血府逐瘀方治疗冠心病心绞痛随机对照试验的Meta分析*

高树明，姚　璐，李沛纯，杨　帅，李　琳，高　杉，于春泉

（天津中医药大学，天津　300193）

血府逐瘀方治疗冠心病心绞痛随机对照试验的Meta分析*

高树明，姚璐，李沛纯，杨帅，李琳，高杉，于春泉

（天津中医药大学，天津300193）

［目的］对血府逐瘀方治疗冠心病心绞痛的有效性及安全性进行定量分析，以期为其临床应用提供理论依据，并在一定程度上指导辨证。［方法］检索Web of science，Pubmed，Cochrane library，Elsevier，中国知网，万方数据知识服务平台，维普期刊资源整合服务平台及中国生物医学文献数据库（CBM）截至2015年12月已经发表的中英文文献，纳入单独使用血府逐瘀方或者合并西医常规用药，与西医常规用药治疗冠心病心绞痛进行疗效评价的临床随机对照试验。所有符合纳入标准的文章，将用Revman 5.3软件进行统计分析，结局的效应指标以相对危险度（RR）及95%可信区间（CI）来表示。［结果］共有10篇文献745例冠心病心绞痛患者符合纳入标准，合并效应检验结果显示治疗组疗效好于对照组，P＜0.00001，RR=1.27，95%CI=［1.19，1.37］，且尚未见有关血府逐瘀方的严重不良反应报道。［结论］血府逐瘀方在冠心病心绞痛的治疗方面，具有疗效显著且不良反应少的特点，但由于纳入研究的样本质量较低，可能存在发表偏倚等因素影响，需要更加严谨的大样本多中心随机对照试验对血府逐瘀方的有效性及安全性进行验证。

血府逐瘀方；冠心病心绞痛；Meta分析；随机对照试验

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于各种原因累及冠状动脉发生粥样硬化性改变，进而造成血管管腔狭窄甚至闭塞，最终引起心肌缺血缺氧乃至坏死而发生的一类心脏疾病，简称冠心病（CHD），亦称缺血性心脏病（IHD）。《中国心血管病报2014》指出近年间中国心血管病病死率的增加主要是由于缺血性心脏病患病率的升高，截至2008年中国大陆地区已经有1031.59万人罹患冠心病，且其发病率仍成上升态势［1］。心绞痛作为冠心病常见的症状，一般在30秒内迅速发生，之后逐渐减弱或消失，应用硝酸甘油可加速其消失进程。疼痛的感觉一般集中在胸部，以胸骨中部最为常见，出现发紧、压榨或缩窄的感觉，并可向颈、左肩和左臂放射扩散，也有少部分患者累及颌、齿、右臂、背部及上腹［2］。

根据冠心病心绞痛的临床表现，中医将其归属为“胸痹心痛”范畴，在《中医内科疾病名称规范研究》一书，明确将以胸闷心痛为主要表现的疾病统一规范为胸痹心痛，与西医之冠心病心绞痛相应。治疗主以活血化瘀法为代表，血府逐瘀方是常用方剂。血府逐瘀方出自清代医家王清任所著《医林改错》，由当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎及牛膝组成，王清任以此汤用来治疗头疼、胸疼、灯笼病、心跳心忙、夜不安等一类系血瘀导致的病证，收获良效，世人习此，沿用至今。现代药理研究也已证实，血府逐瘀方对心血管系统具有一定保护作用，其可以有效抑制心脏间质成纤维细胞的增殖和心肌细胞的坏死、凋亡，并在抗动脉粥样硬化的领域发挥重要作用，延缓甚至阻遏动脉粥样硬化的发生发展进程，同时可以有效诱导内皮细胞增殖和血管新生［3］，现今已广泛为临床应用。西医的常规治疗在具有起效快、疗效显著的同时，一些常用药物可能出现不同程度的不良反应［4-7］，也暴露出因耐药性不宜久服的弊端［8］。本文旨在通过对血府逐瘀方治疗冠心病心绞痛的有效性及安全性进行分析研究，试就传统中医药代表方剂血府逐瘀方是否可以有效规避不良反应并减少西药用量抑或替代西医常规治疗这一临床现实问题做以阐述。

1　资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1研究设计随机对照试验。

1.1.2研究对象冠心病心绞痛患者。所有受试者均要求符合世界卫生组织（WHO）1979年制定的《缺血性心脏病的命名及诊断标准》。

1.1.3干预措施试验组给予血府逐瘀方加减或由血府逐瘀方原方方药构成的其他剂型，可以合并西医常规治疗；对照组给予西医常规治疗或其他常见疗法。

1.1.4结局指标包括一级指标，心肌梗死或猝死；二级指标，含临床总体疗效及心电图改变，均参照2002年国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》中有关胸痹（冠心病心绞痛）的疗效评价标准。

1.1.5排除标准排除重复发表的文章；排除原始数据无法获得且联系作者亦无法获得有效数据的文章；排除冠心病心绞痛合并其他急危重症或并发症较多，＞2类并发疾病的文章；排除血府逐瘀方合并其他中药方剂，或原方基础加减＞3味药物的文章。

1.2文献检索检索英文数据库，包括Pubmed， Web of science，Cochrane图书馆及Elsevier，中文数据库，涵括中国知网，万方数据知识服务平台，维普期刊资源整合服务平台及中国生物医学文献数据库。中英文检索，日期建库截至2015年12月。中文检索词由血府逐瘀，冠心病，心绞痛，临床，随机构成；英文检索词包括 xfzy，xzd，xuefuzhuyu，xuefu zhuyu，xue fu zhu yu。各检索词分别作为主题词、关键词自由组合，中英文分别检索。

1.3文献筛选及质量评价由两名文献评价员根据检索策略分别进行检索，对所得到的文献根据题目及摘要按照事先既定的纳排标准进行初筛，对于不能根据题目或摘要确定是否合格的文献，应全文通读以便纳入或者排除。如若两名评价员的意见不一致，当由两人商议决定，商议后仍存在分歧的当交由第三方议定。

根据Cochrane协作网推荐的偏倚风险评估方法［9］对本研究所纳入的临床随机对照试验类文献进行测评，具体涵括：分配方案的产生是否遵循随机原则；是否分配隐藏；是否对受试者采用盲法；资料收集及分析人员是否也实施盲法；数据结果是否完整；有无对结果进行选择性报告；其他偏倚。两名评价员根据如上评价指标，确定每一风险的评估结论：高偏倚风险，低偏倚风险或风险不明。

1.4资料提取两名评价员分别对纳入的文献进行资料提炼，包括如下内容：文献作者、出处，样本量，干预措施，对照措施，疗程及结局指标，不良反应报告等。

1.5结果的统计与分析采用卡方检验对各个研究间的异质性进行评价，以I2≤50判定多个同类研究之间不存在异质性，应用固定效应模型进行合并效应量检验。二分类资料的表示选取相对危险度（RR）及其95%可信区间（CI），连续变量资料则用权重均数差（WMD）及其95%可信区间表示。

2　结果

2.1文献检索及其筛选结果共计检索到文献1934篇，其中英文文献11篇，中文文献1923篇，查重后剩余597篇，根据研究设计的类型采纳188篇文献，再根据本研究预先制定的纳排标准剔除178篇不符合研究需求的文献，最终纳入符合标准的文献共10篇［10-19］，受试对象745例。具体筛查过程见图1。

图1　文献筛选流程及结果Fig.1　Flow chart describing the article selection

2.2纳入文献的基本资料及偏倚风险评估本课题最终纳入的10篇文献基本资料见表1。根据Cochrane风险评价方法评估得到的偏倚风险结果见图2。

2.3临床疗效本研究纳入的10篇随机对照试验均涉及临床疗效评价内容，结果采用显效、有效、无效及加重表示。固定效应模型下的Meta分析结果显示，治疗组的疗效明显优于对照组，且其差别具有统计学意义。具体结果为P＜0.000 01，RR= 1.27，95%CI=［1.19，1.37］，森林图见图3。

2.4心电图改善情况本研究纳入的10篇随机对照试验有8篇［10，12-15，17-19］以心电图（ECG）疗效变化作为治疗组与对照组的评价比较指标，结果采用显效、有效、无效及加重进行统计。固定效应模型下的Meta分析结果显示，治疗组的心电图疗效明显优于对照组，且其差别具有统计学意义。具体结果为RR=1.48，P＜0.000 01，95%CI=［1.32，1.67］，森林图见图4。

2.5不良反应报道纳入的10篇文献，共有5篇报道了不良反应情况［10-11，15，18-19］，其中2篇未见明显的不良反应。剩余3篇文献中，1篇［11］报道了对照组有3例患者出现面红、头痛的症状，但安全指标未见异常，另1篇［10］报道有5例患者出现了轻度眩晕，而并未影响用药，还有1篇［18］报道治疗组有3例患者出现了胃痛的情况，但其血、尿常规及肝肾功能均未受影响。

3　讨论

本文就冠心病心绞痛随机对照试验的临床总体疗效及心电图改善情况进行汇总分析，结果不难看出，较西医常规治疗相比，单用血府逐瘀方或合并西医常规用药的作用更为明显。虽然在临床试验进行过程中，有小部分患者出现了以眩晕、胃痛为主要表现的不良反应，但情况均在可控范围内并于短时间内恢复，且未累及临床受试者的血、尿常规及肝肾功能。

图2　偏倚风险评价汇总Fig.2　Percentage and summary of risk of bias

图3　治疗组与对照组临床总体疗效比较的Meta分析Fig.3　Comparison of Meta-analysis of total effective rate and funnel plot between treatment group and control group

血府逐瘀方实系桃红四物汤合四逆散基础上加桔梗、牛膝而成，功效活血化瘀，行气止痛，临床主治胸中血瘀证。方中桃仁、红花共为君药，破血活血，祛瘀行气以止痛；赤芍、川芎可增活血化瘀之势，活血理气而逐瘀，合牛膝引血下行，通经活血总相宜，同是臣药；再佐桔梗、枳壳升降有序以使气顺，柴胡疏肝解郁理乎气滞，生地滋阴清热，以期养血之效，当归补虚润燥，共奏活血之功；最后配以甘草调和诸药而筑调达，遂药到病除，事半而功倍。全方配伍，气血通调，升降兼顾，活血而不耗血，行气又未伤阴，可谓妙哉。

图4　治疗组与对照组心电图改善比较的Meta分析Fig.4　Comparison of Meta-analysis of improvement of ECG between treatment group and control group

表1　纳入文献资料提取表Tab.1　Literature to extract tables

虽然本研究在一定程度上已经明确了血府逐瘀方在治疗冠心病心绞痛领域的安全性及有效性，但考虑本研究所纳入的文章数目较少，质量普遍不高，一些对评价文献具有指导意义的指标及论述尚未在文章中明确提及，因此无疑对文献评价造成困难，在一定程度上增加了各类偏倚的风险，如未指出是否随机，交待随机但未明确随机方式的操作执行方式，或对疗效的评价多采用主观指标有效、无效等表示，可能在一定程度上增加试验执行者的主观偏倚，降低试验结果的可信度。因此，根据以上这些可能影响偏倚风险的因素，笔者建议报道者应详实报道具体操作流程，严格把控纳排标准，尽量统一诊断标准及疗效评价指标，多采用定量数据作为结果而非进行定性表述等。同时，对于本研究所得到的结果，也需要更加严谨的大样本多中心随机对照试验参与印证，使结果更加真实可靠，以期对临床应用具有更大的实际指导意义。

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（本文编辑：张震之，于春泉）

Xuefu Zhuyu prescription for the treatment of angina pectoris:a Meta-analysis of randomized controlled trials

GAO Shu-ming，YAO Lu，LI Pei-chun，YANG Shuai，LI Lin，GAO Shan，YU Chun-quan
（Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

［Objective］To quantitative evaluate the clinical effects of coronary heart disease with angina pectoris by Xuefu Zhuyu prescription.［Methods］Retrieving total 8 databases，such as Cochrane Library，Pubmed，Web of Science，Elsevier，CNKI，Wanfang，CBM，and VIP，the literatures as of December 2015 were published in both English and Chinese，which were absorbed into angina pectoris clinical randomized controlled trials that the treatment of Xuefu Zhuyu prescription alone or merged with conventional Western medicine，and compared with the treatment of conventional Western medicine.All reports which were selected in accordance with strict inclusion criteria would be analyzed with Revman 5.3 software for statistical analysis，end effect index to relative risk（RR）and 95% confidence interval（CI）.［Results］A total of 10 articles were 745 cases of patients with angina pectoris included in the standard.The result showed that the treatment group effect was better than the control group（P＜0.000 01；RR=1.27；95%CI=［1.19，1.37］）.No serious adverse reactions of Xuefu Zhuyu prescription had been reported.［Conclusion］Application in the treatment of angina pectoris，Xuefu Zhuyu prescription could improve the efficiency，and had the characteristics of less adverse reaction.However，due to effect of the low quality of the absorbed studies of samples，publication bias and other factors，there has to be more high-quality，multiple-center，largesample randomized controlled trials to validate the curative effect of Xuefu Zhuyu prescription.

Xuefu Zhuyu prescription；coronary heart disease angina pectoris；Meta-analysis；randomized controlled trial

R541.4

A

1672-1519（2016）05-0274-05

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.05.05

国家重点基础研究发展计划（“973”计划）项目（2014CB542902）；国家自然科学基金资助项目（81403198）。

高树明（1990-），男，硕士研究生，从事中医学方向的研究。

高杉，E-mail：bianjibugs@163.com；于春泉，E-mail：ycq-4@163.com。

2015-12-25）