结核性液气胸选择不同引流管行胸腔闭式引流术的临床观察

张建伟



·论著·

结核性液气胸选择不同引流管行胸腔闭式引流术的临床观察

张建伟

063000河北省唐山市传染病医院六病区

【摘要】目的比较常规胸腔引流管与双腔气囊导尿管、中心静脉穿刺细管用于结核性液气胸治疗的临床效果。方法结核性液气胸患者78例,随机分为观察1组25例、观察2组26例和对照组27例,行胸腔闭式引流术。观察1组用双腔气囊导尿管、观察2组用中心静脉穿刺细管、对照组用常规胸腔引流管(硅胶管或橡胶管)。观察3组置管顺利程度、术后疼痛程度、出血、皮下气肿发生率及程度、固定难易、脱管率、引流管通畅情况。结果与对照组比较，观察1组和观察2组的应用止痛药人数、明显出血、皮下气肿、切口感染、脱管、切口处外渗情况和遗留明显瘢痕方面比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；对照组引流堵管率为85.2%，与观察1组的引流堵管率4.0%比较，差异有统计学意义(P<0.05)，观察1组和观察2组有引流堵管率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组比较，观察1组和观察2组的肺复张时间和平均拔管天数方面比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察1组和观察2组肺复张时间和平均拔管天数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论结核性液气胸治疗根据气体量多少不同宜选用双腔气囊导尿管或用中心静脉穿刺细管。

【关键词】双腔气囊导尿管;中心静脉穿刺细管;结核性;液气胸;胸腔闭式引流术

胸腔闭式引流术是治疗结核性液气胸的有效措施，特别是液气胸使肺组织压缩>30%的结核病患者,必须尽快做胸腔闭式引流术才能挽救结核病患者生命[1-3],因为结核性液气胸患者大部分为中老年体弱患者,而且结核性液气胸的患者,胸腔闭式引流术后常出现皮下气肿、术后疼痛、胸腔出血、引流管不容易固定、引流管易脱落并且引流管置入患者病变胸腔内的长度也不容易掌握，继而常引起胸膜腔血管损伤而出现出血，出现胸腔积液增多及继发其他细菌感染，引流管易压迫折曲而使引流管引流不通畅等现象，临床上多应用常规胸腔引流管(硅胶管或橡胶管)进行胸腔闭式引流术。在治疗和护理上存在置入困难创伤大、置管深度不易控制且疼痛较剧烈、容易出血及发生皮下气肿且程度较重、不容易固定、易脱管、引流不畅及胸腔注药治疗效果差略等不足[4-6]。为在实际临床工作中解决以上所述缺点，我科自2009年5月采用双腔气囊导尿管或中心静脉穿刺细管代替以前常规使用的胸腔闭式引流管(硅胶管或橡胶管)治疗结核性液气胸，取得比较满意的效果。本研究旨在尽量减少常规引流管(硅胶管或橡胶管)的缺点,取得较好治疗效果，减少并发症的发生。

1资料与方法

1.1一般资料选择2009年5月至2012年3月在我院住院的结核性液气胸患者78例，肺压缩均在30%以上。均系结核病患者，患者合并其他疾病：慢性支气管炎16例，糖尿病15例，肺癌3例，支气管哮喘3例，血液病1例，乙型病毒性肝炎患者8例(其中肝硬化患者2例)，单一结核病患者32例。其中单侧液气胸67例，单侧液气胸伴对侧胸腔积液6例，浆液性脓气胸5例，脓液量超过1 000 ml以上，肺压缩程度在30%～100%。患者均有不同程度的胸痛、胸闷、气促等呼吸困难症状。置管前患者均摄胸片或胸部CT以明确患者肺部压缩程度、胸腔积液量及胸腔积气量。排除患者置管部位胸膜腔粘连。患者随机分为3组，观察1组25例，男14例，女11例；年龄23～75岁，平均年龄(43.8±13.6)岁；其中患者结核病合并其他疾病：慢性支气管炎患者5例，糖尿病患者5例，肺癌患者0例，支气管哮喘患者2例，血液病患者0例，乙型病毒性肝炎患者2例(其中肝硬化患者1例)，单一结核病患者11例。其中单侧液气胸23例(其中局限性液气胸8例)，单侧液气胸伴对侧胸腔积液1例，浆液性脓气胸1例，脓液量2 000 ml以上，肺压缩程度在30%～100%。观察2组26例，男15例，女11例；年龄19～72岁，平均年龄(45.6±11.3)岁；其中患者结核病合并其他疾病：慢性支气管炎患者4例，糖尿病患者6例，肺癌患者2例，支气管哮喘患者0例，血液病患者1例，乙型病毒性肝炎患者4例(其中肝硬化患者1例)，单一结核病患者9例。其中单侧液气胸21例(其中局限性液气胸9例)，单侧液气胸伴对侧胸腔积液3例，浆液性脓气胸2例，脓液量1 000 ml以上，肺压缩程度在30%～100%。对照组27例，男15例，女12例；年龄21～78岁，平均年龄(44.9±12.9)岁；其中患者结核病合并其他疾病：慢性支气管炎患者7例，糖尿病患者4例，肺癌患者1例，支气管哮喘患者1例，血液病患者0例，乙型病毒性肝炎患者2例(其中肝硬化患者0例)，单一结核病患者12例。其中单侧液气胸23例(其中局限性液气胸7例)，单侧液气胸伴对侧胸腔积液2例，浆液性脓气胸2例，脓液量1 500 ml以上，肺压缩程度在30%～100%。3组患者年龄、性别比和合并其他疾病方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法所有患者均应用抗结核药物(异烟肼、利福平或利福喷丁、吡嗪酰胺或乙胺丁醇)及有效抗生素，低蛋白血症患者补充人血白蛋白，慢性支气管炎患者抗炎、化痰、止咳、平喘等治疗，糖尿病患者均应用胰岛素治疗，肺癌患者应用抗肿瘤药物，支气管哮喘患者均未全身应用激素，血液病患者均输血支持治疗，乙型病毒性肝炎患者、肝硬化患者均抗病毒保肝治疗。穿刺部位均选腋前线、腋中线或腋后线气液平面处。均行彩超或CT检查定位，选好胸腔闭式引流术穿刺点，在常规消毒皮肤，手术视野铺无菌洞巾后，2%利多卡因5～10 ml局部麻醉后。

1.2.1观察1组：用手术刀片切开约1 cm长的皮肤，再用止血钳钝性分离皮下组织至胸膜壁层。取双腔气囊导尿管，将导尿管管尖处修整后，保留两侧的侧孔，并用剪刀小心修整管口边缘，先用止血钳夹住导管尾端，阻断管腔，另一头有另一把止血钳夹住沿切口送入胸腔，然后松开止血钳并退出，然后向球囊腔注入0.9%氯化钠溶液10 ml，使双腔气囊导尿管前端气囊膨胀，牵拉双腔气囊导尿管，使双腔气囊导尿管球囊紧贴在胸壁内侧。双腔气囊导尿管远端与胸腔闭式水封瓶连接，胸腔闭式引流瓶内引流导管在液面下3～4 cm，放开夹闭导尿管的止血钳，即可见胸腔内液体及气泡沿双腔气囊导尿管外接胸腔闭式水封瓶内逸出。用无菌纱布覆盖切口后用胶布对双腔气囊导尿管进行外固定，使双腔气囊导尿管不易向胸腔内滑动。引流结束后抽出双腔气囊导尿管气囊内液体，使双腔气囊导尿管气囊陷闭后拔出双腔气囊导尿管，不需要用手术线缝合穿刺部位皮肤。

1.2.2观察2组：戴无菌手套左手固定穿刺部位皮肤，右手持中心静脉穿刺针沿已定位穿刺点垂直进针进入胸腔，待有落空感后回抽，有气体、液体抽出，表示穿刺针已确认进入到胸膜腔后，在中心静脉穿刺针内插入钢制导引丝，然后退出中心静脉穿刺针，沿钢制导引丝用皮肤扩张器刺入皮肤至胸腔内，然后退出扩皮器，随后沿钢制导引丝导入中心静脉穿刺细管，中心静脉穿刺细管进入胸腔内深度约10～15 cm，有时可根据患者病情、体型、胸廓具体情况调节中心静脉穿刺细管进入胸腔内长度，但必须保障中心静脉穿刺细管的进入胸腔内一端引流管的引流孔全部都在胸腔内，然后拔出钢制导引丝，关闭中心静脉穿刺细管截流夹。将中心静脉穿刺细管导管体外侧一端连接于三通管及输血器锥头(拔去锥头帽)相连接，输血器导管另一端插入胸腔闭式引流瓶，胸腔闭式引流瓶内引流导管在液面下3～4 cm，且用胶布固定胸腔闭式引流瓶内引流导管以防止胸腔闭式引流瓶内引流导管脱出水平面。胸腔闭式引流瓶放置于低位防止胸腔闭式引流瓶中水逆行流入胸腔内。然后打开中心静脉穿刺细管截流夹和三通管，见到胸腔闭式引流瓶中冒出气泡及有液体流出，表示胸腔闭式引流成功，以5 cm无菌透明外用敷贴外敷固定中心静脉穿刺细管于胸壁。

1.2.3对照组:是局部沿肋间切开皮肤2 cm，采用止血钳钝性分离皮下组织并刺入壁层胸膜，先用止血钳夹住直径0.8～1 cm的硅胶管或橡胶管尾端，以阻断硅胶管或橡胶管管腔，硅胶管或橡胶管另一头先将尖端处用剪刀修整后，硅胶管或橡胶管另一头的两侧剪2～3个侧孔，并用剪刀小心修整侧孔口边缘，用另一把止血钳夹住硅胶管或橡胶管有侧孔一头，沿切口垂直刺入胸腔内，然后松开夹住硅胶管或橡胶管有侧孔一头止血钳并小心慢慢地退出止血钳，然后硅胶管或橡胶管的外端外接胸腔闭式引流瓶引流装置，胸腔闭式引流瓶内引流导管在液面下3～4 cm，打开止血钳夹住的硅胶管或橡胶管的一端，见到胸腔闭式引流瓶中冒出气泡及有液体流出，表示胸腔闭式引流术成功，胸壁切口用手术线缝合固定硅胶管或橡胶管于胸壁，防止液体及气体沿切口外渗，防止导管外脱于胸壁外，胸壁伤口处用纱布敷盖及胶布固定。

1.3肺复张康复练习引流管外接水封瓶，水封瓶的长管在水面下3～4 cm，且保持直立，另一端与患者的胸腔引流管连接要紧密，需使胸腔闭式引流管保持畅通。患者进行深呼吸和有效的咳嗽排痰训练，吹气球等，以促进肺膨胀，防止肺部感染、肺不张等并发症。指导患者进行缓慢吸气，在吸气末约憋气2 s再缓慢呼气，每天3～5次，每次约10 min，以患者能耐受为宜[7,8]。鼓励患者树立信心，帮助患者克服恐惧焦虑心理，使患者以最佳的心理状态接受治疗。

1.4无菌技术操作规程必须严格掌握，以免感染。胸腔闭式引流设备应该保持相对无菌，水封瓶内放入无菌0.9%氯化钠溶液500 ml，且每天更换1～2次，水封瓶的水平面应做好记号，用来观察和记录由胸腔引流出液体的引流量，胸壁插管口的纱布需干燥、洁净，如果纱布浸湿，需即刻更换，以防继发感染，胸腔闭式引流管周围胸壁皮肤需每日应用0.5%碘伏消毒，并更换切口处纱布，胸腔闭式引流的水封瓶内液面应该比胸腔闭式术引流管胸腔出口处平面低60～100 cm，胸腔闭式引流水封瓶和连接管的远端不能高于引流管进入胸壁的水平线，防止胸腔引流出液体反流进入胸腔内，使胸膜腔继发感染、感染播散。

1.5拔引流管指征胸部X线检查示患者肺部复张良好，胸腔闭式引流管已无气体逸出、胸腔闭式引流管24 h液体流出量少于10 ml，患者没有呼吸困难、气喘等症，肺部听诊双肺呼吸音恢复，可以为患者考虑拔掉胸腔闭式引流管，一般先用止血钳夹闭胸腔闭式引流管24 h，期间需密切观察患者的临床病情改变，在拔掉胸腔闭式引流管之前告诉患者尽力深吸气，后嘱患者屏住呼吸，拔掉胸腔闭式引流管，防止拔掉胸腔闭式引流管的时候，胸腔闭式引流管的胸腔内一端伤及肺部组织或引起疼痛，拔掉胸腔闭式引流管后即刻用无菌纱布按压于伤口上，然后加压包扎，以防止气体进入胸腔内，拔掉胸腔闭式引流管后告之患者取健侧卧位，密切观察患者是否有胸闷、气喘、呼吸困难、伤口漏气、液体渗出、出血、皮下气肿等。

1.6结核性液气胸患者经胸腔闭式引流管注入药物治疗3组结核性液气胸患者在行胸腔闭式引流术的同时，均经胸腔闭式引流管向患者胸膜腔内注药(抗结核或抗炎药物)，以控制胸膜炎症，加快患者康复，促使胸膜修复，使脏、壁两层胸膜产生粘连、闭锁，达到治疗目的。均嘱患者注意变换体位，使药液均匀分布于整个胸膜腔，以达到良好的治疗效果，并注意患者有无发热、胸痛等症状。

1.7观察患者并发症情况(1)皮下气肿:是结核性液气胸患者常见的并发症，一般情况是由于切口与引流管的直径不相符，加之患者咳嗽较频繁剧烈，引起胸腔内的空气沿胸腔闭式引流管进入到皮下而引起。经常会导致面部、颈部、胸部以及腹部等处的皮下气肿。患者会产生胸闷憋气甚至压迫感。(2)引流管堵塞:行胸腔闭式引流术患者导致引流管堵塞的原因主要是引流管伸入的深度不够或者过长，或是由于引流管滑脱到胸壁，橡皮管出现扭曲，折叠受压所引起的。如果水封瓶内有少量或者是没有气体溢出，患者的症状没有得到缓解，可显示引流管部分或者是完全阻塞，要立即检查引流管是否出现折叠、扭曲、漏气、移位或脱出胸腔。(3)胸腔内感染:胸腔内感染大多数出现于老年、体弱或者是全身抵抗力下降的一些患者。一般是因为引流时间长，引流液在胸腔出现逆流或者是没有应用一些有效的抗生素所致。双腔气囊导尿管行胸腔闭式引流术有效地减少插管时间，减少感染几率。

2结果

2.13组患者并发症情况比较与对照组比较，观察1组和观察2组的应用止痛药人数、明显出血、皮下气肿、切口感染、脱管、切口处外渗情况和遗留明显瘢痕方面比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；对照组引流堵管率为85.2%，与观察1组的引流堵管率4.0%比较，差异有统计学意义(P<0.05)，观察1组和观察2组的引流堵管率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　3组患者并发症情况比较　例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.23组患者肺复张时间和平均拔管天数比较与对照组比较，观察1组和观察2组的肺复张时间和平均拔管天数方面比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察1组和观察2组肺复张时间和平均拔管天数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3讨论

结核性液气胸的治疗中传统方法胸腔闭式引流术穿刺部位不易选取，选取锁骨中线第二肋间为切开穿刺点，积液不易引出，选取积液定位点气体不易引出，选取气液平面为切开点气体及液体一般均引流不畅，且采用常规胸腔引流管(硅胶管或橡胶管)置入胸腔较长，胸腔内引流管(硅胶管或橡胶管)在肺复张后被推挤打折而堵塞失去引流作用造成积气积液残留，且易出现术后疼痛、明显出血、皮下气肿、脱管、引流管不通畅、切口处外渗液体容易造成感染、外固定复杂等。采用双腔气囊导尿管行胸腔闭式引流术内外双重固定有效的解决了引流管内外脱的问题，充满0.9%氯化钠溶液的气囊压迫在内口处彻底消除了产生皮下气肿、伤口明显出血、液体外渗、切口继发感染等并发症，胸腔内的引流管较短且为球形不会出现推挤打弯现象，气体及液体引流效果均较好，且双腔气囊导尿管较常规胸腔引流管柔软，对肺部造成损伤轻，当气体及液体引流彻底肺复张后夹闭引流管观察48 h无变化拔管[17，18]。胸壁损伤观察1组较对照组明显轻，明显缩短住院天数，降低治疗并发症费用，对结核性液气胸患者尤其是胸腔积气为主且张力较高的患者，有非常大的临床使用价值，减少结核患者(结核患者一般经济均比较困难且受病痛折磨时间较长)精神及经济负担。采用中心静脉穿刺细管行胸腔闭式引流术对患者胸壁的损伤极小，使患者消除了产生皮下气肿、伤口明显出血、液体外渗、切口继发感染等并发症，胸腔内的引流管较细，不易出现挤压管腔狭窄闭塞现象，胸腔液体引流效果较好[19，20]；且中心静脉穿刺细管较常规胸腔引流管细软，对肺部造成损伤极轻，但其对气体引流效果欠佳，可采取变换体位用注射器多次抽取气体，但对交通性气胸及张力性气胸效果欠佳，胸腔液体内纤维组织易造成管腔阻塞，用注射器抽取0.9%氯化钠溶液通管后可使管腔再次通畅，当气体及液体引流较彻底肺复张后夹闭引流管观察48 h无变化拔管，胸壁损伤观察2组较对照组明显轻，胸壁损伤观察2组较观察1组亦减轻，观察2组较对照组缩短住院天数，降低患者痛苦，减少治疗并发症费用，一般不遗留明显瘢痕。对结核性液气胸患者尤其是以胸腔积液为主且结核病合并其他疾病(如糖尿病、老年患者、营养不良患者、结缔组织病等)，对伤口不易愈合的患者，有非常大的临床使用价值，减少结核患者(结核患者一般经济均比较困难且受病痛折磨时间较长)精神及经济负担。2个观察组在胸腔闭式引流术手术部位选择上均较对照组灵活、容易，并发症明显减少，有的并发症甚至没有出现。

表2　3组患者肺复张时间和平均拔管天数比较　±s

注：与对照组比较，*P<0.05

综上所述，结核性液气胸的患者，大部分宜选用双腔气囊导尿管行胸腔闭式引流术，对于结核性液气胸患者以积液为主积气较少的，宜选用中心静脉穿刺细管行胸腔闭式引流术。二者与用常规胸腔引流管行胸腔闭式引流术比较，不管是在操作、创伤、减少并发症、减少患者精神及经济负担均有明显优势。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.13.032

【中图分类号】R 561.4

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)13-2025-04

(收稿日期：2016-02-09)