慢性化脓性中耳炎鼓膜紧张部大穿孔手术方法的选择

韩琳王梦航郑宏伟夏瑞明余力生北京大学人民医院耳鼻喉科（北京00044）北京大学国际医院耳鼻喉科（北京000）



慢性化脓性中耳炎鼓膜紧张部大穿孔手术方法的选择

韩琳1王梦航2郑宏伟1夏瑞明1余力生1
1北京大学人民医院耳鼻喉科（北京100044）
2北京大学国际医院耳鼻喉科（北京102200）

【摘要】目的探讨慢性化脓性中耳炎鼓膜紧张部大穿孔手术方式选择的依据，明确乳突CT正常的患者进行乳突探查的必要性。方法病例材料来源于北京大学人民医院耳鼻咽喉科2014年至2015年收治的慢性化脓性中耳炎患者102例，所有患者均为鼓膜紧张部大穿孔，术前完善检查，102例患者中乳突CT异常的患者为85例（83.33％），乳突CT正常并且干耳2月以上患者17例（16.67％）。所有患者均全麻下进行乳突开放术及鼓室成形术。结果102例患者术后随访鼓膜愈合均良好，乳突CT正常的患者在术中探查乳突、鼓窦、鼓室、听骨链、咽鼓管口区域，发现所有患者均存在一个及以上区域的病变，多处病变影响乳突鼓窦引流。结论乳突CT正常不能成为慢性化脓性中耳炎单纯鼓膜修补的标准，除外伤性鼓膜穿孔外均应进行乳突探查。

【关键词】慢性化脓性中耳炎；鼓膜穿孔；乳突CT；乳突探查

韩琳和王梦航并列第一作者

Twelfth-five-year"national science and technology support plan.Subject name:Research on tissue repair and functional reconstruction of otology diseases.NO :2012BAI12B01.

Declaration of interest:The authors report no conflicts of interest.

鼓膜穿孔在临床中比较常见，常因急慢性化脓性中耳炎或外伤引起。慢性化脓性中耳炎鼓膜无法愈合者可能由于炎症较重，控制欠佳，引流不通畅引起。慢性化脓性中耳炎（单纯型，静止期）伴鼓膜紧张部大穿孔患者的病史往往较长，病情较重，且中耳常伴有轻重不等的多种病变，处理起来难度较大，在我科既往的研究中已经明确有相当比例的患者伴有乳突病变，乳突病变的处理对于鼓室成形术的成败起着重要作用［1］。既往的一些文献报道认为，手术方式的选择主要依靠乳突CT，如果CT正常并干耳可进行单纯鼓膜修补术［2］。但我们在临床中发现一些乳突CT正常的患者在进行乳突探查时存在病变，需要进行中耳病变的切除。本研究收集北京大学人民医院耳鼻咽喉科自2014年至2015年收入院手术的102例有鼓膜紧张部大穿孔的慢性化脓性中耳炎患者进行回顾性分析，以探讨其手术方式选择的依据，特别明确乳突CT正常的患者进行乳突探查的必要性，具体报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

我科2014年1月-2015年4月收入院手术治疗的鼓膜紧张部大穿孔患者102例，所有患者均详细收集病史，进行耳部专科检查、乳突CT、纯音测听等检查。102例患者中女59例，男43例，年龄11～79岁，平均年龄47.14±16.11岁。术耳右侧45例，左侧57例，病史最长60年，最短5月，平均病史21.3年。85例（83.33％）患者乳突CT内可见异常；17例（16.67％）患者的乳突CT结果正常，2个月内干耳的患者为67例（65.69％）。

1.2手术步骤

所有患者均行乳突开放术及鼓室成形术。手术在全麻下完成，患者取仰卧位，患耳朝上，行局部浸润麻醉后，根据病变情况及乳突发育情况选择耳后切口或耳内切口（硬化型乳突及乙状窦前移明显者可选择耳内切口，气化型及板障型乳突可选择耳后切口），暴露乳突骨面，识别外耳道后上棘，开放乳突及鼓窦，探查鼓室、听骨链、咽鼓管口、圆窗等位置，乳突及鼓室内的病变组织应该予一并清除并送病理，通畅咽鼓管口，并视听骨链情况予以保留或重建。取耳屏软骨修整，使用耳屏软骨-软骨膜复合体植物修补鼓膜。用可吸收止血海绵（斯泰可）、碘仿纱条填塞术腔。缝合皮肤切口，伤口包扎。术后9-12d取碘仿纱条。

1.3随访指标

术后7天出院，出院后1月内每周1次，之后2-3月内每月1次定时来院复查至鼓膜愈合，每次复查主要观察鼓膜愈合情况及术腔状况，以后则不定期随访。

2　结果

2.1鼓膜恢复情况及切口、术腔情况

本组所有患者手术均非常顺利的完成，术后进行随访，随访期限4-18个月，所有患者随访时发现修补鼓膜后完全成活，成功率为100％。其中有2例患者术后切口愈合不良；另1例形成切口皮下脓肿，需要手术清理；2例患者术腔不干耳，长时间流脓，所有5例术后预后欠佳患者进行分泌物培养，发现均为铜绿假单胞菌感染，经过抗感染治疗后恢复。

2.2CT正常组术中探查情况

CT正常组中17例患者术前均干耳，均为鼓膜紧张部大穿孔，静止期5个月-7年，2例可见鼓膜钙化斑。1、乳突：肉芽组织9例（52.9％），胆固醇肉芽2例（11.8％），纤维组织增生5例（29.4％），脓性分泌物1例（5.9％），粘膜增厚肿胀2例（11.8％）；2、鼓窦：肉芽组织7例（41.2％），粘膜钙化2例（11.8％），鼓窦口纤维组织膜性闭锁3例（17.6％），鼓窦口骨质增生狭窄2例（11.8％）；3、鼓室：粘膜肿胀8例（47.1％），粘膜钙化3例（17.6％），肉芽组织3例（17.6％）；4、听骨链：纤维肉芽组织包裹7例（41.2％），听骨链骨质破坏1例（5.9％），5、咽鼓管口：粘膜水肿8例（47.1％）。

3　讨论

中耳炎是耳科的常见病、多发病，作为中耳炎残余症状，鼓膜穿孔也非常常见，经过保守治疗无效后需要手术进行干预，除去外伤性且未曾感染过的鼓膜穿孔可以直接进行鼓膜修补术，其余由中耳炎造成的鼓膜穿孔手术方式的选择均有其适应症。既往有文献报道认为单纯鼓膜修补术的适应证之一是中耳乳突CT扫描上鼓室、鼓窦及乳突气房无病变及干耳2个月以上［2-3］。那么乳突CT阴性及干耳2个月以上是否就一定不需要乳突及鼓室的探查吗？

急性中耳炎的患者几乎同时发生乳突炎，当中耳炎控制后，有部分患者的乳突病变却没有完全消失，可长期迁延不愈，主要原因可能是砧骨周围病变严重影响了鼓窦、乳突的通气引流。因此，慢性化脓性中耳炎的病变即使是静止期，病变也并非仅仅局限于鼓室，常常伴有上鼓室、鼓窦及乳突的病变［4］。大部分患者术前影像学检查可以显示病变，此时如果不做处理，很可能造成手术失败；但术前影像学正常是否就能表明乳突鼓窦等结构正常呢？在梅尼埃病患者的内淋巴囊减压术时发现有相当一部患者虽然乳突CT正常，但手术探查中却发现乳突及鼓窦口会有一定的病变。因此考虑是否鼓膜穿孔的患者乳突CT正常时是否也会有影响术后疗效的病变。在既往的报道中，无论是采用哪种方式进行鼓修［5-6］，或者是采用不同的修补材料［7-8］，在鼓膜成活方面都有一定的失败率。Ruhl等曾对135例鼓膜修补失败的病例进行研究，发现其中93.3％的患者有中耳、上鼓室、鼓窦、乳突黏膜的病变。通过应用乳突开放术及鼓室成形术，122例（90.4％）患者的手术获得成功［9］。由此考虑是否手术方式的选择造成了鼓膜修补的失败，单纯鼓修的适应症是否应该缩小。所以进行了此研究，选了慢性中耳炎紧张部穿孔的患者102例进行筛查，发现大部分患者（83.33％）通过乳突CT可以发现乳突鼓窦鼓室等位置的病变，也有一部分（16.67％）患者乳突CT正常。对乳突CT正常且干耳2月以上的患者进行了乳突开放术及鼓室成形术，并术中发现与术前推测的一致。

鼓膜穿孔治疗的目的是重建中耳封闭的传音结构，改善中耳通风引流系统，减少病变的进一步损害，改善听力。中耳通风引流系统和鼓膜修补材料对手术成败及术后听力改善的效果有着重要的影响［10］。为此研究中采用了效果最好的耳屏软骨-软骨膜复合体作为修补材料［11-12］。而关于中耳通风引流系统，经过手术探查发现，17例乳突CT正常的患者其实际乳突、鼓窦、鼓室、听骨链、咽鼓管口5区域中均有一个及以上区域有病变，特别是在鼓窦口的病变及听骨链周围的病变，可能严重影响引流，对术后的疗效产生影响，并且这些患者术后易出现持续性负压，致使静息慢性炎症或鼓膜内陷，即便患者术后鼓膜可以愈合，也很容易出现耳闷等症状。术中进行了乳突探查，清除乳突病变，通畅鼓窦引流，清除听小骨周围病变，砧骨及其周围结构对上鼓室、鼓窦的引流通气起决定性作用，可选择彻底清除砧骨周围病变的软组织或开放面神经隐窝或去除砧骨，之后再进行人工听骨链重建，目的均为达到乳突彻底引流通畅的目的。随访中发现经过这样处理所有患者鼓膜愈合良好，达到100％的移植成功率。

因此认为，乳突CT正常及短时间的干耳不能成为慢性化脓性中耳炎单纯鼓膜修补的标准，如果存在鼓膜紧张部大穿孔、鼓室粘膜水肿、残余鼓膜有炎症反应、纤维增生、钙化等表现即使乳突CT正常也应进行乳突探查，以避免乳突、鼓窦及听骨链周围病变影响通气引流，造成鼓膜不愈合或残留静息慢性炎症、中耳负压以及耳闷胀感的出现。

图1　鼓窦口骨质增生Fig.1 Bone hyperplasia in the entrance of tympanic antrum

图2　鼓窦口纤维组织闭锁Fig.2 Fibrous tissue atresia in the entrance of tympanic antrum

图3　乳突内纤维组织闭锁Fig.3 Fibrous tissue atresia in the mastoid

图4　ABC示乳突及听骨链周围未见明显软组织影。D示鼓窦入口肉芽组织。E示砧骨上方膜性闭锁。F示取下砧骨后锤骨头及周围肉芽组织。Fig.4 Pic ABC are the mastoid CT and show there are no tissue shadow in the mastoid and around the ossicular chain.Pic D shows granulation tissue in the entrance of tympanic antrum.Pic E shows membranous closure above the incus.Pic F shows granulation tissue around the malleus head.

【编者按】

本文作者报告：慢性中耳炎紧张部大穿孔患者102例的治疗经过与体会。本组病例全部行乳突开放鼓室成形术，其中17例干耳5月-7年，颞骨CT正常，而术中开放乳突均发现不同类型病理组织学变化。全部病例随诊4-18个月，鼓膜完全愈合，成功率100％，仅有少数病例切口愈合不良，皮下脓肿或术腔长期流水。据此，作者提出：慢性中耳炎鼓膜紧张部大穿孔病例，不论干耳时间长短，颞骨CT检查是否正常，均应在修补鼓膜之前行乳突开放术，清除乳突腔内病变，以免除隐患。

编者归纳审稿专家意见：慢性中耳炎鼓膜紧张部大穿孔，长期干耳颞骨CT正常的病例，只要耳咽管功能正常，可根据听力学评估决定是行单纯鼓膜修补术，或是探查听骨链后行鼓室成形Ⅰ型手术即可，统统行乳突开放术，有扩大手术范围和增加手术创伤之虞。本文提出的是一个与建立在数十年临床经验总结的基础上的“慢性中耳炎诊疗指南”不同的新方法。

本刊在文后，附加编者按语，意为引起“慢性中耳炎鼓膜紧张部大穿孔”治疗术式选择的讨论。祈盼各位读者积极参与，介绍自己的实践与体会，本刊将选择发表，欢迎参与讨论！

参考文献

1张道行，李玉洁，田昊，等.慢性中耳炎手术方法的选择.中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13（3）：153-155.Daoxing Zhang，Yujie Li，Hao Tian，et al.The Choice of Approach in Chronic Otitis Media Surgery［J］.Chin Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2006，13，（3）:153-155.

2郭玉德.耳内镜手术的展望［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2008，22 （10）：472-473.Yude Guo.Expectation of Otoendoscopic Surgery.J Clin Oto rhinolaryng of Head Neck Surg［J］，2008，22（10）:472-473.

3杨伟炎.鼓室成形术适应证选择.中华耳鼻咽喉杂志，1996，31（2）：67-68.Weiyan Yang，Indications of Tympanoplasty.Chin J Otorhinolaryngol ［J］，1996，31（2）:67-68

4夏瑞明，韩朝刚，余力生.鼓膜紧张部中央性大穿孔患者中耳乳突病变的特点及处理.临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19（10）：439-441.Ruiming Xia，Chaogang Han，Lisheng Yu.Tympanoplasty and Mastoidectomy in Patients with Large Perforation of Tympanic Membrane in Pars Tensa.J Clin Oto rhinolary ng ol 2005，19（10）:439-441

5傅锡品，殷善开，杨文君.耳内镜及手术显微镜下自体脂肪鼓膜修补术的比较.听力学及言语疾病杂志2006，14（4）：270-272.Fu Xipin，Yin Shankai，Yang Wenjun .The Clinical Applicat ion of Otoendoscopic Myringoplasty with Autogenous Adipose Tissue.Journal of Audiology and Speech Pathology［J］.2006.14（4）:270-272.

6王进.鼓膜穿孔修补术预后分析.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2012，18（4）:310－311.Jing Wang.Prognostic Analysis of Myringoplasty.Chinese Journal of Otorhinolaryngology－Skull Base Surgery:2012，18（4）:310-311.

7杨引通，段学军，戴朴，等.不同材料鼓室成形术的临床疗效观察.中华耳科学杂志，2014，12（1）：99-102 Yintong Yang，Xuejun Duan，Pu Dai，et al.To Observe the Clinical Effect of Different Materials in Tympanoplasty.Chinese Journal of Otology［J］2014，12（1）:99-102.

8Borkowski G，Sudhoff H，Luckhaupt H.Autologous Perichondrium -Cartilage Graft the Treatment of Total or Subtotal Perforation of The Tympanic Membrane［J］Laryngorhinootologie，1999，78（2）:68－72.

9Ruhl CM，Pensak ML.Role of Aerating Mastoidectomy in Noncholesteatomatous Chronic Otids Media.Laryngoscope .1999，109：1924—1927.

10 Albera R，Ferrero V，Lacilla M，et al.Tympanic Reperforation in Myringoplasty :Evaluation of Prognostic Factors.Ann Otol Rhinol Laryngol，2006，115（12）:875－879 .

11余力生，韩朝刚，于红，等.软骨栅一软骨膜鼓膜成形术.中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36（3）：166—168.Lisheng Yu，Chaogang Han，Hong Yu，et al.Auricular Cartilage Palisade Technique for Repairing Tympanic Membrane Perforation.Chin J Otorhinolaryngol，2001，36（3）:166-168.

12刘雄光，周庆，张彩萍，等.耳屏软骨环－软骨膜鼓膜成形术.听力学及言语疾病杂志，2005，13（4）:245－247 .Xiongguang Liu，Qing Zhou，Caiping Zhang，et al.Tragus Cartilage Ring with Perichondrium for Repairing Tympanic Membrane Perforation.Journal of Audiology and Speech Pathology［J］.2005，13（4）:245-247.

The choice of surgical method for tympanic membrane perforation in Chronic suppurative otitis media

HAN Lin1，WANG Menghang2，ZHENG Hongwei1，XIA Yuiming1，YU Lisheng1
1Department of Otolaryngology，Head and Neck Surgery，People's Hospital，Peking University，Beijing 100044，China
2Department of Otolaryngology，Head and Neck Surgery，Hospital，Peking University，Beijing 102200，China
Corresponding author :YU Lisheng，Email：yulish68@163.com

【Abstract】Objective To investigate the choice basis of surgical method for tympanic membrane perforation.To clear the necessity of mastoidectomy for the patient whose mastoid CT is normal.Methods 102 chronic otitis media patients underwent mastoidectomy and tympanoplasty from 2013 to 2015.All of the patients had a big perforation in the tympanic membrane tension department，perfect preoperative examination，17 cases（16.67％）had normal mastoid CTs.Result The tympanic membrane graft take rate for the entire group of 102 patients was 100％.Made exploration in mastoid，tympanic antrum，tympanic cavity，auditory ossicle chain and eustachian tube area.Found that all of the 17 patients had lesions in more than one area.Conclusion Normal mastoid CT cannot be the standard of simply tympanoplasty in chronic suppurative otitis media，a mastoidectomy was needed if there was a big perforation in the tympanic membrane tension department，mucosa edema in tympanic cavity or inflammatory reaction in residual tympanic membrane.

【Keywords】chronic suppurative otitis media；tympanic membrane perforation；mastoid CT；mastoidectomy

【中图分类号】R764.21

【文献标识码】A

【文章编号】1672-2922（2016）02-247-4

DOI:10.3969/j.issn.1672-2922.2016.02.024

基金项目：十二五国家科技支撑计划；课题名称：耳科疾病的组织修复与功能重建研究。课题编号：2012BAI12B01

作者简介：韩琳，博士，主治医师，研究方向:耳科临床及基础研究，眩晕相关研究

通讯作者：余力生，Email :yulish68@163.com

收稿日期：（2015-11-06审核人：杨伟炎）