基于循证构建降低用药错误的预防策略

黄夏薇,黄丽华

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州　310003)



基于循证构建降低用药错误的预防策略

黄夏薇,黄丽华

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003)

目的构建降低用药错误的预防策略，为临床安全用药提供参考依据。方法以循证为基础，通过检索Cochrane、Pubmed、Cinanl、Elsevier、www.guideline.gov网站、中国生物医学文献数据库、维普等数据库，检索时间为5年内，严格纳入及排除标准，并采用Johns Hopkins证据等级与质量评定方法进行评价。结果 共纳入文献89篇，分别有Ⅰ级文献6篇、Ⅱ级文献15篇、Ⅲ级文献30篇、Ⅳ级文献33篇、Ⅴ级文献5篇。构建了包含开处方、配药、给药、管理4个维度30项措施的预防策略。结论基于循证构建降低用药错误的预防策略具有可行性和科学性。

用药错误；用药安全；循证；预防策略

2010年美国国家用药错误报告和预防协调委员会(National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention，NCCMERP)将用药错误定义为“卫生保健专业工作者、患者或消费者自身在药物使用过程中，可能导致不适当用药或对患者造成伤害的一些可预防的事件”[1]，包括各种各样的处方、配药或管理相关的错误，对患者没有造成伤害的错误至导致患者死亡的错误均包括在内[2]。 美国医学研究所估计每年超过150万人遭受过用药错误导致的伤害，以及“1例典型的患者每天均遇到过1次用药错误”[3]。因此，用药错误导致的医疗费用也被迫相应的大量支出，有研究表明用药错误可导致患者死亡和医疗费用高达数十亿美元[4]。因此，正确的用药对患者的治疗是至关重要，同时也节省了因用药错误导致的费用支出。本文以循证为基础通过检索国内外用药错误的相关文献，采用系统评价的方法提出用药错误的预防策略，以便最大幅度的降低用药错误，达到安全用药。现报告如下。

1　资料与方法

1.1纳入及排除标准文献纳入标准：国内外发表的有关药物不良事件/用药错误/用药安全/近期错误的预防/控制/护理的文献，试验对象为住院患者，用药错误的不同预防措施，最近5年的文献。文献排除标准：试验对象为非住院患者，质量评价为C级的文献，通过各种渠道未获得全文仅有摘要者。

1.2检索策略由2名研究者分工合作检索、筛选文献。通过检索Cochrane、Pubmed、Cinanl、Elsevier、www.guideline.gov网站、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普等数据库，检索时间为5年内(2009年1月1日至2014年12月31日)。 英文检索词：medication error(s)或 medication safety或drug errors 或 drug safety 或 adverse drug events；prevention或nursing，control，last 5 years。中文检索词：用药错误or用药安全or药物不良事件and预防。检索方式采用计算机检索，按题名、摘要或关键词检索。

1.3纳入文献质量评价以2名评价员(为研究组成员)以互盲的形式独立对文献进行纳入和排除，提取资料，采用Johns Hopkins证据等级与质量评定方法对纳入文献的方法学质量进行评价,如果有疑问则由第3名评价员(为研究组成员)评价。证据等级分为5级，Ⅰ级：实验或随机对照实验(RCT)有干预、控制小组，研究者与参与者被随机分配到干预和控制小组中去，Meta分析下的RCT；Ⅱ级：类实验研究，有干预手段；Ⅲ级：非实验研究，调查性研究、定性研究、质性研究，原始文献是Ⅲ级的文献综述；Ⅳ级：临床实践指南, 带有非研究证据的系统评价，专家小组意见；Ⅴ级：文献综述，专家意见，组织经验，个案报道，社区标准，临床医生的经验。质量评价为A、B、C级，其中C级为低质量文献，B级为质量良好的文献，A级为高质量文献。A级：有一致的、一般化的结果，样本大小足以进行研究设计，足够的控制，明确的结论，基于全面的文献检索达到一致的意见；B级：合理一致的结果，样本大小足以进行研究设计，较明确的结论，较全面的文献综述；C级：证据很少，结果不一致，样本量不足，无法得出结论。

1.4构建预防策略通过对纳入文献进行归纳分析，总结出预防策略，对于多篇文献中相同的预防策略，取证据级别最高的文献为参考文献，将其证据等级列入表中。

2　结　　果

2.1文献筛选流程及结果通过数据库共检索到2 703篇文献,其中Cochrane 17篇、Pubmed 2 532篇、Elsevie 47篇、www.guideline.gov网站8篇、Cinanl 58篇、CBM 22篇、维普19篇，1 207篇重复文献被剔除，纳入相关文献1 496篇，通过阅读题目、摘要后1 308篇无关文献被剔除，后纳入相关文献188篇，全文阅读后与纳入标准不符的99篇被剔除，最终纳入相关文献89篇。

2.2纳入研究的文献证据等级和质量的评价在纳入的89篇文献中，I级文献6篇，质量为A级的文献5篇，质量B级的文献1篇；Ⅱ级文献15篇，质量为A级的文献12篇，质量B级的文献3篇；Ⅲ级文献30篇，质量为A级的文献16篇，质量B级的文献14篇；Ⅳ级文献33篇，质量为A级的文献19篇，质量B级的文献14篇；Ⅴ级文献5篇，质量为A级的文献1篇，质量B级的文献4篇。

2.3降低用药错误的预防策略见表1。

表1　降低用药错误的预防策略

表1(续)

3　讨　　论

3.1基于循证构建降低用药错误预防策略的可行性和科学性用药管理涉及多个部门、多方人员，为引起各部门包括管理者、护理人员对预防用药错误的重视及研究，加强用药安全。本研究通过循证的方法，检索了大量的相关文献，并选择恰当的技术路线，最终形成了开处方、配药、给药及管理4个维度降低用药错误的预防策略。

3.1.1开处方表1显示，开处方的预防策略包含5条措施，这5条措施均来自等级Ⅰ及质量A的文献，均是通过RCT验证得来的，均具有较强的可行性和科学性。Ghaleb等[5]研究表明，在不同阶段的处方用药过程中，抄录、分配、管理和监测，已被证明是容易出错的。田欢欢[6]对给药错误的原因进行调查分析发现，医嘱字迹模糊是导致差错的一个重要原因。随着社会的进步，现代化管理技术的迅速发展，计算机化医嘱录入系统(CPOES)是允许医生进入电子系统说明患者治疗的方式，理论上提高了沟通的效率，降低了手写或转录相关的错误，提供自动错误检查，并简化了目录。许多研究已经证明，CPOES提高了用药安全[7-8]。CPOES联合使用电脑报警系统在临床上广泛使用，对可能出现的风险(如变态反应、不适当的剂量和重复开医嘱等)提出必要的警告[9]。Schedlbauer等[10]研究发现，处方的电脑报警行为效果具有积极性和重大的影响。例如，肾功能衰竭的患者用药剂量要比一般人低一些，在医生开医嘱时，报警系统就会跳出需要减量的提示。多个研究表明报警有不同类型的分法。Shah等[11]根据严重性分为3个级别：1级和2级被认为是严重的，需要临床医生直接中断报警，也需消除1级的禁忌或提供2级覆盖的原因，而3级则严重度较轻，是在不需中断的情况下出现，也就不需要医生有所处理。Van Wyk等[12]针对自动报警(建议自动显示给使用者)和按需报警(使用者必须主动的进入屏幕读取建议)进行了RCT，该研究结果显示自动报警的版本比按需报警版本显著提高了临床医生对血脂异常的筛查和治疗的能力。Langemeijer等[13]则提供了特定信息的视觉设计方面的警报—通过改变背景颜色来进行严重性分级，红色为高等、黄色为中等、白色为低等，这项研究表明，这些类型的警报迅速在日常临床工作中采用。然而，频繁的提示(包含重要的提示和不重要的提示)可能引起“警报疲劳”，反而使医生忽视了系统的警报，从而损害了患者的安全[14]。因此，如何协调临床医生对警报的依从性已成为一个急需解决的问题。

3.1.2配药表1显示，配药的预防策略包含2条措施，这2条措施都来自等级Ⅰ及质量A的文献，是通过RCT验证得来的，均具有较强的可行性和科学性。近年来有研究指出，工作中断是护士发生给药错误的重要原因之一，护士在给药的准备阶段受到干扰，给药错误的发生率将提高60%[15]。蒋银芳等[16]研究发现导致用药错误的干扰因素较多，其中来源于同事的干扰因素占53．85%，患者及家属的干扰因素占20．51%，而呼叫铃的干扰占25．64%；Trbovich等[17]研究也表明干扰因素位于前3位的分别是同事(35%)、患者(29%)和治疗泵报警(20%)。因此，许多医院提倡创建“无干扰区域”(the no interruption zone，NIZ)。比如，在诺福克，弗吉尼亚州的森特拉莱医院创建1个NIZ：药车上方贴一大的标签及地板上用红色粗边框线围成一圈，在执行期间，用药错误有明显的改善[18]。Anthony等[19]进行了一项准实验性研究，该项研究使用的观测方法是通过创建NIZ前后4周药物准备过程中断的次数来比较，案例发生在美国俄亥俄州克里夫兰市的1个947张床位的三级学术医疗中心的2个ICU：20张床位的内科ICU和20张床位的外科ICU，每个ICU有5个分散的药物推车和位于单元中心的中央药物准备区，在5个药物推车及中央药物准备区周围用红色胶带围绕，经过磨合后搜集数据，表明建立NIZ前中断的百分率为31.8%,创建NIZ后的中断百分率为18.8%，通过统计学分析表明差异有统计学意义。Williams等[20]在外科ICU，通过划定非干扰区、使用药物安全背心后，用药过程中的干扰和中断显著下降,药物不良事件报告下降了60%。

3.1.3给药表1显示，给药的预防策略包含10条措施，这10条措施中来自等级Ⅰ及质量A的文献有4条，来自等级Ⅲ及质量A的文献有1条，来自等级Ⅲ及质量B的文献有2条，来自等级Ⅳ及质量B的文献有1条,来自等级Ⅴ及质量B的文献有2条，分别通过RCT、类实验研究、非实验研究、实践指南、系统评价及综述等得出结论，具有较强的可行性和科学性。药物的不易找到或是拿到都是延误治疗或用错药物的关键，因此，Cho等[21]在急诊室的研究中对不同药物进行颜色编码,蓝色为钾、红色为肝素、绿色为碳酸氢钠、粉色为强心剂、紫色为血管加压剂及普通液体用灰色的边框。3组护士(急诊室护士、监护室护士、护生)均进行了1 h的培训，然后给予1周的时间记住这些颜色编码，对取得正确药物所费的时间进行测量后表明：急诊室护士在对药物编码前后取得钾、肝素和等渗盐水所费平均时间分别为24.8 s、6.9 s，17.8 s、6.3 s，19.2 s、6.3 s，均有统计学意义；监护室护士从干预前到干预后也有所改善，取得钾、肝素和等渗盐水所费时间分别为22.4 s、5.1 s，17.8 s、5.4 s，18.6 s、4.9 s，均有统计学意义；此干预对护生也有显著性差异，他们所费时间分别为58.9 s、9.0 s，22.5 s、7.3 s，32.0 s、6.9 s。更快更准确的取得药物对危重患者的治疗有着非常重要的意义，因此，彩色编码系统对患者的输液是更安全的方法。预充式注射器(prefilled syringes)是将注射药物直接抽入注射器中，注射器上贴有标签，并且将注射器和药液包装容器合二为一进行保存，并且在注射器上安装有注射针头，使用时可以直接注射。Merry等[22]认为这种方式可使使用者在选择安瓿、把药物抽到注射器内和提供正确的清晰的标签上消除了错误的机会，而Webster等[23]也认为减少了液体的剩余和节省了时间，而且便于临床上的使用。临床上使用的胰岛素笔、低分子肝素钙等已非常广泛，方便而且有效。

3.1.4管理表1显示，管理预防策略包含13条措施，这13条措施中来自等级Ⅰ及质量A的文献有7条，来自等级II及质量A的文献有2条，来自等级Ⅲ及质量A的文献有2条，来自等级Ⅲ及质量B的文献有1条，来自等级Ⅳ及质量B的文献有1条,分别通过RCT、类实验研究、非实验研究、实践指南及系统评价等得出结论，具有较强的可行性和科学性。用药错误可以发生在任何阶段，也有很多原因引起。Hicks等[24]研究表明，技能和知识缺乏是最常见的原因(48%)。Lu等[25]在2009年采用RCT对21家医院232名护士随机分为对照组和观察组，对护士进行问卷调查后发现无统计学意义，然后针对高危药物如心血管药、化疗药、麻醉剂、阿片类药物、抗凝血药物、苯二氮类、神经肌肉阻断剂和电解质等的相关知识制作了PPT，并对观察组护士进行约60 min的PPT讲解后进行了问卷测试，观察组的回答正确率显著改善(实施前为77.2%，实施后为94.7%，P<0.001)，对照组未给予PPT讲解前后比较无明显改善(实施前为74.3%，实施后为75.5%，P=0.274)。因此，教育干预有效地加强了护士的高度戒备药的知识。Romero等[26]对内外科ICU的278例成年患者进行了前瞻性研究，随机抽样，并使用预防性干预程序(PIP)进行干预，实验结果表明用药错误由干预前41.9%降为干预后28.6%，P<0.05，表明此干预程序显著减少了ICU的用药错误率。药物管理局的审查和安全(Medication Administration Review and Safety，MARS)是涉及引进护理人员、护理管理人员、药剂师、信息系统分析师、风险管理和护理教育者的跨学科委员会。该委员会通过审阅所有错误的报告，然后试图找出潜在的错误原因。如果有必要，MARS委员会将修订药物管理政策，然后与员工共享信息。Hodgkinson等[27]研究表明，MARS委员会推出1年后，用药错误率由原来的36.3%下降至0.123%。这对处方审核等又增加了一道安全锁。

3.2本研究存在的不足由于研究时间、知识和实际条件等限制，本研究的检索可能存在遗漏。预防策略未进行Delphi法专家咨询，没有本土化，未对其可操作性、重要性进行探讨，但已在后续的研究中进一步完善。本预防策略应用于临床的效果有待进一步验证。

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1671-9875(2016)07-0686-05

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.07.026

黄夏薇(1980-)，女，硕士，主管护师.

2016-02-26

R499

C

浙江省医药卫生厅研究基金资助项目，编号：2011kyb031