声触诊组织定量分析技术在聚丙烯酰胺水凝胶取出术中的应用

钱铭钦, 苏 畅, 袁继龙, 刘金超, 石 杰

作者单位：110016 辽宁 沈阳，辽宁省人民医院(超声诊断科：钱铭钦，苏 畅；整形外科：袁继龙，石 杰)；沈阳友谊美容医院(刘金超)



声触诊组织定量分析技术在聚丙烯酰胺水凝胶取出术中的应用

钱铭钦, 苏 畅, 袁继龙, 刘金超, 石 杰

作者单位：110016 辽宁 沈阳，辽宁省人民医院(超声诊断科：钱铭钦，苏 畅；整形外科：袁继龙，石 杰)；沈阳友谊美容医院(刘金超)

目的 初步探讨超声弹性成像中的声触诊组织定量分析技术在聚丙烯酰胺水凝胶隆乳取出术中的应用价值。方法 术前对39例聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳患者(共注射139处)行常规超声及声触诊组织定量分析技术检查，测量聚丙烯酰胺水凝胶的二维形态、位置及分布层次，测量病灶及正常腺体组织弹性的剪切波速度,进行对照研究和统计学分析。结果 超声探查聚丙烯酰胺水凝胶正位填充37处(36侧乳房)，声触诊组织定量分析技术检测剪切波速度值为(1.39±0.37) m/s,注射层次紊乱49处(42侧乳房)，声触诊组织定量分析技术检测剪切波速度值为(3.43±1.20) m/s，正常腺体53处，声触诊组织定量分析技术检测剪切波速度值为(2.17±0.39) m/s，两两比较，组间差异有统计学意义(P<0.05)。注射层次紊乱的剪切波速度比正常腺体高，多形成包囊，不易抽出，宜采取切开取出的方法；正位填充的剪切波速度比正常腺体低，多为注射物集中在一个腔隙内，可行穿刺抽出。结论 声触诊组织定量分析技术能定量检测聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后腺体组织质地硬度的改变，为临床采取不同的手术方式提供量化指标。

聚丙烯酰胺水凝胶； 声触诊组织定量； 隆乳术； 声辐射力脉冲超声弹性成像技术

聚丙烯酰胺水凝胶(hydrophilic polyacrylamide gel， HPG)是一种软组织填充材料，其透声性好，超声可以观察注射隆乳后HPG的分布层次、范围及并发症的发生情况，故目前多应用超声监测随访[1-2]。 近年来，随着超声技术的发展，出现了声辐射力脉冲超声弹性成像技术(acoustic radiation force impulse， ARFI)，其中的声触诊组织定量(virtual touch tissue quantification， VTQ)技术通过检测剪切波传播，对组织进行弹性模量估计[3-5]，剪切波速度(shear wave velocity, SWV)越快,表示该组织质地硬度越大，可以得到组织弹性变化的量化指标。自2013年5月至2016年2月，辽宁省人民医院超声诊断科对39例注射HPG隆乳的患者采用VTQ技术进行检查，取得了良好的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组女性患者共39例(78侧乳房)；年龄26～55岁。均为在外院行HPG注射隆乳后出现并发症到辽宁省人民医院整形外科及沈阳友谊美容医院就诊。共注射139处，其中86处发生病灶，53处仍为正常腺体。注射4 ～12年。所有患者均行双侧乳房HPG取出或病变组织切除术。

2 超声检查方法

德国西门子公司Acuson S2000 彩色多普勒超声诊断仪，配有ARFI软件，探头型号：线阵探头(9L4)，探头频率4.0～9.0 MHz；探查深度、机械指数、时间增益补偿等仪器条件在检查过程中均保持不变。嘱患者屏住呼吸，启动动态弹性定量测量VTQ模式对感兴趣区(region of interest, ROI)，即注射HPG区或正常腺体进行声脉冲辐射力组织成像，触发低频脉冲波穿过组织，使在选定的ROI产生剪切波；测量SWV值5次，取平均值。观察双侧乳房注射HPG的形态、位置及分布层次，并观察腺体有无病变。

3 结果

HPG正位填充，即位于乳房后间隙37处(36侧乳房)，VTQ检测SWV值为(1.39±0.37) m/s(图1)；注射层次紊乱，即HPG位于皮下、腺体内、胸大肌层内49处(42侧乳房)，VTQ检查SWV值为(3.43±1.20) m/s(图2)；正常腺体53处，VTQ检查SWV值为(2.17±0.39) m/s。各组间两两比较差异有统计学意义(P<0.05)。注射层次紊乱的SWV比正常腺体高，多形成包囊，不易抽出，宜采取切开取出；正位填充的SWV比正常腺体低，可行穿刺抽出，且术后超声检查显示抽出较完全。

4 讨论

由于HPG的亲水性及呈细颗粒状可能随针道渗入压力较低的层次中，同时也会因肌肉运动、重力及外力作用逐渐向周围组织浸润扩散，因而经常出现注射材料分布层次杂乱等情况。当HPG位于皮下、腺体浅层较局限时，表现为散在性结节；当HPG弥漫分布于乳腺层内时，表现为弥漫性乳房变硬；当HPG分布于胸大肌层内时，可引起胸大肌肉芽肿性炎；HPG突破乳腺下皱襞韧带至乳房下方皮下或分布于乳房外时称为HPG游走[1,6]。近年来，临床上发现HPG注射后可引起周围组织病理性改变，有不同程度的纤维增生，大量炎性细胞、单核细胞侵袭及异物肉芽肿形成，并与周围组织粘连，整体硬度增加[6]，这就可根据不同的硬度鉴别HPG注射所引起的组织炎症情况。

图1 HPG正位填充者SWV值 图2 注射层次紊乱者SWV值

超声弹性成像是以超声为载体评价组织弹性，即质地软硬的一种新的超声成像技术。当组织发生病理改变时会引起其弹性顺应性变化，测量这种变化有助于疾病诊断。1991年，J Ophir等首次提出了“弹性成像”的概念，期望能准确反映组织的质地,得到更多与病理组织结构相关的信息，为临床诊断提供帮助。由于传统的弹性成像方法是操作者手动加压或依赖组织内在运动，操作者的手法、患者呼吸心跳等干扰因素影响大。为了减少这些影响，新的弹性成像方式随之出现，其无须借助外力，可通过探头瞬间发射短的激励脉冲,使组织器官局部产生应力，组织在发生纵向应变的同时，会产生横向传导的剪切波，VTQ技术通过检测剪切波传播，对组织进行弹性模量估计[3-5]。

本组37处HPG正位填充超声表现为HPG呈扁圆形位于乳腺组织与胸大肌之间的间隙内，乳腺各个层次界限分明。声像图显示乳腺组织后方的无回声囊状物，轮廓规整，内部透声良好，无分隔光带及团块样回声，无回声区厚度与注射HPG剂量相关，后方回声增强，手术6个月以上者可见纤细包膜回声，厚度约0.3 mm[1]。乳房硬结是HPG注射隆乳术后较常见的并发症[7-8]。本组49处分布层次杂乱，超声表现为：⑴散在性注射物结节一般位于乳腺皮下或乳腺组织内部，呈圆、椭圆或不规则形无回声区，其边界光滑，内部透声良好，后方回声增强。囊腔较小而数量较多。彩色多普勒血流显像可见内无明显血流。⑵弥漫性硬结表现为HPG无回声区多数位于腺体组织深部以及部分后间隙内，少量分布于乳腺组织浅层，扩散不均匀，边缘不整齐，可同时出现多囊形，常见多个暗区被粗回声带分隔成多房结构，似“网格样”。 彩色多普勒血流显像可见于网络上低速血流。⑶胸大肌炎者超声可见HPG以注入肌层为著。注射后，可引起周围组织不同程度的纤维增生，大量炎性细胞、单核细胞侵袭及异物肉芽肿形成，并与周围组织粘连，整体硬度增加，因而SWV较正常乳腺腺体明显增快。本组发现很多肉芽肿组织已经变性，无正常组织活性，应尽可能取净[9-10]，以促进创面愈合。

HPG注射隆乳后，很多患者存在不同程度的注射物移位、扩散、多腔隙间隔、组织变性硬结形成等，直接导致穿刺抽吸法能取出的注射物有限，同时在抽吸过程中也会使注射物在组织内弥散，增加组织破坏及二次取出的难度[11-12]。因此，术前通过二维超声及超声弹性成像检查就能及早判定采用切开取出还是穿刺抽吸法取出，可减少残留，为同时或择期硅凝胶假体隆乳术创造更有利的条件，减轻患者的痛苦。影响ARFI对周围组织硬度诊断准确性的因素包括患者自身(呼吸、体位)和操作者手法。为了避免误差应要求患者体位固定，呼吸配合，操作者探头尽量垂直于被测组织，调节取样框于适当的位置，在多次探查过程中应尽量保持压力一致，多次测量取平均值。本组患者例数较少，有待开展大样本研究对其结果进行进一步检验和完善。

[1] 王红燕, 姜玉新, 乔 群. 超声对聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症的诊断价值[J]. 中华整形外科杂志, 2007,23(2)：97-100.

[2] 林中泵, 林 洁, 谭晓燕. B型超声在聚丙烯酰胺水凝胶隆乳取出术中的应用价值[J]. 中华医学美学美容杂志, 2015,21(4)：243-244.

[3] Nightingale K, Soo MS, Nightingale R, et al. Acoustic radiation force impulse imaging：in vivo demonstration of clinical feasibility[J]. Ultrasound Med Biol, 2002,28(2)：227-235.

[4] Shan B, Pelegri AA, Maleke C, et al. A mechanical model to compute elastic modulus of tissue for harmonic motion imaging[J]. J Biomech, 2008,41(10)：2150-2158.

[5] Sumi C. Regularization of tissue shear modulus reconstruction using strain variance[J]. IEEE Trans Ultrason Ferroelectr Freq Control, 2008,55(2)：297-307.

[6] 刘 勇, 岑 瑛, 许学文, 等. 聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术并发症23例分析[J]. 中华整形外科杂志, 2005,21(6)：464-466.

[7] 穆大力, 栾 杰, 穆兰花, 等. 聚丙烯酰胺水凝胶隆乳后再次取出方法的探讨[J]. 中华整形外科杂志, 2008,24(3)：187-189.

[8] 隋志甫, 谷廷敏, 赵志力, 等. 聚丙烯酰胺水凝胶(PAHG)注射隆乳并发症的临床诊治分析[J]. 中国实验诊断学, 2009,13(7):946-947.

[9] 王丰强, 尹 健. 聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症及其处理的研究进展[J]. 中华医学美学美容杂志, 2013,19(1)：78-80.

[10] 石海山, 曹 川, 陈 亮, 等. 聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症的分析与处理[J]. 局解手术学杂志, 2015,(3):263-266.

[11] 穆大力, 栾 杰, 穆兰花, 等. 聚丙烯酰胺水凝胶隆乳后再次取出方法的探讨[J]. 中华整形外科杂志, 2008,24(3)：187-189.

[12] 任玉, 花 卉, 周阎施婧, 等. 聚丙烯酰胺水凝胶隆乳术后取出及乳房畸形修复方法[J]. 中华医学美学美容杂志, 2014,20(6):409-412.

Application of virtual touch tissues quantitative analysis technique in the removal of polyacrylamide hydrogel

QIANMing-qin,SUChang,YUANJi-long,LIUJin-chao,SHIJie.

(DepartmentofUltrasound,ThePeople′sHospitalofLiaoningProvince,Shenyang110016,China)

SUChang,Email:suchang0117@163.com

Objective Application of virtual touch tissues quantitative analysis technique in the removal of polyacrylamide hydrogel. Methods Before surgery, 39 patients injected with HPG for breast augmentation underwent routine ultrasonographic examination and VTQ to measure two-dimensional morphology, position and distribution level and to survey the shear wave velocity (SWV) of the elasticity of lesion and normal gland tissue. A control study and statistics analysis were carried out. Results By the ultrasonography, 37 cases (36 breasts) were filled well and the SWV measured by VTQ was (1.39±0.37) m/s, detected by acoustic palpation quantitative analysis; 49 cases (42 breasts) had injection level irregularities and the SWV measured by VTQ was (3.43±1.20) m/s; the SWV measured by VTQ of 53 cases with normal mammary gland was (2.17±0.39) m/s. The difference between the two groups was statistically significant (P<0.05). The SWV of the group with injection level irregularities was higher than that of the normal gland with the cyst formation which was hard to remove, so it was better to remove surgically. The SWV of entopic filling was lower than that of the normal gland. The injectant was concentrated in a lumen, so it could be removed by intentional puncture. Conclusion The VTQ technology of acoustic radiation force impulse ultrasound elastography can quantitatively reflect changes in hardness of mammary gland tissue after PAHG injection. Further, this technique can provide quantitative indicators for physicians for different clinical operation modes.

Polyacrylamide hydrogel; Virtual touch tissues quantification; Augmentation mammoplasty; Acoustic radiation force impulse ultrasound elastography

钱铭钦(1978-)，女，辽宁抚顺人，副主任医师，硕士.

苏 畅，110016，辽宁省人民医院 超声诊断科，电子信箱：suchang0117@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.11.009

R445.1

A

1673-7040(2016)11-0666-03

2016-08-27)