laryngoscope，2015.125（3）:724-9.

Positive-negative pressure balance combined with Valsalva's maneuver in evaluating eustachian tube function in patients with chronic otitis media compared to those with tympanic membrane perforation

PENG Hong，YANG Le，ZHENG Mingfen，ZHAO Xiangdong，GONG Pinggui，LIU Yunyi
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，Guangdong No.2 Provincial People's Hospital affiliated Southern Medical University，Guangzhou 510310，China
Corresponding author:PENG Hong，Email:doctorpenghong@163.com

【Abstract】Objectives To assess eustachian tube function and the incidence of eustachian tube dysfunction in patients with chronic otitis media and in those with tympanic membrane perforation.Methods Positive-negative pressure balance was used in combination with Valsalva's maneuver to assess eustachian tube function in 42 patients（46 ears）with traumatic tympanic membrane perforation and 225 patients（248 ears）with chronic otitis media.Results Voluntary and passive eustachian tube opening in patients with traumatic tympanic membrane perforation were superior over those with chronic otitis media.The rate of eustachian tube dysfunction was 2.17％（1/46）in the former group and 76.21％（189/248）in the latter.Conclusions In patients with chronic otitis media，eustachian tube opening under negative pressure is the first to be affected，with an increased incidence of eustachian tube dysfunction，mainly due to poor tensor veli palate functions that lead to impaired voluntary tube opening.

【Keywords】Chronic otitis media；Eustachian tube function；Positive-negative balance method；Valsalva's test

【中图分类号】R764.21

【文献标识码】A

【文章编号】1672-2922（2016）02-219-4

DOI:10.3969/j.issn.1672-2922.2016.02.019

基金项目：国家自然科学基金（8157102222）

作者简介：彭宏，硕士生导师，主任医师，研究方向：听觉植入与耳显微外科

通讯作者：彭宏，Email:doctorpenghong@163.com

收稿日期：（2016-03-11审核人：侯昭晖）