内窥镜辅助鼻中隔软骨切取术

李 波, 陈小平, 王 昕, 林金德

作者单位：310000 浙江 杭州，美莱医疗美容医院(李 波)； 南京医科大学附属友谊整形外科医院 整形美容科(陈小平, 王 昕, 林金德)



内窥镜辅助鼻中隔软骨切取术

李 波, 陈小平, 王 昕, 林金德

作者单位：310000 浙江 杭州，美莱医疗美容医院(李 波)； 南京医科大学附属友谊整形外科医院 整形美容科(陈小平, 王 昕, 林金德)

目的 探讨内窥镜在鼻中隔软骨切取术中的应用价值。方法 在内窥镜辅助下，对36例各种鼻畸形需要移植软骨的女性(18～30岁)进行鼻中隔软骨的切取。结果 内窥镜能清楚显示鼻中隔结构，切取更加精确和容易。所有患者的创伤均较小，无一例出现感染、出血等并发症。术后随访6～12个月，未发现鼻中隔穿孔和鼻背塌陷。全部患者鼻形态满意，轮廓自然。结论 内窥镜辅助鼻中隔软骨切取有助于获得良好的手术效果，安全可行。

鼻成形术； 内窥镜； 鼻中隔软骨

在鼻整形手术中，自体鼻中隔软骨是最佳的鼻尖整形材料，但在鼻中隔软骨切取手术中，由于视野狭小，鼻中隔软骨的下方及后方无法清晰显露，只能凭个人经验和感觉切取，不能保证充分切取整块的鼻中隔软骨，而且鼻中隔软骨质薄而脆，若力度掌握不当，容易切透对侧黏骨膜，导致出血或穿孔，甚至折裂而致废。自2014年初至今，美莱医疗美容医院应用内窥镜在直视下完整切取鼻中隔软骨片而不损伤周围黏骨膜等组织，且操作简单、快速、安全、准确。

1 临床资料

本组共36例患者。均为因各种鼻畸形需移植软骨的女性患者；年龄18～30岁。均无明显的鼻部骨畸形。

2 方法

2.1 设备与器械 狼牌(德国RICHARD WOLF公司)关节内窥镜(直径4 mm，30°角)，OTV-SP1内窥镜摄像系统(日本OLYMPUS公司)及内窥镜手术配套剥离器、切割剪、高频电刀等。

2.2 手术方法 ⑴麻醉。手术在气管插管全身麻醉或静脉复合麻醉+双侧眶下孔阻滞麻醉及局部浸润麻醉下进行。局部浸润麻醉液配制：1∶20万肾上腺素+2%利多卡因20 ml。⑵切口及工作空间制备。采用双侧鼻孔边缘经鼻小柱“W”或“V”形切口。切开皮肤，掀起皮瓣后，清晰显露双侧鼻翼软骨内、外侧脚及其穹窿部。分离两侧穹窿间纤维连结，从两侧鼻翼软骨内脚间进入，显示鼻中隔软骨的尾缘，于尾缘的两侧沿软骨膜下做上下平行分离。用鼻中隔扩张器将两侧分离的黏软骨膜撑开，置入内窥镜，在镜下剥离软骨膜，使鼻中隔软骨充分暴露在人为形成的工作空间中，可显露中隔软骨、筛骨垂直板、梨骨及腭骨嵴(图1,2)。⑶鼻中隔软骨切取。在鼻中隔软骨尾部1.0 cm以下剥离处用刀切透软骨，然后由切口切向后上方(图3)，达筛骨垂直板，最后在鼻中隔软骨尾部切口下方沿腭骨嵴向后切达梨骨处，此时可将大部分鼻中隔软骨切开。最后用D型刀将切取的鼻中隔软骨从筛骨垂直板与梨骨连接处离断，取出所需大小的鼻中隔软骨块。术中尽力保护鼻黏膜完整的同时，要注意鼻骨下端到前鼻棘连线以前的软骨不能任意切除。切下的软骨片一般需达2.0 cm×2.5 cm(不足者中转术式)，置入抗生素盐水内备用。⑷鼻孔内填塞。用内窥镜观察鼻部黏-软骨膜是否有出血，筛骨垂直板、梨骨连接处及腭骨嵴离断部有无尖锐骨刺，充分止血和去除锐利骨尖后，鼻腔内以相等压力填塞棉球填压鼻中隔两侧，使中隔与软组织贴合并防止鼻腔出血。

3 结果

内窥镜的术前准备时间为5～10 min。完成内窥镜下切取鼻中隔软骨所需时间为2～3 min。内窥镜下均能清楚直观地显示术区鼻中隔的解剖结构和与筛骨垂直板、梨骨及腭骨嵴等周围器官的毗邻关系，尤其是鼻中隔后部和底部等直视下难于观察到的部位。所获取的软骨量满意(图4)，所有患者无感染、出血及血肿发生。随访6～12个月，无一例出现鼻中隔穿孔和鼻背凹陷。

4 讨论

鼻尖部软骨移植在鼻整形中的目的[1-2]：⑴机械性的鼻尖支撑。重塑鼻尖的三角支架获得强有力的鼻尖支撑。⑵展现鼻尖的良好轮廓，增加鼻尖各表现点的清晰度。鼻中隔软骨作为同一术区和切口即可提供的软骨材料，无供区附加切口和遗留瘢痕，手术创伤小，且可同期解决鼻中隔偏曲的问题，是鼻尖、鼻小柱、鼻背重塑的首选软骨移植材料[3]。

许多研究表明，软骨移植鼻尖成形术后的鼻尖轮廓(高度和突度等)依赖于切取鼻中隔软骨的长度、形状和强度[4-8]。一般来说，鼻骨下端到前鼻棘连线以前的鼻中隔软骨不能任意切除，否则可能出现鼻背塌陷[9]，扩展移植术对切取后的鼻中隔软骨一般要求需达20 mm×25 mm。Kim等[4]报道，切取的鼻中隔软骨中只有9.1%能满足鼻成形的需要。切取的鼻中隔软骨长度大于25 mm的仅占18.2%，

图1 显露鼻中隔软骨、筛骨垂直板、梨骨 图2 显露鼻中隔软骨与腭骨嵴 图3 内窥镜下切取鼻中隔软骨 图4 切取的鼻中隔软骨

Fig 1 Exposure of the nasal septal cartilage, perpendicular lamina of ethmoid bone and vomer. Fig 2 Exposure of the palatine crest. Fig 3 Harvest of the nasal septal cartilage under endoscopy. Fig 4 Harvest of the nasal septal cartilage.

可以用于鼻中隔的扩展移植，其余的鼻中隔软骨都不足。尽管有学者也超常切取鼻中隔软骨[10]，但术后鼻背塌陷的风险增加。因此，合理地切取鼻中隔软骨非常重要。

传统的鼻中隔切取术是在盲视或前鼻镜下操作完成的，受视野、照明等因素的限制，只能凭个人经验和感觉切取，不能保证充分切取整块的鼻中隔软骨。尤其对高位和深在的部位(如鼻中隔软骨-骨结合部)，合理切取软骨较为困难[11]，对鼻中隔软骨偏曲明显者获取恰当大小的软骨难度更大。切取软骨过多可使鼻部承受外力的作用大大减弱，甚至导致塌陷影响外观与通气功能；软骨切取过小，不能满足鼻尖重塑所需的软骨移植量，导致手术效果欠佳或被迫中转术式[12-13]。另外，鼻中隔软骨质薄而脆，如力度掌握不当，容易切透对侧黏骨膜，导致出血不止，甚至折裂而致废。内窥镜辅助鼻中隔软骨切取有如下优点：⑴与隆鼻手术同一切口。鼻中隔软骨的切取入路就在隆鼻切口的路径内，不另外增加切口，更不会发生术中切口延长及黏膜撕裂。⑵视野清晰。鼻中隔上方与上鼻甲相对处是嗅觉神经末梢最丰富的区域，向后上过度剥离黏软骨膜，可致黏软骨膜撕裂，术后出现嗅觉部分丧失；另外，软骨下方与骨性鼻中隔交界处常有距突型或嵴突型偏曲，易出现黏软骨膜撕裂，在内窥镜显示器直视下操作，可以清楚地从黏骨膜下切取中隔软骨及相邻骨组织[14]，同时剥离黏软骨膜和黏骨膜时可清楚看到剥离子所到之处的走行和深度，能防止穿破鼻中隔黏膜。⑶软骨切取恰当。内窥镜下能清楚看到鼻中隔软骨与鼻骨连接、筛骨垂直板、梨骨及腭骨嵴的结合处，能轻易将黏-软骨膜和黏-骨膜分开，切取范围可精确选择。⑷可保留部分鼻中隔软骨(“L”形支架)。鼻中隔软骨是鼻尖软骨移植重塑的理想材料，切取时一定要保留10 mm背部和尾部的“L”形支架，才能维持鼻的承受力，过度切取鼻中隔软骨可影响鼻的支撑，出现鼻背塌陷和鼻尖退缩。内窥镜下切取软骨能做到有的放矢，“L”形支架的保留，避免了医源性意外损害的发生。⑸骨尖或骨刺的去除。鼻中隔软骨切取后有时会在筛骨垂直板、梨骨及腭骨嵴产生骨尖或骨刺，用内窥镜不但可以观察到中隔软骨切取后的创面有否出血，而且还会发现是否存在锐利骨尖或骨刺，若有骨尖或骨刺，在充分止血后用球钻去除锐利骨尖或骨刺，能有效防止中隔血肿和中隔黏膜穿孔等医源性次生伤害。⑹创伤较小。尽管手术部位深在，但在内窥镜下操作，解剖层次清晰，手术损伤范围较少，并可有效缩短手术时间。

在熟练掌握内窥镜辅助技术之前，术者需要一个学习过程。内窥镜辅助鼻中隔切取术也一样，在学习的早期，手术时间会稍长，以后会逐渐接近或短于常规开放手术时间[15]。

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Endoscopic-assisted resection of nasal septal cartilage

LIBo,CHENXiao-ping,WANGXin,LINJin-de.

(HangzhouCityLaiMedicalBeautyHospital,Hangzhou310000,China)

CHENXiao-ping,Email:cxp585@hotmail.com

Objective To evaluate the applied value of endoscopic techniques in resection of nasal septal cartilage. Methods Under endoscopic-assistance, 36 women with nasal deformities underwent nasal septal cartilage resection. Results The use of endoscope offers a clear view of the region to the septum and allows the surgeon to resect septal cartilage more easily. During the operation, no patients had unexpected injuries to the nasal structure. No postoperative complications (septal bleeding, haematoma, perforation, dorsal depression or inflammation) were detected by 6 to 12 months follow-up. All the patients showed nasal features after surgery and the nasal contour was natural. Conclusion Endoscopic-assisted resection of nasal septal cartilage is feasible, safe and effective.

Rhinoplasty; Endoscopy; Nasal septal cartilage

李 波(1979-)，男，贵州遵义人，主治医师.

陈小平，210029,南京医科大学附属友谊整形外科医院 整形美容科，电子信箱：cxp585@hotmail.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.11.008

R622

A

1673-7040(2016)11-0663-03

2016-07-19)