糖尿病链式分层管理模式在社区管理应用的初步评价

季盛+史超+陈春凤+朱巨锦+陈良+周勇

摘 要 目的：探索糖尿病链式分层管理模式在社区应用后对患者自我管理水平以及血糖控制情况的影响。方法：2013年10月—2014年9月上海市徐汇区凌云社区卫生服务中心采用2型糖尿病链式分层管理模式对203例2型糖尿病患者进行管理。结果：管理1年后，患者的糖尿病自护行为得分、自我管理水平、空腹血糖、糖化血红蛋白控制水平均有明显提高（P<0.01）。结论：2型糖尿病链式分层管理模式是有效、积极的管理模式，值得在社区中应用并推广。

关键词 2型糖尿病 链式分层管理模式 自我管理行为

中图分类号：R587.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）14-0043-03

Preliminary evaluation of application of the hierarchical chain management mode of type 2 diabetes in a community

JI Sheng1， SHI Chao1， CHEN Chunfeng1， ZHU Jujin1， CHEN Liang1， ZHOU Yong2（ 1. Lingyun Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200237， China；

2. Dahua Hospital of Xuhui District， Shanghai 200031， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of the hierarchical chain management mode of diabetes on self-management level and influence on blood glucose control in patients after it was applied in the community. Methods： From Oct. 2013 to Sept. 2014， 203 cases of type 2 diabetes were managed with the hierarchical chain management mode in Lingyun Community of Xuhui District， Shanghai. Results： After one year management， the score of the self-care behavior， self-management level， fasting blood glucose and glycosylated hemoglobin control levels of the patients were significantly increased（ P<0.01） . Conclusion： The hierarchical chain management mode is an effective and positive mode， and it is worthy of application in the community.

KEY WORDS type 2 diabetes； hierarchical chain management； self-care behavior

目前，随着经济的迅速发展和生活行为方式的改变，我国糖尿病的发病率正以惊人的速度增长，已达9 240万[1]，已成为全球糖尿病第一大国。探索符合中国国情的有效、合理的糖尿病管理模式对于糖尿病的防治有着重要意义。依托社区开展防治工作是预防控制慢性病的最有效措施。但社区还存在医疗条件有限、卫生人员专业知识局限的问题，而专科医师的专业知识水平高，可以针对患者的具体情况提供合理有效的治疗方案，但在提供后续的管理方面有所欠缺，对患者的遵医嘱行为和血糖控制情况不能全面了解。分层链式管理模式是一种将社区一、二级医院的资源有效整合、医患结合的糖尿病管理模式，本研究评估在社区应用该管理模式管理2型糖尿病患者的效果，探讨该模式在社区应用后对患者自我管理行为以及血糖控制情况的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2013年10月—2014年9月上海市徐汇区凌云社区卫生服务中心采用2型糖尿病链式分层管理模式对对家庭医生签约的203例2型糖尿病患者进行管理，其中男性100例，女性103例，年龄（66.79±10.97）岁；36例有明确家族史，167例没有家族史。入选患者的诊断均符合2013版《中国2型糖尿病防治指南》[2]中的诊断标准。

1.2 方法

组建链式管理团队：①专科医师负责患者的临床方案的确定和调整。②社区家庭医师负责患者的维持治疗和随访。③社区护士负责患者的饮食以及运动指导，糖

尿病患者教育。④患者及其家属参与自我管理。建立糖尿病患者疾病档案；由家庭医生和护士登记社区卫生服务中心的糖尿病患者，建立患者的疾病档案，内容包括患者的姓名、性别、年龄、病情和用药情况等。组织糖尿病管理活动；定期举行糖尿病的健康教育活动以及糖尿病自我管理活动，讲解糖尿病的一般相关知识、自我监测、并发症以及低血糖防治等内容。视频讲座；每季度进行一次糖尿病视频讲座，由大华医院专家对于社区医护人员进行相关培训，包括糖尿病防治指南、个体化治疗等。建立电话随访结合门诊随访体制；由社区相关护士、家庭医师定期督促糖尿病患者按时随访、参加糖尿病健康教育，了解患者糖尿病知识掌握情况、不良生活方式的主动改变情况等并记录在案。收集资料及评估；定期对患者进行评估、随访，进行整体效果评价，并进行用药调整。

1.3 疗效评价

患者对糖尿病相关知识知晓率评价，在管理前和管理后对患者进行问卷调查，内容包括：糖尿病诊断标准的知晓、并发症的知晓和饮食运动的影响。评价患者对糖尿病相关知识知晓水平变化。管理前、后糖尿病患者相关行为改变评，管理前和管理后使用2000年修订版中文版糖尿病自护行为量表（SDSCA）评价患者的自护行为水平。内容涉及：总体饮食、具体饮食、运动、血糖测试、足部护理和是否抽烟6个维度，每个维度包括2个条目，一共11个条目，测量患者最近7 d内进行的具体行文，除抽烟条目外，问题的回答为0～7分7个等级，除一个条目为方向得分（最近7 d内有多少天吃过脂肪性食物），其他各个条目得分均为正向得分。除吸烟维度外，每个维度得分均为其下属两个条目得分的均数，各方面条目最高分为7分，得分越高说明自我管理能力越好[3-4]。管理前后糖尿病实验室指标评价；在管理前后一年对患者空腹血糖、餐后2 h糖化血红蛋白等控制情况进行评价，并评估管理后血糖达标率。采用《2015年糖尿病医学诊治标准》[5]推荐的个体化控制目标，将患者根据具体情况分为3类：健康、中等健康、健康状况较差，空腹血糖目标分别为5.0～7.2 mmol/L、5.0～8.3 mmol/L、5.6～10.0 mmol/L，糖化血红蛋白目标分别为<7.5%、<8.0%、<8.5%为标准。

1.4 统计学方法

应用SPSS 15.0软件处理所得数据，计量资料用均数±标准差表示，比较采用t检验，计数资料用百分率表示，比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 管理前后糖尿病知识知晓率改变比较

203例患者管理后糖尿病知识知晓率较管理前有明显改善（P<0.01，表1）。

2.2 管理前后自我管理行为水平改变比较

203例患者管理后的饮食控制、运动控制、血糖监测、足部护理得分以及吸烟行为的控制率方面较管理前有明显改善（P<0.01，表2）。

2.3 管理前后的糖尿病实验室指标改变比较

203例患者管理后空腹血糖、糖化血红蛋白水平较管理前明显下降，差异有统计学意义（P<0.01，表3）。

2.4 管理前后血糖控制率改变比较

管理后患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白控制率较治疗前呈提高趋势，见表4。

3 讨论

目前，糖尿病的患病率和死亡率逐年上升，人民生活水平提高的同时带来了体力活动减少、高热量饮食增加、西方化生活方式等健康问题，糖尿病等慢性疾病已成为危害人民健康的主要疾病。对于糖尿病管理而言尚缺乏有效、方便的平价的医疗服务。综合性专科医院管理模式下患者的血糖控制水平更好，但费用高，适合于病情较重和病情复杂患者的。而社区管理模式更适合于病情稳定，治疗方案明确的患者长期随访治疗。通过建立顺畅的双向转诊制度通道和不断提高社区基层医师的治疗水平，可以使患者得到更好的保障[6-7]。

近年来，糖尿病管理模式在中国各个地区正在不断地探讨研究中。然而，中国糖尿病患者的规范治疗和管理情况仍然不容乐观。从目前经验上来看，依托社区开展防治，是预防和控制糖尿病及其并发证的最有效选择。但在目前糖尿病的防治过程中，存在着社区层面医疗和预防保健工作脱节，社区人才队质量良莠不齐等多种因素，从而使糖尿病的管理效果欠佳。2型糖尿病链式分层管理模式由徐汇区大华医院联合多家社区卫生服务中心进行的管理模式探索，通过二级医院联动社区一体化的，对于社区家庭医师的培训，专科医师—家庭医师—护士随访。协助社区医护人员对患者进行随访和诊治。使社区卫生服务中心糖尿病防治队伍得到较大的提高[8]。

链式分层管理将患者—社区—二级医院有机连接，充分利用、整合现有卫生资源，通过电话随访体制等拉近医患距离，提高患者对疾病以及就诊的意识。高清歌等通过在徐汇区大华医院联合社区随访215例2型糖尿病患者进行链式分层管理1年后发现：管理后患者的空腹血糖、糖化血红蛋白水平等指标较基线均呈下降趋势。本社区沿用了该管理模式，并在此基础上加入了对于患者的自护行为的研究，研究该管理模式结合家庭医师签约制管理社区2型糖尿病患者影响程度。本研究显示：链式分层管理模式通过提高患者对于疾病相关知识以及自我护理能力对于降低血糖有效。对纳入链式分层管理模式管理1年的203例患者自身前后比较，空腹血糖、糖化血红蛋白水平明显下降，差异有统计学意义，空腹血糖、餐后2 h、糖化血红蛋白控制率呈提高趋势。

综上所述，分层链式管理模式作为一种将社区一、二级医院的资源有效整合，医患结合的糖尿病管理模式，通过有效提高糖尿病患者对糖尿病知识的认知以及维护行为的改善达到降低血糖的目的。分层链式管理模式作为一种有效、方便的管理模式，适宜在社区进一步推广。

参考文献

[1] 常翠青. 2型糖尿病患者的个体化运动处方[J]. 中国医学科学院学报， 2011， 33（3）： 248-252.

[2] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J]. 中国糖尿病杂志， 2014， 6（7）： 2-42.

[3] 陈钰仪， 彭妙官. 中文版糖尿病自护行为量表的信度和效度评价[J]. 中国实用护理杂志， 2011， 27（14）： 60-62.

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[8] 高清歌， 王奕， 史超， 等. 2型糖尿病链式分层管理模式研究及效果初步评价[J]. 中国进修医师， 2011， 34（16）： 28-31.