微循环阻力指数对冠状动脉完全闭塞病变择期行介入治疗的预测价值及影响因素

王世超，刘玉昊，武越，张纯全，王旭



微循环阻力指数对冠状动脉完全闭塞病变择期行介入治疗的预测价值及影响因素

王世超，刘玉昊，武越，张纯全，王旭

摘要

目的：评价微循环阻力指数 (IMR) 对冠状动脉完全闭塞病变患者择期行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术的预测价值，并对其影响因素进行分析。

方法：选择非ST段抬高型心肌梗死或ST段抬高型心肌梗死错过时间窗（＞12小时以上）半月以上仍有症状的34例患者，择期行PCI后，使用一根头端带有压力-温度传感器的冠状动脉导引导丝进行IMR测定。以IMR=25 U为界值将所有研究对象分为两组：微循环正常组(n=16)，微循环异常组(n=18)。比较两组患者PIC术前及术后左心室舒张末内径（LVEDD）、左心室射血分数（LVEF） 的变化,对两组间有差异的指标用二分类Logistic分析方法进行分析。

结果：（1）微循环异常组侧支循环不良患者比例、糖尿病患者比例、肌酐（Cr）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、空腹血糖（FBG）、B型脑钠肽（BNP）明显高于微循环正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）；二分类的Logistic多元逐步回归分析证实：hs-CRP （OR=2.41，95%CI：1.145～5.074，P＜0.01）是影响冠状动脉完全闭塞患者微循环异常的独立危险因素。（2）微循环正常组PCI术后3个月LVEF较术前明显增加，微循环异常组PCI术后3个月LVEDD较术前明显增加，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

结论：（1）微循环阻力指数是一种表示微血管完整性的新型指数，能够提早且可靠地确定冠状动脉完全闭塞病变患者择期行PCI后左心室功能恢复情况。（2）在冠状动脉完全闭塞病变的患者中,hs-CRP是预测冠状动脉微循环异常的独立的危险因素，冠状动脉完全闭塞后hs-CRP高的患者即使是择期开通了闭塞血管，也会出现微循环障碍，提示预后不良。关键词 冠状动脉微循环指数；心肌梗死； C反应蛋白质

Objective: To evaluate the predictive value and impact for the index of microcirculatory resistance (IMR) in myocardial infarction (MI) patients with elective percutaneous coronary intervention (PCI) for treating coronary artery occlusion.

Methods: A total of 34 patients with STEMI or non-STEMI treated after 12h time window and still having symptoms were studied. The patients received elective PCI at 2 weeks after the onset, IMR was assessed by a pressure-temperature sensortipped coronary guide wire during the procedure. Taking IMR=25 U as cut-off value, the patients were divided into 2 groups: Normal microcirculation group, n=16 and Abnormal microcirculation group, n=18. The changes of left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD) were compared 2 groups at before and after PCI, the relevant indexes were studied by multivariate Logistic regression analysis.

Results:①Compared with Normal microcirculation group, Abnormal microcirculation group had the higher ratios of patients with poor collateral circulation, diabetes mellitus; increased blood levels of creatinin (Cr), high sensitivity C-reactive protein (hs-CRP), fasting blood glucose (FBG) and BNP, all P＜0.05. Multivariate Logistic regression analysis indicatedthat hs-CRP (OR=2.41, 95% CI 1.145-5.074, P＜0.01) was an independent risk factor to predict abnormal microcirculation occurrence.②At 3 months after PCI, Normal microcirculation group showed increased LVEF and Abnormal microcirculation group presented increased LVEDD, both P＜0.01.

Conclusion:①IMR is a new parameter reflecting micro-vascular integrity, it may reliably identify left ventricular function recovery in MI patients after elective PCI.②hs-CRP is an independent risk factor to predict abnormal microcirculation occurrence in patients with coronary artery occlusion.

Key words Index of microcirculation resistance; Myocardial infarction; C-reactive protein

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:332.)

整个冠状动脉循环的血管由两部分组成：位于心外膜下的大血管（直径＞400μm）和心肌内直径＜400μm的微循环血管。前者可通过冠状动脉造影等影像学进行客观评价，只占冠状动脉总阻力的5%左右，而后者占到冠状动脉总阻力的95%[1]，担负着调节心肌血流量的作用[1，2]，同时也是血液与心肌细胞进行物质交换的重要场所。Bonello等[3]研究结果表明尽管急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术成功后冠状动脉血流达心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）3级，但仍有近30%的患者出现微血管功能异常。Gibson 等[4]也发现尽管STEMI患者在急诊接受 PCI 术后冠状动脉血流恢复正常，但仍有较大部分患者因冠状动脉微血管损伤和功能异常导致预后不佳。既往许多研究显示，微循环结构和功能受损是冠心病患者不良预后的独立预测因素[5-7]。

近年来提出的微循环阻力指数（IMR）是目前评价微循环功能相对简单的定量指标。目前IMR在预测围术期心肌梗死、评估STEMI患者PCI的预后、诊断应激性心肌病、评价心脏移植等方面起着重要作用。但IMR在对冠状动脉完全闭塞病变患者择期行PCI的预测价值方面的研究较少。本文选择择期行PCI，经冠状动脉造影证实具有至少1支主要冠状动脉闭塞的病变，探讨IMR对其的评估价值及影响其的危险因素。

1 资料与方法

一般资料：选择2012-01至2014-03在青岛市市立医院心内科住院的非ST段抬高型心肌梗死（心内膜下心肌梗死，NSTEMI）或者STEMI错过血运重建时间半月以上仍有症状的患者34例作为研究对象，入选标准：至少有1支主要冠状动脉完全闭塞的患者。排除标准：（1）严重的心功能不全；（2）室间隔穿孔、心室游离壁破裂、左心房室瓣脱垂等机械并发症；（3）严重的呼吸功能衰竭；（4）严重的肾功能不全；（5）出血性疾病；（6） 心脏瓣膜病；（7）心包疾病；（8） 持续性心房颤动、心房扑动。

研究方法:（1）所有研究对象均进行了冠状动脉造影术和成功的支架置入术，术后应用压力导丝测定IMR，虽然目前还没有明确推荐的IMR界值来区分存活及非存活心肌，但Melikian 等[8]研究发现健康人群IMR均值在（19±5）U；Luo等[9]在一组冠状动脉造影完全正常的人群中发现近似的IMR均值（18.9±5.6）U，因此认为IMR正常值应＜25 U，本研究以IMR=25 U为界值将所有研究对象按冠状动脉微循环是否有障碍分两组：微循环正常组（n=16），微循环异常组（n=18）。比较两组基本临床资料、生化检查指标、冠状动脉闭塞情况，记录两组患者PCI术前及术后3个月左心室舒张末内径（LVEDD）、左心室射血分数（LVEF）的变化。对两组间有差异的指标用二分类Logistic分析方法进行分析。侧支循环形成情况术后由两位经验丰富的心血管介入医师按照Rentrop分级将所有患者进行评分为侧支循环形成良好（Rentrop=2～3级），侧支循环形成不良（Rentrop=0～1级）[10]。（2）IMR相关参数的测定：采用（ST.JUDE MEDICAL）圣犹达医疗用品（上海）有限公司的压力导丝测量系统，步骤如下：①将不带侧孔的 6 F 指引导管置于冠状动脉口，压力导丝送至导管口校正压力及温度， 使导丝头端与指引导管测得的压力相等，该压力近似为主动脉平均压（ Pa），此时校正的温度为之后温度变化的参照。②导丝通过靶病变至血管总长的 2/3 以远，距靶病变 3 cm 以上。以上步骤在造影显示下完成。③冠状动脉内给予硝酸甘油（ 100 ～ 200 μg）以保持血管容积。④快速注入室温下的生理盐水 3 ml，当水流入冠状动脉口时，压力导丝轴记录到第 1 条触发的温度曲线，当水流至导丝头端感受器时记录到第 2 条触发的温度曲线，两条曲线触发的时间差即为 Tmn，连续 3 次，得到基线平均传导时间bTmn。⑤以 140 μg/（ kg·min）注入腺苷使冠状动脉达到最大充血状态，再次快速注入室温下的生理盐水 3 ml，连续3 次，得到充血状态下平均传导时间 hTmn。⑥按键停止记录，仪表盘上同时会显示静息及充血时的Pa 和 Pd，再通过公式计算IMR。（3） IMR值的计算 ①冠状动脉轻中度狭窄、血流储备分数（FFR）＞0.80时，可以用简化公式IMR=PdTmn；②冠状动脉重度狭窄、FFR≤0.80时，IMR=PaTmn[（Pd—Pw）/（Pa—Pw）]。Pw表示冠状动脉楔压，即冠状动脉完全狭窄或球囊嵌顿后，该病变远端的平均压力。（4）超声心动图测定LVEDD和LVEF：应用PHILIPS IE33 彩色超声心动图仪测量，超声心动图检测为盲法，LVEF测量采用Simpson双平面法，患者平卧或左侧卧位，平静呼吸。探头置于胸骨左缘第3或第4肋间，涂耦合剂后进行定点，或探头作弧形转动扫查，从心底部扫查到心尖部，LVEF测量采用Simpson双平面法，LVEDD测量采用改良的Simpson’s公式。

统计学处理:采用SPSS20软件进行统计学处理。计量资料以±s表示，采用两独立样本t检验比较，组间前后比较采用配对样本的t检验；计数资料的比较采用Fisher 的确切概率法检验；血清测定指标与微循环指数分组的相关性以Spearman和pearson方法评估；相关的多因素分析采用二分类的Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者基线资料比较（表1）:微循环异常组的糖尿病患者比例、侧支循环不良患者比例、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、空腹血糖（FBG）、B型脑钠肽（BNP）；肌酐（Cr）明显高于微循环正常组，差异有统计学意义（P＜0.05～0.01）

两组患者冠状动脉病变特点的比较:微循环正常组1支闭塞15例，2支闭塞1例；微循环异常组1支闭塞13例，2支闭塞5例，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

两组患者PCI术前及术后3个月左心室功能比较（表2）: PCI术前两组比较：LVEF微循环正常组（53.1±2.1）%较微循环异常组（50.2±3.4）%高；LVEDD微循环正常组（46.4±2.3）mm较微循环异常组（48.2±2.1）mm低，差异均有统计学意义（P＜0.05～0.01）； PCI术后3月两组比较：LVEF微循环正常组（57.3±2.4）%较微循环异常组（47.2±8.5）%高；LVEDD微循环正常组（46.8±2.0）mm较微循环异常组（53.1±4.8）mm低，差异均有统计学意义（P＜0.01）。组内比较：微循环正常组PCI术后3个月LVEF较术前明显增加，差异有统计学意义（P＜0.01）；微循环异常组PCI术后3个月的LVEF较术前降低，但差异无统计学意义（P＞0.05），LVEDD较术前明显增加，差异有统计学意义（P＜0.01）。

相关因素与影响IMR的Logistic回归分析：对表1显示组间差异有统计学意义的各因素进一步行二分类Logistic回归分析，逐步排除干扰因素，发现hs-CRP是影响冠状动脉微循环的独立危险因素（OR=2.41，95% CI: 1.145～5.074，P＜0.01），两组患者的hs-CRP与IMR均呈正相关（r=0.82，P＜0.01）。据特性曲线 （ROC）统计分析：预测LVEF＞50%的IMR最佳界值为32.5（灵敏度1.00，特异度0.781， 95% CI 0.734～1.000； AUC 0.867）。

表2 两组PCI术前及术后3个月比较（±s）

3 讨论

冠状动脉微循环是指由微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统。而最早用于评估微循环状态的参数是冠状动脉血流储备（CFR），但 CFR受血压、心率、心外膜狭窄病变及血流动力学等因素影响，重复性差，限制了其临床应用[11， 12]，近年来由Fearon等[13]提出了一项新的、操作简单的并且不受心外膜狭窄病变、血流动力学状态等因素影响的方法即IMR，此方法在实验中得到证实，并且具有重复性强等优点。既往多项研究已经证明IMR不管在预测围手术期心肌梗死、评估STEMI或NSTEMI患者PCI术预后、冠心病的急性期还是慢性期等方面，都有很好的临床参考价值[14-16]。但在评估STEMI或NSTEMI错过时间窗（＞12小时以上）半月以上仍有症状患者，择期行PCI后患者的心功能恢复情况方面研究很少。

本研究发现，完全闭塞的冠状动脉择期行PCI后，微循环正常组的LVEF明显高于微循环异常组，同时微循环正常组PCI术后3个月的LVEF较术前有所增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而微循环异常组LVEDD明显高于微循环正常组，微循环异常组：PCI术后3个月的LVEDD较术前明显增加，差异有统计学意义（P＜0.01）。根据ROC统计分析：预测LVEF＞50%的IMR最佳界值为32.5，提示微循环异常患者即使择期行PCI术，患者的心功能恢复较差，因此IMR对于完全闭塞的冠状动脉择期行PCI术后的心功能有很好的评估价值。

本研究同时发现，微循环异常组的糖尿病患者比例、侧支循环不良患者比例、 FBG、Cr、hs-CRP、BNP均高于微循环正常组，提示糖尿病、肾功能不全、侧支循环不良、hs-CRP和BNP高的患者往往易出现微循环障碍。各相关因素经二分类Logistic回归分析发现hs-CRP是影响冠状动脉微循环的独立危险因素（OR=2.41; 95% CI: 1.145～5.074；P＜0.01），血清CRP是反映全身炎性反应和组织损伤的敏感指标，受白介素-6调节，微小的刺激就可使肝细胞迅速合成血清CRP[17]，急性心肌梗死后高hs-CRP患者往往预后较差[18]，提示完全闭塞的冠状动脉微循环障碍可能与炎性反应有关，这与当前较公认的微循环障碍之氧化应激学说相符[19]。

综上所述，微循环阻力指数能够提早且可靠地评估冠状动脉完全闭塞病变患者择期行PCI后左心室功能恢复情况，为心肌梗死完全闭塞病变，错过紧急血运重建后如何选择患者行PCI术提供了临床依据。在冠状动脉完全闭塞病变的患者中，hs-CRP可以提早预测完全闭塞冠状动脉微循环是否有障碍，本研究存在一定局限性，由于病例较少，可能产生偏差。

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(编辑:汪碧蓉)

Predictive Value and Impact Analysis for the Index of Microcirculatory Resistance in MI Patients With Elective Percutaneous Coronary Intervention

WANG Shi-chao, LIU Yu-hao, WU Yu, ZHANG Chun Quan, WANG Xu.
Department of Cardiology, Qingdao City Hospital East Campus, Qingdao University Medical College, Qingdao (266071), Shandong, China
Corresponding Author: WANG Xu, Email: wangxu@medmail.com.cn

Abstract

作者单位：266071 山东省青岛市，青岛大学医学院附属青岛市市立医院东院 心内科

作者简介：王世超 住院医师 硕士研究生 主要从事冠状动脉导管介入研究 Email:279354218@qq.com 通讯作者：王旭 Email:wangxu@medmail.com.cn中图分类号：R54

文献标识码：A

文章编号：1000-3614（2016）04-0332-05

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.04.005

(收稿日期:2015-08-06)