3D单孔腹腔镜在泌尿外科手术中应用的单中心研究

王志向, 刘 冰, 汪 洋, 吴登爽, 时佳子, 王林辉

(1. 第二军医大学附属长征医院泌尿外科，上海 200003; 2. 解放军第458医院泌尿外科，广州 510602; 3. 第二军医大学附属长海医院泌尿外科，上海 200433)



·临床研究·

3D单孔腹腔镜在泌尿外科手术中应用的单中心研究

王志向1,2, 刘 冰1, 汪 洋3, 吴登爽1, 时佳子1, 王林辉1

(1. 第二军医大学附属长征医院泌尿外科，上海 200003; 2. 解放军第458医院泌尿外科，广州 510602; 3. 第二军医大学附属长海医院泌尿外科，上海 200433)

目的 报道单中心开展的20例3D单孔腹腔镜手术，探讨该手术的可行性和安全性，总结操作经验，并评价其临床应用特点和价值。方法 收集2013年8月至2014年11月长海医院泌尿外科完成的20例3D单孔腹腔镜手术患者的临床资料和围手术期数据。20例患者中男性9例，女性11例。年龄31岁至69岁，平均55.8岁，平均体质指数24.64kg/m2。其中经腹腔入路14例，经腹膜后入路6例。9例肾上腺切除术，5例肾癌根治术，4例无功能肾切除术，1例肾部分切除术，1例腹膜后囊肿切除术。分析患者围手术期情况，手术时间、出血量、手术并发症和手术中转情况。结果 20例患者均在不增加任何额外切口的情况下顺利完成手术，无中转开放。在3D单孔腹腔镜下共完成5种类型手术，其中有肾上腺切除术、肾癌根治术和无功能肾切除术分别进行经腹腔镜入路和经腹膜后入路进行。本组20例3D单孔腹腔镜手术均未出现外科并发症。20例手术平均时间为156.3±56.1min，患者术后(4.5±1.6) d出院。术后第3天，15例患者疼痛评分为0分，3例为1分，2例为2分。结论 初步经验表明： 3D单孔腹腔镜下手术安全、可行、有效。3D腹腔镜由于手术图像立体感强，手术操作精确度高，手眼协调难度明显降低，能降低单孔腹腔镜手术操作的难度，具有良好的临床应用前景。目前3D单孔腹腔镜完成的手术例数较少，其长期临床疗效尚需前瞻性大样本多中心临床随机对照研究进一步证实。

单孔腹腔镜手术； 3D技术； 外科手术并发症

自从1991年美国Clayman等报道了首例腹腔镜肾切除术以来，腹腔镜技术目前已被普遍应用于泌尿外科手术中。单孔腹腔镜技术最早于2007年被报道，具有创伤小、切口隐蔽等优势，被认为是21世纪微创技术的经典代表之一。自2008年我国泌尿外科首例单孔腹腔镜手术完成后，单孔腹腔镜技术在国内得到了广泛应用[1]。但受限于传统腹腔镜的摄像和显示技术，传统的单孔腹腔镜只能呈现二维影像，缺乏立体视觉。随着技术的发展，重建立体视觉的3D技术和传统腹腔镜相结合，发展出3D腹腔镜技术，并逐步应用于临床[2]。2012年北京协和医院泌尿外科完成全国首例3D腹腔镜手术，3D腹腔镜技术在我国泌尿外科领域逐步得到了认可和推广[3-4]。由于单孔腹腔镜操作较为困难、学习曲线长，希望3D腹腔镜技术的引入可以对单孔腹腔镜的操作难度有所改善。在基于丰富的单孔腹腔镜手术经验的基础上，2013年开展前期的3D单孔腹腔镜的动物实验[5]，并开展了国内首例3D单孔腹腔镜手术[6]。我科逐步将3D单孔腹腔镜应用于其他类型的手术。总结长海医院自2013年8月至2014年11月成功实施20例3D单孔腹腔镜手术，将患者诊治情况及手术经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究中共完成单孔腹腔镜手术20例，其中男性9例，女性11例。平均年龄(55.8±11.8)岁。平均体质量指数(24.6±3.4)kg/m2。合并疾病情况： 10人合并高血压,其中2人同时合并高血压及糖尿病,1人同时合并高血压和冠心病。既往手术史： 8人有腹腔手术病史，其中阑尾切除术史2例，盆腔手术史5例，胆囊切除术史1例。

1.2 手术及研究方法

本临床研究中腹腔镜手术系统采用德国storz 3D腹腔镜系统4例，美国Viking 3D腹腔镜系统6例，日本Olympus 3D腹腔镜系统10例。本中心在开展3D腹腔镜初期选择无功能肾切除术、腹膜后囊肿切除等相对简单的手术开始，再逐步过渡到腹腔镜肾癌根治、肾上腺切除、肾部分切除等手术。经腹腔入路14例，经腹膜后入路6例。手术类型： 9例肾上腺切除术，5例肾癌根治术，4例无功能肾切除术，1例肾部分切除术，1例腹膜后囊肿切除术。

1.3 统计方法

数据分析由SPSS软件完成。采用t检验进行两组计量资料的比较，方差分析进行多组计量资料的比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

20例手术均在3D单孔腹腔镜下顺利完成，无中转开放手术病例。所有手术及入路情况见表1。在本组研究中，在3D单孔腹腔镜下共完成5种手术，其中有3种手术分别进行经腹腔镜入路和经腹膜后入路进行。3D单孔腹腔镜技术能够在经腹腔途径、经腹膜后途径中均可完成腹腔镜手术操作。如表2所示，3D单孔腹腔镜技术在肾上腺切除术、肾癌根治、肾切除术中手术时间分别为(126.3±32.2)min、(213.0±71.2)min和(171.3±33.6)min，其出血量分别为(291.3±408.6)ml、(360.0±491.7)ml和(87.5±47.9)ml，所有手术均未出现明显手术并发症。20例进行3D单孔腹腔镜手术的患者平均术后第2天肠道功能恢复。15例患者在术后第3天视觉模拟疼痛评分均为0/10，3例患者术后第3天视觉模拟疼痛评分均为1/10，2例患者术后第3天视觉模拟疼痛评分均为2/10。术后患者均未使用任何止痛药物。20例患者平均术后 4.5d 出院。术中及术后均无须输血。

表1 20例3D单孔腹腔镜手术入路情况

表2 20例3D单孔腹腔镜手术患者既往腹腔术史、时间、出血量、术后住院天数及并发症情况

3 讨 论

单孔腹腔镜技术自1969年由Clifford Wheeles首次应用于腹腔镜辅助输卵管结扎术，2007年首次应用于泌尿外科腹腔镜手术中。而在国内则始于2008年由我科开展的单孔腹腔镜下肾切除术[7]。由于单孔腹腔镜手术单孔腹腔镜手术取脐部切口，长2～3cm，伤口愈合时脐部皮肤皱褶可以遮盖切口，从而达到“无瘢痕”手术的目的。该术式具有令人满意的美容效果，术后疼痛轻、恢复快，住院时间短，穿刺孔疝和穿刺孔感染率低。在短短几年内单孔腹腔镜技术就推广至全国，令越来越多患者受益。

随着3D摄像及显示技术的出现，临床上于20世纪90年代起，3D腹腔镜技术开始在临床上崭露头角。3D腹腔镜可以使得术者获得立体视觉，这大大增加了术者操作精确度和术野的真实还原度。随着3D腹腔镜工程技术的进步。近几年,市场上已经出现了多个成熟的品牌： storz、Viking、Olympus等等。3D腹腔镜技术也得到了极好的临床应用。单孔腹腔镜技术的微创、美容效果等优势和3D腹腔镜技术的立体视觉形成完美的优势互补。但由于国内临床未开展，中心前期进行了3D单孔腹腔镜的动物实验。本研究在动物实验的基础上及既往大量单孔腹腔镜手术经验的基础了开展了3D单孔腹腔镜的临床尝试。如表1及表2所示： 2013年8月至2014年11月我科共开展了20例3D单孔腹腔镜手术，均取得了成功。首先从无功能肾切除入手开展3D单孔腹腔镜手术，然后由易到难，逐步过渡到肾癌根治术、肾上腺切除术、肾部分切除术等。结果表明： 这些手术均可以自3D单孔腹腔镜下顺利完成。同时考虑到不同入路之间的差异，我们也进行了经腹、经腹膜后入路的3D单孔腹腔镜手术。这20例手术中腹膜后入路6例，经腹入路14例。3D单孔腹腔镜技术可以在操作空间相对较大的经腹入路中得到良好发挥，同样在经腹膜后入路中也顺利完成了手术。如表2所示，3D单孔腹腔镜下开展的肾上腺切除术、肾癌根治术、肾切除术等手术的手术时间、术中出血量、术后住院天数及并发症情况均在正常范围内。20例3D单孔腹腔镜手术无明显手术并发症。

以肾上腺切除术为例，将3D单孔腹腔镜手术和既往报道的单孔腹腔镜手术[8]进行对比发现： 3D单孔腹腔镜和普通单孔腹腔镜在手术时间、术后平均住院时间上没有明显差异。而在术中出血量上，3D单孔腹腔镜甚至超过了普通单孔腹腔镜手术。分析认为，本研究组中的9例肾上腺肿瘤患者既往腹腔手术史的患者为5例，占到了55.6%。既往腹腔手术史可能导致腹腔内粘连，增加了手术难度。因此不能以此认为3D单孔腹腔镜和普通单孔腹腔镜在术中出血量上有明显差异。

单孔腹腔镜在手术操作过程中存在由于单孔入路的限制，使用常规腹腔镜手术器械操作缺乏满意的立体感、空间感。因此，需要使用专门设计的多通道、可变形穿刺套管，以及加长、有角度、可弯曲、直径细的摄像头和专用器械，以尽可能弥补单孔入路“同轴平行一管状视野”的缺陷，克服常规腹腔镜器械手柄在体外“拥挤-碰撞”、长度不够等问题，满足了腹腔镜手术操作所需的基本角度和空间，提供了手术操作的方便性和安全性[9]。而3D腹腔镜技术即可以提供立体视觉，而且目前市场上出现的末端可弯的3D腹腔镜也在一定程度上解决了单孔腹腔镜中器械“打架”和摄像角度的问题。

在3D单孔腹腔镜手术的开展过程中发现： 3D单孔腹腔镜尤其适合肾上腺切除这样标本相对较小，对血管分离要求较高的手术。这既能体现单孔腹腔镜技术的“微创美容”效果，又能体现3D腹腔镜技术下的精确手术操作。认为： 3D单孔腹腔镜在不同入路的泌尿外科手术中安全、可行。

然而，本研究开展的3D单孔腹腔镜例数有限，而且还有一些泌尿外科的手术如： UPJ成形术、前列腺癌根治术、全膀胱根治术等没有涉及。而且本研究作为一个回顾性病例分析，没有设计同期的对照单孔腹腔镜对照，所以尚无法明确3D单孔腹腔镜和普通单孔腹腔镜的手术效果。

3D单孔腹腔镜技术是3D腹腔镜技术和单孔腹腔镜技术的杂交，通过两项技术的优势互补，在临床上可以改善手术视觉，提高操作精度，而且不会限制单孔腹腔镜的手术适应症。本研究中顺利开展的20例3D单孔腹腔镜手术初步说明： 3D单孔腹腔镜在泌尿外科常规腹手术中应用安全、可靠。但由于手术例数的限制及缺乏同期对照，尚不能说明3D单孔腹腔镜在同一手术的手术疗效要由于普通单孔腹腔镜。3D单孔腹腔镜手术相对于传统单孔腹腔镜手术的进一步对比还有待于临床和实验研究。

[1] 王林辉,刘冰,杨庆,等.泌尿外科单孔腹腔镜手术209例临床应用分析[J].中华泌尿外科杂志,2012,33(10)： 757-762.

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[3] 李汉忠,张玉石,张学斌,等.3D腹腔镜系统在泌尿外科手术中的应用[J].中华泌尿外科杂志,2013,34(5)： 325-328.

[4] 黄健.跟进国际微创技术发展，积极开展3D腹腔镜手术[J].中华泌尿外科杂志,2013,34(10)： 725-726.

[5] 刘冰,王志向,杨庆,等.经腹单孔多通道联合末端可弯3D腹腔镜行猪肾部分切除术的初步尝试[J].第二军医大学学报,2014,35(7)： 769-773.

[6] 王林辉,刘冰,王志向,等.中国首例单孔多通道经腹3D腹腔镜肾切除术[J].第二军医大学学报,2013,34(10),1116-1120.

[7] 孙颖浩,王林辉,杨波,等.经脐单孔多通道腹腔镜下肾切除三例[J].中华外科杂志,2009,47(22)： 1709-1711.

[8] 孙颖浩,王林辉,杨波,等.经脐单孔多通道腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的临床研究[J].临床泌尿外科杂志,2010,25(3)： 165-167.

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Application of 3D-LESS technique in urological operations

WANGZhi-xiang1,2,LIUBing1,WANGYang3,WUDeng-shuang1,SHIJia-zhi1,WANGLin-hui1

(1. Dept. of Urology, Changzheng Hospital, PLA Second Military Medical University, Shanghai 200003, China; 2. Dept. of Urology, 458th Hospital of PLA, Guangzhou 510602, China; 3. Dept. of Urology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)

Objective To assess the safety and feasibility of 3D laparoendoscopic single-site (3D-LESS) technique in urological operations. Methods Twenty patients received 3D-LESS urological operations in Changhai Hospital from August 2013 to November 2014, including 9 males and 11 females with an average age of 52.8years (31-69 years) and a BMI of 24.64kg/m2. Among 20 operations, 14 were completed via intraperitoneal approach and 6 via retroperitoneal approach; and there were 9 cases of adrenalectomy, 5 of radical nephrectomy, 4 of nephrectomy, 1 of partial nephrectomy and 1 of resection of retroperitoneal cyst. The perioperative parameters, operation time, blood loss, complications and transform to open surgery were analyzed. Results All twenty 3D-LESS operations were smoothly completed and no one was transformed to open surgery. In this study, there were 5 kinds of operations performed with 3D-LESS technique and 3 kinds (adrenalectomy, radical nephrectomy and nephrectomy) of operations performed via both intraperitoneal and retroperitoneal approach. During all the 20 operations, there were no surgical complications. The total operative time was 156.3±56.1min，the hospital stay after operation was 4.5±1.6 days. Donor Visual Analog Pain Scores at postoperative day 3 were 2/10 (2 cases), 1/10 (3 cases) and 0/10(15 cases), respectively. Conclusion Our initial experience shows that the 3D-LESS operation is safe, feasible and effective. The 3D imaging system provides anatomical layering similar to open surgery, and the 3D video techniques would make the LESS operation easier. However, more clinical experiences are needed to be accumulated in the future.

laparoendoscopic single-site surgery; 3D video techniques; surgery complications

10.16118/j.1008-0392.2016.03.011

2015-08-15

上海市市级医院新兴前沿技术联合攻关项目(SHDC12010115)

王志向(1984—)，男，主治医师，博士.E-mail: wangzhixiangsmmu@hotmail.com

王林辉. E-mail: wlhui@medmail.com.cn

R 694

A

1008-0392(2016)03-0056-04