下颌骨截骨术后第二下颌角形态的临床意义研究

俞良钢， 陈宗艳， 李 科

作者单位：200336 上海，民航上海医院 整形外科



下颌骨截骨术后第二下颌角形态的临床意义研究

俞良钢， 陈宗艳， 李 科

作者单位：200336 上海，民航上海医院 整形外科

目的 探讨下颌角截骨术后第二下颌角形态的临床意义。方法 应用可变定位截骨器对368例多种类型下颌角肥大的患者行下颌角弧形截骨美容手术，术后随访3～6个月，用64层CT断层扫描三维成像,观察术后下颌骨弧形下颌角形态，及MR三维成像诊断仪观测咬肌再附着情况。结果 368例患者术后双侧下颌角位置明确且对称，均在弧形截骨线切点，外观形态自然、弧度符合生理曲线，咬肌自然附着,且功能良好，患者满意。结论 术后下颌角的自然弧度十分重要，有利于咬肌的自然再附着，对面形轮廓重塑有十分重要的临床意义。

下颌角截骨术； 第二下颌角； 咬肌再附着

下颌角弧形截骨已成为目前矫正下颌角肥大比较认可的手术方式，但术后第二下颌角的形态对咬肌的生理功能及术后面部轮廓重塑的影响尚不清楚。自2010年起，民航上海医院整形外科利用可变定位截骨器对368例多种类型下颌角肥大的患者行下颌角弧形全层截骨，取得了良好的效果，并用64层CT断层扫描三维成像观察术后下颌骨弧形下颌角形态，及MR三维成像诊断仪观测咬肌再附着情况。

1 临床资料

本组患者共368例。均为健康女性；年龄20～29岁，平均24.4岁，平均住院5 d。本组患者咬牙合关系正常，无颞颌关节紊乱，主要以骨性肥大为主。13例患者内收、环抱型肥大下颌骨，大部分患者同时伴有不同程度的咬肌肥大。所有患者术前均常规拍摄头颅X线片及口腔全景片，了解骨骼形态、下齿槽神经位置等。

2 手术方法

2.1 麻醉及切口 所有患者均采用静脉快速诱导，经鼻腔插管吸入麻醉。常规局部注射0.25%利多卡因+1∶20万肾上腺素混合液。切口起自口内下颌骨升支下前缘的外侧，旁开牙龈0.5 cm，沿前庭沟外侧黏膜向前延伸至下颌第一双尖牙，切透黏骨膜，钝性剥离下颌骨骨膜、咬肌、翼内肌等软组织附着，充分显露下颌骨升支的中下部、下颌角和下颌骨缘，并妥善保护下齿槽神经血管束。

2.2 截骨量及切口 分析患者的影像资料及实际情况，并结合患者的意愿，得出预计的截骨量。采用双侧口腔内唇龈沟切口，于骨膜下剥离显露双侧下颌角、体部及升支部。用梭形磨头打磨下颌骨外板，使下颌骨相对变薄，以充分显露下颌角的确切位置(内卷的患者在口内切口下通常无法直视下颌角)。

2.3 手术步骤 本组患者的截骨起止点基本是固定的，起点位于下颌骨升支后缘与咬牙合平面的交点，止点位于第一前磨牙在下颌缘的投影处。可变定位截骨器置于下颌角的角平分线上，在距离下颌角12 mm(测量以往手术成功患者截下的下颌角而得到的平均值，对不同患者适当调整，一般不超过18 mm)处贯穿下颌角内外板，此点为截骨线的切线点，然后通过调整可变定位截骨器(专利号ZL 2008 2 0079703.8，图1)的标尺位置(即改变AB之间的距离)，在预期设计的截骨线上钻若干小孔，用弯行骨凿逐个凿击每2个标记孔之间的骨组织，同时击穿内外板，最终截取下颌角。

2.4 术后处理 磨头打磨截骨面至光滑，彻底止血，加压包扎，并置负压引流。术后常规予抗炎、止血、地塞米松注射、冰敷治疗。每天以硼酸漱口液漱口3次，术后2 d拔出引流管，7 d拆线。

3 结果

所有患者术后下颌角均在弧形截骨线切点，外观形态自然，符合生理曲线。对所有患者随访3～6个月，用64层CT断层三维成像及MR三维成像诊断仪观测咬肌沿截骨线均匀自然附着且功能良好，部分有轻中度咬肌萎缩，但都均匀萎缩，无不对称代偿性增厚，面部轮廓重塑满意(图2～4)。

图1 可变定位截骨器(A：钻头；B：调节杆兼保护性拉钩，即可以凋整钻孔与F颌边缘的距离，又可以保护软组组织) 图2 CT断层三维成像术后下颌骨曲面形态 图3 MR三维成像观察咬肌附着情况 图4 下颌骨截骨手术前后对比 a.术前正位 b.术后3个月正位 c.术前右侧位 d.术后3个月右侧位 e.术前左侧位 f.术后3个月左侧位 g.术前仰位 h.术后3个月仰位

Fig 1 Tunable guide device (A: drill bit; B: adjustable lever with protective retractor, which can regulate the distance from drill bit to mandibular rage F and also can protect the soft tissue). Fig 2 Postoperative morphology of mandibular surface and the harvested mandible by 3D CT images. Fig 3 Reattachment of masseteric muscle by 3D CT images. Fig 4 Comparison between preview and postview of mandibular bone cutting operation. a. frontal preview. b.frontal postview at 3 months. c. right lateral preview. d. right lateral postview at 3 months. e. left lateral preview. f. left lateral postview at 3 months. g. face upword preview. h. face upward postview at 3 months.

4 讨论

下颌角肥大矫正术式繁多，可将截骨方式分为2类：截角法和下颌角外板劈除法。单纯外板劈除只能从正面改善面部轮廓，侧面效果不尽如意；截角法由于仍是直线形截骨，为保证满意的术后下颌骨边缘轮廓，常需在下颌角处截除较大骨组织量，术后第二下颌角明显上移，对咬肌咀嚼功能的恢复影响较大。且这2类手术的直线形截骨，术后所形成的下颌角形态生硬，常常缺乏或形成不良第二下颌角。1999年，归来等认为，下颌角弧形截骨成形术可以使下领角形成自然弧度，符合东方人的审美要求。柳大烈和姬付康[1]认为弧形钻孔全层截骨是目前较为安全且行之有效的截骨方法。张菊芳等和许龙顺等[2-3]应用弧形截骨术均取得了较好的效果。1997年，M Deguchi等认为，传统的下颌角弧形截骨成形术中截骨线的精确定位有一定的困难，特别是两侧不对称的患者。1998年，王侠等认为，对下颌角角度比较小、下颌角明显肥大者，如采取下颌角外板劈除法不足以去除足够大的下颌角，所以必须采取单纯下颌角弧形截骨术或下颌角外板劈除术相结合的下颌角截除术。宋涛等[4]认为，通过下颌角弧形截骨成形术可以较好地改善下颌角肥大患者的面部形态，而单纯采用下颌角外板劈除不足以取得较好的效果。而我们的可变定位截骨器在下颌角弧形截骨术中操作安全简便，截骨线可精确定位，且下颌角弧度可控，我们发现弧形截骨线弧度控制在105°～115°(即卡尺AB间距离控制在12～15 mm)时可获得较自然的曲线，适合多种类型下颌角肥大的矫正，并可以从正、侧面观同时改变面部轮廓，达到瘦脸的效果，克服了单纯失状劈只能从正面观改善面部轮廓的局限性。此外，本组治疗经验表明，可变定位截骨器对于不同种类的下颌骨肥大均有良好的手术效果，且损伤相对于传统的活动度大的截骨工具明显较小，患者住院天数明显缩短。

下颌骨截骨术后咀嚼功能正常，主要取决于下颌角位置和咀嚼肌肌力。传统截角法下颌角截除术后一方面力矩缩短，使得咀嚼费力，另一方面咬肌萎缩影响其正常的咀嚼功能。下颌骨截骨术后咬肌肌纤维损伤、咬肌附着点上移肌张力降低、术后疼痛等引起的咬肌废用性萎缩是咬肌发生萎缩的原因[5-7]。适当的咬肌萎缩可辅助改善面部轮廓。肌张力是术后咬肌发生适应性改变的重要原因[8]。 Chai等[9]指出，下颌角截骨术后咬肌止点上移，失去原有对抗咬肌应力的框架结构，致使肌小节数量发生改变，咬肌重塑发生萎缩。Jamali等[10]研究发现，咬肌的早期附着重建可阻止咬肌长期持续的萎缩。李敏等[11]认为，咬肌附着点上移导致咬肌长度缩短，咬肌厚度增加；咬肌萎缩导致肌力下降，角区上方咬肌代偿性增厚。传统的下颌角截骨为了达到正侧位轮廓的改变是以牺牲下颌角处较多量骨组织为代价的，术后咬肌萎缩明显，咀嚼费力。

在下颌角弧形截骨术中,定位截骨器可稳定保持下颌角的自然弧形形态，弧形切点即成为术后第二下颌角，位置明确，术后下颌角的弧度可以根据卡尺AB点之间距离调节。MR三维成像可见咬肌沿下颌角弧形自然均匀再附着。我们的临床实践表明，下颌角弧形截骨保持自然的下颌角弧形形态有利于咬肌的自然均匀附着，有利于咬肌功能的早期恢复和面部轮廓重塑，避免了直线截骨形成的第二下颌角，患者多可于耳缘下触及棱角，也避免了咬肌上提或不均匀代偿增厚等并发症影响术后面部轮廓美观。

[1] 柳大烈, 姬付康. 下颌角整形若干问题的探讨[J]. 中国美容整形外科杂志, 2014,25(6):1-322.

[2] 张菊芳, 张如鸿, 王毅敏, 等. 口内外联合入路小切口下颌角肥大弧形截骨术[J]. 中华医学美学美容杂志, 2002,8(3):33-136.

[3] 许龙顺, 张灵芝, 何佑成, 等. 口内入路弧形截骨治疗下颌角肥大[J]. 中国美容医学, 2004,13(4):446- 447.

[4] 宋 涛, 归 来, 张智勇, 等. 弧形截骨术和外板劈除术对下颌角形态变化的比较[J]. 中华医学美学美容杂志, 2007,13(5):270-273.

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Clinical significance of the shape of the secondary mandibular angle after mandible osteotomy

YULiang-gang,CHENZong-yan,LI-Ke.

(DepartmentofPlasticSurgery,MinhangShanghaiHospital,Shanghai200336,China)

Objective To explore the clinical significance of the shape of the secondary mandibular angle after mandible osteotomy. Methods Using a tunable guide device, 368 patients with different kinds of mandibular angle hypertrophy were treated with barrel-vault osteotomy. After 3 to 6 months follow-up, the shape of the secondary mandibular angle was observed through 64 slices CT scan and its 3D image. The masseteric muscle reattachment was also observed by 3D MR image. Results All the patients were satisfied with a definitive and symmetrical mandibular angle located on the point of the arc osteotomy line, natural facial contour, proper radian with physiological curve and a masseter with natural reattachment and good function. Conclusion The natural radian of the postoperative mandibular angle is significant to the reattachment of masseteric muscle and the reshaping of the facial contour.

Mandibular angle osteotomy; Secondary mandibular angle; Masseteric muscle reattachment

俞良钢(1959-)，男，上海人，主任医师，硕士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.11.018

R622

A

1673-7040(2016)11-0698-03

2016-07-14)