胰岛细胞移植治疗1型糖尿病的护理

曹子英，姚豫桐，张　雯

(四川省人民医院，四川成都　610072)



胰岛细胞移植治疗1型糖尿病的护理

曹子英，姚豫桐，张雯

(四川省人民医院，四川成都610072)

总结3例胰岛细胞移植治疗1型糖尿病的护理体会。护理重点为术前做好心理卫生宣教，重视移植受体的适应证和禁忌证的评估和供体的胰岛细胞的处理，同时加强术前准备；术后严密观察生命体征变化，预防并发症发生，做好血糖监测。3例患者手术顺利，术后血糖稳定，无移植并发症以及低血糖发生。临床观察1年，2例完全脱离胰岛素治疗，1例胰岛素用量较前减少60%以上。

糖尿病；胰岛细胞；移植；护理

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是目前严重威胁人类健康的世界性疾病之一[1]。传统治疗方法为加强体育锻炼、控制饮食、口服降糖药物以及注射胰岛素等,但上述治疗手段无法阻断DM的病理进程，特别是大多数1型DM患者最终将死于其严重的多器官并发症。胰岛细胞移植是目前认为最有可能治愈DM的方法[2]，特别是近年的基础研究和埃德蒙顿(Edmonton)抗免疫排斥方案的实施，推动了胰岛细胞移植的临床应用，给患者带来治愈DM的希望。2011年1月至2012年5月，本院对3例1型DM患者实施了同种异体胰岛细胞移植，效果良好，现将护理报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料本组3例，均为男性，年龄分别为26岁、34岁、32岁；临床确诊1型DM 病程8～17年，移植术前使用胰岛素5～12年，用量30～52 U/d；3例患者均有多次低血糖或酮症酸中毒症状发作史，经严格的内分泌科治疗后血糖控制仍不稳定，且病情仍有进行性加重的趋势，均符合本院胰岛细胞移植受体的适应证。

1.2治疗方法供体胰腺器官均取自心脏停搏死亡的成人自愿捐赠者，成功分离出胰岛细胞；受者血型配型与供体一致，无手术禁忌证；在超声监测下经皮穿刺肝门静脉主干置管，将胰岛细胞悬液以自然重力输注法，移植到患者肝脏内。

1.3结果本组患者手术顺利。术后患者在正常饮食下严格控制血糖至7.8 mmol/L 以下，从而避免移植胰岛细胞“过度疲劳”，其术后不同时间所需胰岛素用量及撤除情况见表1，其中2例分别于术后3月、5月完全停用胰岛素，1例胰岛素减量超过60%；3例患者住院及随访期间彩色多普勒超声监测肝脏和门静脉系统未见异常，肝肾功能正常，未发生酮症酸中毒、低血糖、排斥反应及感染等症状。

表1　3例患者胰岛细胞移植前后胰岛素用量及撤除情况

2　护　　理

2.1术前护理

2.1.1心理卫生宣教本组3例患者病程长，治疗时间长，长期受疾病折磨，同时对手术期望值较高，但对胰岛细胞同种异体移植技术不了解，出现不同程度的紧张、焦虑情绪。护士根据患者心理特征、需要程度以及对手术的接受程度，协同医生耐心细致介绍手术的必要性、先进性、安全性，消除其紧张心理，增强患者对手术的信心，积极配合手术；通过各种形式的健康教育，如健康宣传册的发放及宣讲等，使患者及家属充分了解DM的相关知识，能理性看待术后恢复的过程与疗效，有助于稳定病情；患者饮食指导的主要目的是合理平衡和协调食物、药物与运动的关系，以达到理想血糖控制，建议培养良好的饮食习惯，每餐定时定量、细嚼慢咽，戒烟限酒，不吃甜食，告知可用非热卡性、非营养性甜味剂(如阿斯巴甜、木糖醇等)，减少油腻食物，以清淡饮食为主，每餐饮食保持营养均衡，尽量包括基本食物(五谷、素菜、肉、奶及钙类)，三大营养即糖、脂肪、蛋白质比例要合理，同时注意监测体质量。本组3例患者经上述护理，心态平稳。

2.1.2评估移植治疗受体的适应证和禁忌证1型DM为胰岛素绝对缺乏，多发生于儿童和青少年，起病急骤，易发生酮症酸中毒及低血糖休克，最终可导致多器官病变而危及生命[3]。而现有的外源性胰岛素治疗难以满足血糖生理性的波动，且不能延缓疾病的发展。胰岛细胞移植的临床应用，给DM患者带来疾病治愈的希望[4]。为保证胰岛细胞移植顺利进行，对移植治疗受体需要加强适应证和禁忌证的评估。本院移植治疗受体适应证：确诊1型DM病史>5年(C-多肽<0.222 ng/ml或 <0.074 nmol/L)；合并下列并发症之一，糖尿病合并肾功能衰竭、伴有眼底血管改变或已接受肾脏移植，DM肾病在接受透析治疗而还未接受肾移植，DM合并频发的低血糖昏迷史且影响患者生存质量或生命安全，DM肾病已接受肾脏移植且术后仍需要胰岛素治疗。禁忌证：妊娠期、哺乳期以及有妊娠计划的女性患者，DM合并有急性感染(如肺炎)、或慢性感染性疾病(如HIV、HBV、HCV、或TB感染活动期)者，DM合并有确诊的恶性肿瘤者，正在接受激素类药物治疗者，伴有严重的心脑血管疾病(如心肌梗死、脑血管意外等)，伴有慢性的肝脏疾病(如肝功能不全)。本组3例患者均符合上述要求。

2.1.3移植供体的处理影响胰岛细胞移植后效果的因素很多，包括分离胰岛细胞的质量、术后排斥反应、移植细胞生存环境及药物对胰岛的毒性反应等，其中获得足量、高活性的胰岛细胞是决定最终疗效的关键[5]。笔者所在单位建立了国内唯一一个胰岛分离专业GMP实验室[6]。采用新型复合胶原酶(Liberase)酶消化胰腺，全自动胰岛细胞分离机(COBE 2991)和连续密度梯度方法分离与纯化胰岛细胞，大多数1个胰腺可获取35万胰岛当量(IEQ)以上的胰岛细胞，一般2个胰腺就可分离到1例患者所需的胰岛细胞[7]。

2.1.4术前准备严密监测血糖，保持血糖稳定，配合合理膳食和适当运动，为胰岛细胞移植提供一个较好的生理环境。本组患者术前评估行糖耐量试验、空腹C 肽、餐后C 肽、血常规、肝肾功能、血型检测，排除肿瘤、感染以及门脉高压、血栓等。移植术前2 d指导患者全身清洁，术前晚可根据医嘱给予适量的地西泮或氯苯那敏等，保证患者充足睡眠；手术当日再彻底清洁1次，然后嘱患者更换洁净病号服进手术室。术前30 min静脉注射抗人T细胞免疫球蛋白100 mg，同时注意观察有无变态反应；术前按全麻常规准备。

2.2术后护理

2.2.1病情观察术后按照全麻术后护理，禁食、禁饮6 h后进食糖尿病饮食。严密监测生命体征，观察有无腹痛、腹膜刺激症、穿刺点有无出血等。行彩色超声波监测肝脏和门静脉系统，排除门静脉高压。术后2 d给予抗生素、抗真菌、抗病毒、抑酸、降低门静脉压力、防止门静脉血栓形成的药物。术后3 d每天监测肝肾功能。术后连续7 d(每天1次静脉注射抗人T细胞免疫球蛋白100 mg)进行免疫抑制剂治疗，控制排斥反应，同时注意观察有无变态反应。本组3例患者均无变态反应及出血、低血糖等并发症发生。

2.2.2血糖监测移植术后严密监测患者的血糖变化，一是移植术后24 h内注意移植胰岛细胞破坏而释放的大量胰岛素引起的低血糖可能，必要时补充适当的葡萄糖液体；二也要避免术后围术期饮食逐渐恢复过程中的血糖波动。术后3 d严密监测血糖，每2～4 h监测1次血糖；恢复正常饮食后，餐前、餐后2 h及睡前各监测血糖1次；根据血糖变化使用长效胰岛素7 d，严格控制血糖在7.8 mmol/L以下，尽可能减少刺激移植胰岛细胞在早期(缺血/再灌注损伤期)分泌胰岛素，从而避免移植胰岛过度疲劳。

2.3出院宣教与随访出院前，护士以书面形式将相关注意事项告知患者及其家属，指导患者出院后每周监测空腹C 肽、餐后C肽、血常规和肝肾功能；每周监测免疫抑制剂血药浓度，稳定后每月测定1次，根据结果调整他克莫司胶囊用量；每2月测定体质量、眼底血管造影各1次，评估眼底靶器官恢复情况[8-9]；胰岛细胞移植术后常见的并发症有门静脉高压、门静脉血栓、肝肾功能异常、酮症酸中毒、低血糖、免疫排斥反应、感染、免疫力下降，告知并要求患者及家属掌握并发症的有关知识以及应对策略，并及时来院复诊；虽然将脱离对外源性胰岛素的依赖作为评价胰岛细胞移植疗效的客观指标，但即使术后需要少量胰岛素维持血糖稳定，对减少低血糖发生及其他器官微血管病变的出现也有着重要意义[10]。专人负责患者的登记、随访，督促患者的检查治疗，将随访结果及时与医生沟通，调整用药方案，为手术的成功提供保障。

3　小　　结

胰岛细胞移植可以有效地维持血糖稳定，并减少低血糖发生及其他器官的远期微血管病变。术前做好心理卫生宣教，以提高患者手术配合度；加强供体移植治疗的适应证和禁忌证评估，重视供体的胰岛细胞分离技术，以提高手术成功率；做好手术前准备，保证患者顺利进行手术。术后加强病情观察，及时发现并处理并发症；同时重视血糖监测，根据血糖值变化使用药物。做好出院宣教与随访，促进患者康复。

[1] Robertson RP.Islet transplantation for type 1 diabetes,2015:what have we learned from alloislet and autoislet successes[J].Diabetes Care,2015,38(6):1030-1035.

[2] Huang X,Moore DJ,Ketchum RJ,et al.Resolving the conundrum of islet transplantation by linking metabolic dysregulation,inflammation,and immune regulation[J].Endocr Rev,2008,29(5):603-630.

[3] Campbell-Thompson M.Organ donor specimens:what can they tell us about type 1 diabetes?[J].Pediatr Diabetes,2015,16(5):320-330.

[4] Shapiro AMJ,Recordi C,Hering BJ,et al.International trial of the edmonton protocol for islet transplantation[J].N Engl J Med,2006,355:1318-1330．

[5] Ramesh A,Chhabra P,Brayman KL.Pancreatic islet transplantation in type 1 diabetes mellitus:an update on recent developments[J].Curr Diabetes Rev,2013,9(4):294-311.

[6] 姚豫桐,罗兰云,薛华,等.我国首例胰腺次全切除联合自体胰岛细胞移植治疗慢性胰腺炎临床分析[J].中国普外基础与临床杂志,2013,20(10):1155-1158.

[7] 黄孝伦,姚豫桐,邓绍平,等.同种胰岛细胞移植及采用改良Edmonton方案治疗1型糖尿病三例[J].中华器官移植杂志,2014,35(3):160-164.

[8] 张晓莉,郑亚华,陈鸿尔,等.出院后健康教育干预对糖尿病患者眼底并发症的影响[J].护理与康复,2016,15(2):184-185.

[9] 刘韶珠,顾烨,周红玉,等.早期糖尿病视网膜病变治疗与延伸护理进展[J].护理与康复,2015,14(6):528-530.

[10] Maffi P,Secchi A.Clinical results of islet transplantation [J].Pharmacol Res,2015,98:86-91.

1671-9875(2016)07-0651-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.07.012

曹子英(1966-)，女，大专，副主任护师.

2016-02-29

R473.58

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