深化北京市医药卫生体制改革的实践与思考

方来英

党的十八大提出了2020年全面建成小康社会的宏伟目标。居民健康水平的不断提升是全面建成小康社会的题中之意，是经济社会发展和深化改革的重要保障，也是建设国际一流和谐宜居之都的应有之义。“十二五”时期，北京市全面建设和提升卫生防病体系，积极调整完善生育政策，在增进人民健康和促进人口均衡发展方面取得重大进展。居民健康状况稳步提升，户籍居民平均期望寿命由2010年的80.81岁增长至2015年的81.95岁，提前一年实现“十二五”规划增长1岁的目标；孕产妇死亡率一直控制在12/10万以下，并呈现下降趋势；婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率分别由2010年的3.29‰和4.16‰下降至2015年的2.49‰和3.09‰；法定传染病报告率从2010年的828.5/10万下降至2015年的498.95/10万，下降了39.8%。总体来看，本市居民健康水平继续保持全国前列，主要健康指标已达到发达国家水平。

“十二五”时期北京市重点医改工作进展

北京市坚决贯彻落实党中央、国务院的决策部署，在国家卫生计生委、国务院医改办和有关部委的指导、支持下，北京市的医改工作始终坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则，统筹推进相关领域改革，各项改革任务全面落实，全市深化医药卫生体制改革不断取得突破：建立了一张人群全覆盖的基本医疗保障网，保障水平大幅提升；逐步完善城乡全覆盖的基层医疗卫生体系，基本医疗卫生服务更加公平可及；调整优化医疗资源布局，优质医疗服务供给能力不断提高；加快区域医联体建设，分级诊疗取得试点经验；实施国家基本药物制度，规划内基层医疗卫生机构全部使用基本药物；支持社会办医取得积极进展，多元化办医格局初步形成；防治结合体系不断完善，健康促进行动深入人心。市委市政府确定的“推进发展，提高效率，减轻负担，促进健康”的医改阶段性目标初步实现。

城市公立医院综合改革扎实推进。北京市的公立医院改革按照从易到难、由点及面、重点突破的思路稳步推进，改革思路渐趋成熟，顶层设计不断完善。一是积极探索区级城市公立医院改革。2011年，实施广安门中医院托管大兴区中医院、东直门中医院与通州中医院“一院两区、管办分开”等改革。二是率先启动城市三级公立医院综合改革试点。2012年，研究出台《北京市公立医院改革试点方案》，先期选择北京友谊医院、朝阳医院、同仁医院、积水潭医院、儿童医院等5家市属公立医院，在全国率先启动在医药分开、法人治理运行机制、医保付费机制等方面进行改革试点。三是研究出台本市城市公立医院综合改革三年行动计划（《城市公立医院综合改革试点重点任务工作安排（2015-2017年）》），按照综合配套改革思路，突出特点是“统筹推进，重点突破，政策联动”。四是出台《北京市城市公立医院综合改革实施方案》。重点在构建公立医院运行新机制，建立公立医院治理新体制，完善医疗服务体系、促进分级诊疗，推进人事薪酬制度改革，强化人才培养、学科发展和信息化建设等方面下大力气。五是医药分开全市推广稳步推进。目前已形成了全市医药分开推广的方案初稿，将根据前期征集的意见，协调各方面，进一步完善医药分开方案。同时将进一步发挥三医联动机制，配套推进医疗服务价格、强化财政补偿、医保支付、人事薪酬制度等多项改革，力争在今年下半年平稳启动全市医药分开改革实施工作。

医保支付方式改革有序推进，基本医保筹资水平进一步提高。2015年城镇居民医保、新农合人均政府补助标准分别达到1000元和1040元。支付方式改革稳步推进。总额预付试点范围从33家医院扩大到全市196家二级以上定点医院；平谷区、密云区新农合支付方式改革试点全面启动，结合家庭医生式服务以及对现有绩效工资的调整，在社区卫生服务机构开展按人头付费；对短期危急重症住院患者，采用按疾病分组（DRGs）付费方式；对长期住院患者，采用按床日付费方式。出台了《北京市城乡居民大病保险试行办法》。全力推进城乡特困人员罹患重大疾病医疗救助制度。继续开展城乡特困人员住院押金减免和出院即时结算。“共保联办”试点范围扩大，已覆盖本市6个涉农区。

基层医疗卫生机构综合改革不断深化。出台了北京市《关于进一步推进基层医疗卫生机构综合改革的若干意见》，有效提高基层医疗卫生服务水平。基本药物目录进一步扩大，按照《国家基本药物目录（2012年版）》，将全市基本药物目录增加到了699种3971个品规。社区药品医保报销范围扩大，224种用于治疗常见病、慢性病和老年病药品纳入了社区药品医保目录报销范围，社区药品报销目录增加到1435种；取消了21种治疗高血压、糖尿病、高血脂药品先行负担10%的限制，群众医药费负担进一步减轻。家庭医生式服务深入开展，全市累计签约392万户、840万人。在朝阳、西城、海淀和大兴区实施家庭医生式服务激励机制试点。西城区全科医生执业方式和服务模式改革试点扎实推进。

县级公立医院综合改革稳步推进。延庆县（区）、密云县（区）先后启动了以“医药分开”为突破口的综合改革工作，在破除以药补医机制、改革县级公立医院管理机制、创新医疗卫生服务体系、创新上下联动机制等方面取得了初步成效，次均药费、医保门诊次均自付费用增长率双下降，配套建设得到加强，分级诊疗成效明显，基层流动医院发挥更大作用。

合理配置优质医疗资源。2012年，北京市发布《北京市医疗机构设置规划（2012-2015年）》，明确提出了区域医疗中心的概念。严格按照市政府《北京市新增产业的禁止和限制目录（2015年版）》的有关要求控制医疗资源总量过快增长。同时，本市加强了医疗资源薄弱地区的建设力度。重点推进10个远郊区区域医疗中心建设。提高郊区医疗服务能力。在五环外已规划了30余个中心城区优质医疗资源向外疏解建设项目，推动中心城优质医疗资源向郊区和京津冀区域疏解。

完善医联体建设，推进分级诊疗制度。2013年发布《北京市区域医疗联合体系建设试点指导意见》，推进建立大医院带社区的服务模式和医疗、康复、护理有序衔接的服务体系。2015年出台《关于推进医联体工作有关问题的通知》，明确医联体建设中的社区用药、双向转诊、专家选派、检查互认及协作、医联体内医师执业等问题，促进医联体工作更加规范深入推进。以医联体为载体，以加强基层卫生工作为重点，以价格和报销政策为引导，理顺医联体的工作关系和流程，通过创新组织构架、明确市区事权、强化信息化支撑，建立分级诊疗制度。市属公立医院实行非急诊全面预约挂号，建立医疗机构间层级转诊网络。截至2015年底，全市共建立覆盖16区的43个区域医联体。

积极鼓励和支持社会办医。制定下发《关于促进健康服务业发展的实施意见》、《北京市医疗机构许可管理办法》和《北京市医师多点执业管理办法》等一系列文件，实行乙类大型设备采购备案制度，鼓励社会办医，充分发挥其在医疗资源分布和结构调整中的补充作用，优化社会办医政策环境。北京安贞医院和中国东方资产管理公司签订了我国首例以特许经营方式合作办医协议，出台了关于公立医院和社会资本合作的规范性管理文件。截至2015年底，全市社会办医院达432家，占全市医院的63.34%，多元化办医格局已经形成。

北京市医改工作面临的主要挑战

北京市医改的增量改革任务基本结束，存量改革任务艰巨，各方利益关系错综复杂，医改工作在全国率先进入“深水区”。

一是传统的卫生服务供给难以适应社会发展和居民期望。卫生服务系统从“以疾病治疗为中心”到“以健康促进为中心”的转变尚未实现，医疗服务与公共卫生服务并重的均衡服务供给模式尚未形成，医疗服务与康复、养老服务尚未有效衔接。

二是强基层任务艰巨。三级医院对人才、资金和患者的虹吸效应明显，医院人满为患，长期处于战时状态。基层医疗卫生机构服务量、服务能力相对萎缩。

三是补偿机制不合理，结构调整任务艰巨。由于以药补医机制未破除，利益机制未转换，医院缺乏控制费用、节约成本的主动性，医院收入结构不合理。

四是卫生资源空间布局和功能结构亟待调整。现有卫生资源空间布局形成于上世纪，核心区和城市拓展区的三级医院过于集中，与常住人口分布及未来城市人口布局不相适应，不利于实现服务的公平性和可及性。

五是人事薪酬制度改革任务艰巨，并受制于事业单位改革工作推进进度。

“十三五”时期北京市医改工作的基本思路

一是全面提升基层服务水平，强化基层守门人作用。聚焦基层综合改革，集成强基层组合政策，引导人才、医保资金、患者向基层流动。完善基层财政收支两条线政策，加大绩效分配比例，提高基层医务人员积极性。完善基层用药制度。推动研究制定分级诊疗和双向转诊规范标准。加强基层康复护理能力建设，推进全科医生执业方式和服务模式改革试点。

二是继续深化管办分开，建立医药行业治理新体制。深化管办分开改革，调整完善市级医院管理机构“办医院”职能，厘清医院管理部门与所办医院之间的权责关系。完善公立医院法人治理机制，建立属地化、全行业管理机制，强化行业评价和绩效考核，建立以公益性为导向的行业评价和绩效考核机制，定期组织考核评价，考核评价结果向社会公开，并与医院财政补助、医保支付、工资总额以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩。完善多方监管机制，加强医院信息公开，建立社会监督员制度，提高服务管理水平，加强医疗质量管理与控制，制定加强公立医院综合预算管理指导意见，推进公立医院成本核算和成本控制。

三是全面推进医药分开，着力破除以药补医机制。在全市公立医院采取多种方式持续推进医药分开，取消药品加成（中药饮片除外），加强合理用药和处方监管，实施医药产品阳光采购，降低药品和医用耗材费用，为医疗服务价格调整和医保政策调整腾出空间。

四是着力在医保、价格、财政联动上取得突破，建立公立医院运行新机制。完善财政投入机制，制定差异化的财政投入政策，对公益性强的公立医院予以倾斜。研究市属公立医院设备配置标准，编制配置目录。完善政府购买基本医疗和公共卫生服务清单，完善医药价格调节机制，推动医疗服务价格改革，在降低药品、医用耗材费用和取消药品加成的同时，降低大型医用设备检查治疗价格，同步合理调整医疗服务价格。改革价格形成机制，积极探索按病种、按服务单元定价，在竞争充分领域，探索由医保经办机构和医疗机构谈判确定医药价格形成机制。强化医保支付调控机制，把按病种组付费（DRGs）作为管理手段，提高基金预算精细化程度，加快商业健康保险发展，大力推动支付方式改革，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费，继续推广新农合“共保联办”经验，推动药品支付制度改革，推进全市医保定点医疗机构间患者用药信息共享。

五是推进人事薪酬制度改革，调动医务人员积极性。深化编制人事制度改革，落实事业单位养老保险改革和工资调整政策，试点实行工作人员额度管理。推进薪酬制度改革，完善公立医院绩效工资总量核定办法和动态调整机制，健全薪酬分配约束机制，制定北京市公立医院绩效考核与评价指标体系，建立考评工作机制，在市区属公立医院开展院领导年薪制试点。

六是完善医疗服务体系，持续推进分级诊疗制度建设。优化公立医院规划布局，开展社会力量参与公立医院改革试点，出台以特许经营方式开展与社会资本合作的指导意见和落实鼓励社会办医的有关政策措施，促进安贞国际医院、友谊医院顺义院区等项目建设，持续推动建立分级诊疗制度。完善双向转诊程序，制定常见病种出入院标准和双向转诊标准。完善与分级诊疗相适应的医保、价格、财政和人事政策，在社区卫生服务机构，以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢性病为突破口，开展分级诊疗的转诊标准等试点工作，进一步推进医联体试点。

七是发挥人才培养、学科发展和信息化支撑作用，服务健康北京建设。完善人才培养制度，完善学科发展和科技成果转化机制，在领先专科学科建设“首都转化医学中心”；出台《关于加快推进医疗卫生机构科技成果转化和产业化的若干意见》；加快推进首都医疗信息化建设，推动二级以上公立医院与区域平台对接，推动与国家药品电子监管系统对接，积极开展药品电子监管码核注核销。

（作者：北京市卫生计生委党委书记、主任）

责任编辑：高 斌