合并符合新诊断标准的左束支阻滞的慢性心力衰竭患者应用心脏再同步化治疗的疗效分析

汤雪柏，徐伟，李晓宏，张宁



合并符合新诊断标准的左束支阻滞的慢性心力衰竭患者应用心脏再同步化治疗的疗效分析

汤雪柏，徐伟，李晓宏，张宁

摘要

目的：分析慢性心力衰竭患者合并符合新诊断标准的左束支阻滞（LBBB）（真性LBBB）能否从心脏再同步化治疗（CRT）中更能获益。

方法：研究入选2005-06至2013-05接受CRT的19例患者，依据术前体表心电图QRS波的形态，符合新诊断标准即为真性LBBB组（n=13），符合传统诊断标准即为假性LBBB组（n=6）；比较所有入选患者CRT术前与术后左心室射血分数（LVEF）、 左心室舒张末内径（LVEDD）、QRS波时限（QRSd）及心室间机械延迟时间（IVMD）；同时比较两组患者术后LVEF、LVEDD、QRSd、IVMD、16节段达最小收缩末容积时间标准差（Tmsv16-SD）及16节段达最小收缩末容积时间的最大差值（Tmsv16-Dif）有无差异。

结果：两组患者在CRT术后的LVEF、LVEDD、IVMD及QRSd均较术前有明显的改善；而且与假性LBBB组比，真性LBBB组的LVEDD[（5.95±0.72）mm vs (7.13±0.78) mm，P＜0.01]、IVMD[（22.45±8.00）ms vs （27.63±13.09）ms，P＜0.01]及QRSd[（140.38±5.80）ms vs （153.68±14.38）ms，P＜0.01]改善更明显；术后两组患者的Tmsv16-SD、Tmsv16-Dif及LVEF的差异均无统计学意义。

结论：合并真性LBBB和假性LBBB的心力衰竭患者均能从CRT中获益，合并真性LBBB的心力衰竭患者获益更明显。

关键词 心脏再同步化治疗；心力衰竭；左束支阻滞

Objective: To analyze the effect of cardiac resynchronization therapy (CRT) in patients with chronic heart failure (CHF) combining left bundle branch block (LBBB) conformed to new diagnostic standard.

Methods: A total of 19 CHF patients who received CRT in our hospital from 2005-06 to 2013-05 were studied. The patients were divided into 2 groups: True LBBB group, n=13 patients conformed to new diagnostic standard and False LBBB group, n=6 patients conformed to traditional diagnostic standard. Pre- and Post-operative LVEF, LVEDD, QRS duration (QRSd) and IVMD were compared in all patients; post-operative LVEF, LVEDD, QRSd, IVMD and Tmsv16-SD, Tmsv16-Dif were compared between 2 groups.

Results: The post-operative LVEF, LVEDD, QRSd and IVMD were improved than pre-operative condition in both groups. Compared with False LBBB group, the improvements were more obvious in True LBBB group as LVEDD by mm (5.95±0.72 vs 7.13±0.78), IVMD by ms (22.45±8.00 vs 27.63±13.09), and QRSd by ms (140.38±5.80 vs 153.68±14.38), allP＜0.01. The post-operative LVEF and Tmsv16-SD, Tmsv16-Dif were similar between 2 groups.

Conclusion: CHF patients combining either true or false LBBB could be benefit from CRT, while the patients with true LBBB may receive better clinical outcomes from CRT.

Key words Cardiac resynchronization therapy; Chronic congestive heart failure; Left bundle branch block

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:345.)

心脏再同步化治疗（CRT）能够改善慢性心力衰竭患者生活质量，降低全因死亡率及再住院率，但近30%患者在CRT术后无反应性[1-3]。因此，提高CRT后患者的反应性成为目前研究的热点，而COMPANION、CARE-HF、MADIT-CRT、RAFT等研究结果显示左束支阻滞（Left Bundle Branch Block，LBBB）是预测CRT术后能否获益最重要影响因素[4-7]。最近，Strauss等[8]推荐了新的LBBB诊断标准，V1、V2导联呈QS型或rS型；V1、V2、V5、V6、I、aVL六个导联中必须有2个以上导联QRS波形态中间有顿挫或者切迹；男性QRS波时限（QRSd）≥140 ms，女性≥130 ms。本实验目的为证实CRT可以使符合新诊断标准LBBB的慢性心衰患者临床获益更多。

1 资料与方法

研究对象：入选2005-06至2013-05期间在南京鼓楼医院植入CRT的19例心力衰竭患者。依据术前体表心电图QRS波的形态分为真性LBBB组（n=13）和假性LBBB组（n=6）。分组依据如下：符合上述Strauss推荐的LBBB新诊断标准为真性LBBB组，符合传统LBBB诊断标准的任一条[9，10]（即V1导联QRS波形态为QS或rS型，QRSd ＞120 ms，I、V6导联QRS波形态为R波，其起始无Q波），不符合Strauss推荐的新诊断标准的为假性LBBB组。

检测指标：术前常规采集患者心电图QRSd及超声心动图主要指标,包括左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末内径（LVEDD）及心室间机械延迟时间（IVMD）；术后全部患者平均随访时间（15.8±12.5）个月，复查常规心电图，测量QRSd，同时复查超声心动图主要指标（LVEF、LVEDD及IVMD），运用实时三维超声心动图测量Tmsv16-SD及Tmsv16-Dif值。

统计学分析：数据采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以±s表示两组间连续变量资料比较采用t检验，组内术前、术后连续变量资料采用配对t检验，两组间分类资料比较采用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（表1）。

表1 两组患者的一般资料比较[例(%)]

随访（15.8±12.5）个月的结果显示（表2），两组患者的术后LVEF均较术前明显增高（P＜0.01）；LVEDD明显缩小（P＜0.01）；QRSd明显缩短（P＜0.01）；IVMD值明显缩短（P＜0.01）。与假性LBBB组相比，真性LBBB组的LVEDD缩小更明显（P＜0.01）；QRSd及IVMD值缩短更明显（P均＜0.01）；两组间的Tmsv16-SD，Tmsv16-Dif及LVEF比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。这提示真性LBBB患者更能从CRT中获益。

表2 两组术前与术后超声心动图和心室同步性指标比较（±s）

3 讨论

CRT能够减轻室间隔矛盾运动和左心室侧后壁延迟收缩，通过电同步化重建心室机械同步化收缩而改善慢性心力衰竭患者的临床症状、逆转左心室重构[11]，而对CRT无反应可能与术后心室未能达到良好的再同步化有关[12，13]。与无心力衰竭患者相比，心功能不全患者心电图QRSd变宽，而且心力衰竭程度与QRSd呈正相关[14]。QRSd一直以来都作为机械运动的电学反应，但QRSd反应的是整个心室的电活动，所以近年越来越多的研究表明，QRSd宽的患者CRT疗效可能不佳[12，13]。在MADIT-CRT 和RAFT两个试验中，左束支阻滞的患者受益显著，而右束支阻滞或非特异性室内传导阻滞患者疗效不明显[6，7]，从而CRT植入的指南推荐摒弃了以往以QRS波时限作为最重要推荐依据的指标，认为QRS波形态呈左束支阻滞是CRT植入的强适应证[15]。

近年来，Padanilam等[16]和Strauss等[8]提出真性LBBB的新概念为一直苦苦追求提高CRT反应性的学者带来了福音，基于真性LBBB对心室收缩、电活动影响及CRT的作用机制特点[11]，真性LBBB已作为目前CRT超反应的独立预测因子，从而肯定了真性LBBB对于目前CRT治疗的重要指导作用。

1985年，WHO确定了LBBB心电图标准[9]，即传统的LBBB诊断标准，并一直沿用至今。当存在LBBB时，激动先从室间隔右侧面激动右心室，再通过室间隔部心肌传导至左心室心内膜，电激动经过室间隔从右心室心内膜传导至左心室心内膜时间最少为40 ms，电激动再传导至左心室侧后壁心内膜下时间最少为50 ms，最后激动传至左心室侧后壁心外膜下时间最少为50 ms，因此真性LBBB时总的QRS波时限应≥140 ms。但近来Auricchio等应用三维标测技术和非接触心内膜标测技术对符合传统标准的LBBB患者进行研究发现：近30%左右患者其左心室心内膜激动较右心室心内膜激动起始时间无明显差异；同时发现通过室间隔激动时间＜20ms患者，其QRS波时限为（133±28）ms，而通过室间隔激动时间＞40 ms患者，其QRS波时限为（170±16）ms，由此得出结论，符合传统标准的LBBB患者，通过室间隔激动时间＜20 ms患者，实际上并不是真正的LBBB。Strauss等[8]提出了LBBB诊断新的标准。我们的研究结果显示所有LBBB患者在CRT术后心电图QRS波时限均缩短，而且真性LBBB患者缩短更明显，提示CRT对真性LBBB患者的心室的不同步改善更显著。Mascioli等[17]的临床研究显示，符合传统诊断标准的假性LBBB的心衰患者的住院率和死亡率约为真性LBBB患者的4倍，同时真性LBBB是与射血分数提高相关的唯一因素。

除了术前相关因素可以预测CRT的疗效，CRT术后的心功能改善及心室重构的改善是评价CRT疗效的另一方面的因素。PROSPECT研究显示，一些超声心动图评价心室运动不同步性的指标可以在一定程度上预测 CRT的疗效[18]，Marsan等[19]研究发现，术后短期内左心室收缩末期容积（LVESV）的减少，可以预测CRT治疗的有效性。我们的结果显示CRT术后LVEF和LVEDD均较术前有改善。另外，近年来有研究显示实时三维超声心动图（RT-3DE）测得的收缩期不同步性指数如Tmsv16-SD，Tmsv16-Dif值具有敏感性强，特异性高，操作重复性好等优点，所以更能反应左室内收缩不同步性。本研究结果显示真性LBBB组Tmsv16-SD，Tmsv16-Dif值较假性LBBB组有缩小的趋势，提示真性LBBB组CRT术后左心室内机械收缩同步性较假性LBBB组好，但尚未达到统计学差异，考虑与本研究样本量少有关系。

本研究主要不足之处在于样本量少，而且为单中心、回顾性研究；且术前未对真性及假性LBBB两组行RT-3DE检查以了解其左心室内机械收缩同步性情况，故无法行术前与术后左室内收缩同步性指标对比；另外所选择的病例中部分为心房颤动行房室结消融术后，不能排除心房颤动因素对LVEF评估的影响及对CRT疗效的影响。

参考文献

[1] Bleeker GB, Kaandorp TAM, Lamb HJ, et al. Effect of posterolateral scar tissue on clinical and echocardiographic improvement after cardiac resynchronization therapy. Circulation, 2006, 113: 969-976.

[2] Derval N, Steendijk P, Gula LJ, et al. Optimizing hemodynamics in heart failure patients by systematic screening of left ventricular pacing sites: the lateral left ventricular wall and the coronary sinus are rarely the best sites. J Am Coll Cardiol, 2010, 55: 566-575.

[3] Van Campen CMC, Visser FC, de Cock CC, et al. Comparison of the haemodynamics of different pacing sites in patients undergoing resynchronisation treatment: need for individualisation of lead localisation. Heart, 2006, 92: 1795-1800.

[4] Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al. Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) Investigators: Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med, 2004, 350: 2140-2150.

[5] Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, et al. Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators:The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med, 2005, 352: 1539-1549.

[6] Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med, 2009, 361: 1329-1338.

[7] Tang AS, Wells GA, Talajic M, et al. Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure. N Engl J Med, 2010, 363: 2385-2395.

[8] Strauss DG, Selvester RH, Wagner GS. Defining left bundle branch block in the era of cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol, 2011, 107: 927-934.

[9] Willems JL, Bernard R, Coumel P, et al. Criteria for intraventricular conduction disturbances and pre-excitation. World Health Organizational/International Society and Federation for Cardiology Task Force Ad Hoc. J Am Coll Cardiol, 1985, 5: 1261-1275.

[10] Surawicz B, Childers R, Deal BJ, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society. Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. J Am Coll Cardiol, 2009, 53: 976-981.

[11] 郭继鸿. 深入认识心脏再同步化治疗心力衰竭的机制. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2006, 20: 283-284.

[12] Rickard J, Kumbhani DJ, Gorodeski EZ, et al. Cardiac Resynchronization Therapy in Non-Left Bundle Branch Block Morphologies. Pacing Clin Electrophysiol, 2010, 33: 590-595.

[13] Zareba W, Klein H, Cygankiewicz I, et al. Effectiveness of cardiac resynchronization therapy by QRS morphology in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT). Circulation, 2011, 123: 1061-1072.

[14] 孙丽杰. QRS时限对慢性心力衰竭患者远期预后的影响. 中国循环杂志, 2013, 28: 44-46.

[15] McMurray JJV, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail, 2012, 14: 803-869.

[16] Padanilam BJ, Morris KE, Olson JA, et al. The surface electrocardiogram predicts risk of heart block during right heart catheterization in patients with preexisting left bundle branch block: implications for the definition of complete left bundle branch block. J Cardiovasc Electrophysiol, 2010, 21: 781-785.

[17] Mascioli G, Padeletti L, Sassone B, et al. Electrocardiographic criteria of true left bundle branch block: a simple sign to predict a better clinical and instrumental response to CRT. Pacing Clin Electrophysiol, 2012, 35: 927-934.

[18] Chung ES, Leon AR, Tavazzi L, et al. Results of the Predictors of Response to CRT (PROSPECT) trial. Circulation, 2008, 117: 2608-2616.

[19] Marsan NA, Bleeker GB, van Bommel RJ, et al. Comparison of time course of response to cardiac resynchronization therapy in patients with ischemic versus nonischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol, 2009, 103: 690-694.

（编辑：许菁）

Effect of Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Chronic Heart Failure Combining Left Bundle Branch Block Conformed to New Diagnostic Standard

TANG Xue-bo, XU Wei, LI Xiao-hong, ZHANG Ning.
Department of Cardiology, Suqian City People’s Hospital, Nanjing Medical University Affiliated Gulou Hospital Group, Suqian (223800), Jiangsu, China
Corresponding Author: XU Wei, Email: xuwei2003@medmail.com.cn

Abstract

作者单位：223800 江苏省宿迁市，南京大学医学院附属鼓楼医院集团宿迁市人民医院（汤雪柏）；南京大学医学院附属鼓楼医院（徐伟、李晓宏、张宁）

作者简介：汤雪柏 主治医师 学士 主要从事心血管内科学研究 Email：tangxuebai@126.com 通讯作者：徐伟 Email: xuwei2003@medmail.com.cn

中图分类号：R54

文献标识码：A

文章编号：1000-3614（2016）04-0345-04

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.04.008

收稿日期：（2015-11-21）