社区2型糖尿病综合管理研究进展

戴慧敏+寿涓+朱敏+徐霞凤+杜兆辉

摘 要 2型糖尿病患病率逐年上升，对人群健康构成严重威胁，已成为全球重要的公共卫生问题，同时也是社区慢性病管理的重点之一。本文针对2型糖尿病综合管理中全科医生、全科护士、患者及患者家属等多方协作的模式进行综述，以提高患者血糖控制率，减少其并发症。

关键词 2型糖尿病 社区综合管理 全科医生 全科护士

中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）14-0040-03

Research progress of integrated management of type 2 diabetes in the community

DAI Huimin1， SHOU Juan2， ZHU Min1， XU Xiafeng1， DU Zhaohui1（1. Weifang Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200122， China； 2. Department of General Medicine of

Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghi 200032， China）

ABSTRACT The prevalence of type 2 diabetes increases year by year which poses a serious threat to the health of the population and has become an important global public health problem， at the same time it is also one of the key points of the community chronic disease management. This paper summarizes the multilateral collaboration mode of the general practitioners， general nurses， patients， their family members and other patients in the integrated management of type 2 diabetes in order to enhance the rate of blood glucose control and reduce the complications of the patients.

KEY WORDS type 2 diabetes； community integrated management； general practitioner； general nurse

糖尿病因其知晓率和规范化治疗率低，导致患病率及并发症发生率居高不下[1]，我国20岁以上的人群中糖尿病患者超过9 240万，约占全球糖尿病总数的1/4。近年来，我国糖尿病患病率呈逐年增长趋势，其中以2型糖尿病为主，比例高达90%～95%对人群健康构成严重威胁，已成为全球重要的公共卫生问题。本文通过分析国内外文献，对2型糖尿病综合管理中全科医生、全科护士、患者及患者家属等多方协作的模式进行综述。

1 团队管理

2型糖尿病患者需要控制血糖、血压和血脂水平，以减少发生心血管疾病或其他并发症的风险[2]。然而，只有不到20%的2型糖尿病患者达到了相应的临床指标[3]。据目前研究，团队式管理是最好的糖尿病管理方式，成员包括专科和全科医生、教育护士、营养师、运动康复师、患者及其家属[4]；社区的全科团队服务是以全科医生为主体、团队服务为载体，通过与社区家庭签约的形式，为家庭成员提供安全、有效、连续、可及的基本卫生服务。

李华等[5]将糖尿病患者随机分成实验组和对照组，实验组由全科医生负责日常诊治和建议，糖尿病专科护士任组长，通过专科护士每季举办患-患、护-患小组互动会以及定期开展糖尿病专科知识指导等方式进行干预，在了解患者的基础上根据其特点实施个体化指导，如健康的生活方式和遵医行为、复诊等，结果实验组空腹血糖及糖化血红蛋白（HbA1c）降低、行为指标（健康的生活方式和遵医行为）、并发症发生例数等方面，均优于对照组，差异有统计学意义，这说明小组互动式管理能有效降低患者血糖、HbA1c，提高患者依从性，同时减少并发症的发生。

谭林等[6]的研究表明，通过全科团队在治疗、饮食、患者行为及营养摄入方案等方面对患者进行综合干预，观察组的糖尿病知识掌握情况优于对照组，饮食行为及治疗依从性和自我监测行为也均优于对照组，空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、总胆固醇（TC）水平均低于对照组，说明全科团队服务可全面改善患者的疾病知识掌握情况和相关行为。

陈碧华[7]和梁欢澜等[8]探讨了在2型糖尿病管理中引入家庭医生制服务的管理效果，发现对照组在糖尿病知晓率、糖尿病控制率、签约率、门诊预约率等方面均比一般门诊效果好，该模式方便对患者进行长期的随访管理，有助于改变患者不良的生活方式，提高自我管理能力，进而提高2型糖尿病管理效果及质量。

2 社会支持

到目前为止，社会支持一词仍没有统一的概念。在早期的一些研究主要以社会结构因素（如婚姻关系）来衡量社会关系，越来越多的学者趋向于分析不同来源和不同性质的支持与健康关系。一般认为，社会支持从性质上可以分为两类[9-10]，一类为客观的支持，这类支持是可见的或实际的，包括物质上的直接援助、团体关系的存在和参与等。另一类是主观的支持，这类支持是个体体验到的或情感上感受到的支持，指的是个体在社会中受尊重、被支持与理解的情感体验和满意程度，与个体的主观感受密切相关。

Stopford等[11]通过文献综述表明家庭支持对控制糖尿病患者的糖化血红蛋白水平具有重要作用。此外，良好的社会支持还能缓解患者的紧张、焦虑情绪，有利于促进患者的身心健康，对其生活质量的提高具有积极的意义[12]。

Tang等[13]对89名非裔美国人开展横断面调查，发现糖尿病患者对自己获得的社会支持越满意，其生活质量越高。但李静等[14]提出，2型糖尿病患者获得的社会支持总分（37.04±7.11）低于一般人群，与雷秋成等[15]的调查结果（38.05±7.76）相似。究其原因，调查对象大多为中老年患者，退休、与外界交流活动减少、年龄增大、自理能力下降，都可能使患者获得的社会支持水平降低。

除了通常的临床诊治，在初级保健中，全科医生和全科护士提供的社会支持在家庭医疗中也扮演着重要的角色。Goetz等[16]针对2型糖尿病管理，定性的从全科医生、全科护士、患者的视角来分析在初级保健中什么是社会支持，提供社会支持时，遇到的主要障碍和问题，认为对于全科医生和护士，他们遇到的共同问题是没有足够的时间和精力以及从患者处得到负面反馈（如上门随访时，发现患者正在吃巧克力等），导致缺乏动力和信心。另外，全科医生对社区现有基础资源缺乏了解，比如存在哪些运动小组或者互助小组等，无法充分利用这些资源。对于护士，他们则需要更多的培训以及全科医生的支持，比如饮食咨询、沟通技巧等，来提高自身的业务能力。

全科医生团队是社会支持的主要提供者，除了日常诊疗，还应该组织和邀请患者一起参加运动小组或者提供饮食教育等；全科护士除了提供常规的随访外，还要邀请患者家属一起参与健康教育和咨询；对于患者，能够改进血糖的控制以及在改变生活习惯过程中获得支持和帮助。

近年来，同伴支持作为一种社会支持形式也受到关注。同伴支持凭借共享别人的知识、经验，提供相应的情感、社会和实践的支持，强化某些医疗服务。例如协助病人顺应日常生活调整、激发动机、消除慢性病带来的压力等，帮助患者达到和维持自我管理以控制血糖、维护健康[17]。何叶等[18]将76例社区空巢老年糖尿病患者分成对照组和干预组，对照组采用常规健康教育，干预组进行为期3个月的同伴支持干预，发现干预组自我管理行为比干预前及对照组明显提高。同伴支持能发挥同伴力量，劝勉、支持老年糖尿病患者，指导其解决问题，改正不良生活方式，以提高其自我管理能力。

3 团队之间沟通合作

目前2型糖尿病患者主要是在基层医疗单位随访，主要由护士为患者提供自我管理支持和健康行为的咨询[19]。Juul等[20]在糖尿病患者管理中对引入全科护士和没有全科护士进行对比，经过15个月的干预对比研究，引入全科护士的组，HbA1c水平明显优于没有引入全科护士的组；同时，HbA1c大于8%的患者比例明显低于没有全科护士的组。该研究证实了全科护士在糖尿病管理中的重要性，也从侧面反应出在糖尿病管理中，全科医生需要借助团队的力量进行有效的管理[16]。

张惺惺等[21]调查我国六省（市）医务人员的糖尿病自我管理知识技能水平及其影响因素，发现在与糖尿病自我管理知识技能密切相关的各题目中，正确应答率最高的是胰岛素治疗的常识和误区，为89.0%，最低的是自我管理的任务，为25.6%，调查对象的糖尿病自我管理知识技能总得分的平均分为（55.09±20.77）分，显示出医务人员的糖尿病自我管理知识技能水平有待提高，因为这直接关系着医患关系的建立和维持。刘薇薇等[22]也从侧面验证，社区医务人员在针对糖尿病患者的自我管理教育方面，药物治疗和饮食控制教育做得较好，运动和血糖监测次之，而控烟和足部护理较差。影响糖尿病患者自我管理行为依从性的因素除了社区医务人员针对糖尿病患者的教育行为之外，还涉及社区医务人员提供的建议是否个性化及是否具有可行性，同时，也包括针对患者的定期随访管理行为、医患之间的沟通、患者对糖尿病的认知程度和控制疾病的信念以及经济负担等方面[23]。

由于缺乏有效的沟通技巧培训，存在一定程度的沟通障碍，全科医生和护士在与患者的交流中经常会遇到一些困扰[24]。Mulder等[25]对护士进行评估（Assess）、建议（Advise）、达成一致（Agree）、协助（Assist）、安排（Arrange））的5A法沟通培训，通过录音记录护士与患者的交流过程，利用现有的咨询质量评估工具判断护士在沟通咨询过程中是否采用了5A法，并将每项与相应的评估标准进行对比，发现几乎在所有的交流过程中，护士都会进行健康行为评估，并安排后续随访，只有不到40%的咨询中，护士采用了建议行为改变的方式，而帮助患者设置目标以及协助克服障碍用的更少（14%和9%）。由此得出，护士会持续地与患者讨论健康行为，但更为重要的支持自我管理的要素却没有应用。5A模型描述了慢性病自我管理的关键步奏，在初级保健中，可用于训练临床医生在交流过程中评估或促进患者行为的改变，有利于护士与患者建立稳定的协助关系，患者的自我管理也能得益于此。

Carallo等[26]采用新的糖尿病管理模式（基于全科医生授权，使用基于网络平台的电子健康病例，在多个全科医生和医院专业顾问之间进行远程咨询和共享），与普通的门诊诊疗管理相比，新模式在2型糖尿病患者的管理上，至少与标准的门诊管理同样有效。但新模式给全科医生和患者带来了更多的好处和便利，比如改善患者对卫生保健获取的方式，医院专业顾问共享以克服其的短缺，降低医疗保健成本的同时能提高医疗质量。同时，移动医疗技术的发展对糖尿病控制领域的进一步发展的带来了可能，例如可穿戴葡萄糖传感器[27]。基于使用胰岛素的2型糖尿病患者的数量及其治疗模式，ManskiNankervis等[28]收集了179个相关专业医务人员（专科医生、糖尿病专科护士、全科医生、全科护士）的反馈数据，探索他们之间的关系协调程度，发现专科医生之间的关系协调程度较高，但与全科护士之间较低，而全科护士与糖尿病专科护士的关系协调性较好，故专科护士可作为专科医生、全科护士的桥梁，起到协调作用。在一些医务人员看来，全科医疗模式降低了与专科医生的交流，提高了全科医生之间知识的共享度。因此，为加强专科医疗队伍和全科医疗队伍之间关系建立和互动交流，应充分发挥糖尿病专科护士的作用。

4 总结

随着医药卫生综合改革的不断深入，社区卫生服务中心的功能不断体现，糖尿病社区管理已逐渐形成一种比较全新的管理服务模式。家庭医生制服务以团队形式参与管理和干预的模式，不仅能增强和提高患者对糖尿病知识的了解以及接受程度，还通过契约式服务以及开展自我管理小组等活动，改善患者治疗依从性和自我管理效果。但并没有详细的阐述医务人员必须掌握哪些实用技能，达到何种程度和水平，全科医生、护士、患者及其家属之间如何更好的相互沟通与协作。虽然上海市出台《社区糖尿病防治工作指南（试行）》，但仅给出总的指导意见，因此，后续有必要进行糖尿病管理的细节化和规范化。

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