医院打破“铁饭碗”

曹凯

公立医院不再纳入编制管理无疑是正确方向，但更关键的改革应是削除原本依附于编制之上的种种显性或隐性福利，使得医生们不再有体制内外之别，这样才能促成人力资源流动和优胜劣汰，最终形成良性的医疗服务市场。

“编制对医院的发展支持作用越来越少，束缚反而越来越多。”河南省肿瘤医院一位医生直言。

随着中国公立医院的规模和收入最近十年来迅猛扩张，财政给在编人员划拨的人头费仅相当于医院收入的零头。

2015年，河南省财政部门给18家省属公立医院在编人员“人头费”拨款约在3.3亿元左右。床位规模超过8000张的郑州大学第一附属医院就属于18家医院之一，该医院2014年的总收入就已经超过75亿元。

对医院来说，编制化的身份管理不但越来越近乎鸡肋，还给医院管理带来了麻烦。

人社部新闻发言人李忠7月底提及事业单位人事改革时称，正研究制定高校、公立医院不纳入编制管理后的人事管理衔接办法，配合有关部门做好经营类事业单位改革、部分城市三级甲等公立医院开展编制管理改革等工作。

公立医院不再纳入编制管理无疑是正确方向，但更关键的改革应是削除原本依附于编制之上的种种显性或隐性福利，使得医生们不再有体制内外之别，这样才能促成人力资源流动和优胜劣汰，最终形成良性的医疗服务市场。

编制拖后腿

“我们医院编制人数目前为五六百人，但是实际员工数量已经在3000人左右，差距比较大。”前述河南省肿瘤医院医生告诉《财经》记者。

这种“编不对人”的现象同样存在于县级医院。山东省济宁市兖州区中医院院长孔庆民估计，县级医院在编与不在编人员比例约在1∶1左右。

同属事业单位的高校与医院情况类似。有四川省政府政策研究部门人士指出，行政级别越高的事业单位，财务能力越强，编外员工就越多，因为编制外员工的收入完全需要单位自筹，并且主要由市场决定。

其实，医院、高校等事业单位早年间编制数与员工数是基本相等的。编制制度最初是政府部门管理下属机构员工的工具，一个编制对应一个岗位，也对应着一个员工，本意是控制财政供养人员无序增长。

出于控制人力成本的思路，决定了编制部门和人事部门不会随时调整编制管理政策，大部分医院编制数量大体上维持上世纪末规模。

随着经济发展和就医需求释放，原有编制内人员已无法满足市场需要，医院突破编制招收员工成为必然。如今，大量护理人员、医技人员都属于编外人员，甚至有些医生也没有编制身份。

长期以来，事业单位编制内人员和编制外人员分别在不同社会保障制度内。编制内人员延续旧的劳动保险，不需要缴费，看病有公费医疗，退休后可领取单位退休金。编外人员则需要缴费参加基本医疗保险和养老保险，两者待遇存在较大差别，编制外人员因此沦为单位内部的“二等公民”。

另外，编制一直以来是财政对事业单位拨款依据，即每位在编人员每年可获得固定补贴，俗称“人头费”。以河南省属医院为例，前些年“人头费”为数千元，近年来逐渐涨到近2万元。“人头费”直接反映到薪酬差别上：同一工种的在编人员月工资可能有3000元-4000元；编外人员可能就只有1000多元，这一直被业内诟病为“同工不同酬”。“人头费”使得事业单位的在编人员捧上“铁饭碗”，只要不犯严重的错误，在编人员一般不会被淘汰。

除了前面提到的显性福利，编制还和职称评聘相捆绑。山东兖州区中医院实有200多个编制，按照规定只能有3个高级职称，18个中级职称。该院一些中级职称医生2008年已经通过高级职称评定考核，但是一直无法真正聘任为高级职称，对应的薪酬也涨不上去，这种“评而不聘”的现象在医院比较常见。

因为捆绑着种种显性隐形的好处，稀缺的编制自然成为很多人的追求。大学毕业生择业时，更倾向于拥有编制的事业单位；已经在编的人员不愿意放弃“铁饭碗”；编外人员则希望有朝一日能够得到编制身份。

在这样的大环境下，民营医院根本无力与公立医院公平地争抢人力资源，发展受限。最近两年，一些地方社会资本建立民营医院的时候，甚至要求地方政府给予部分编制作为优惠政策，用于招聘人才。

作为计划经济时代的遗存，编制制度已然失去了原有的功能，并且对市场的良性发展产生的阻碍，自然成为改革的对象。

拨款与人头脱钩

根据此前的事业单位分类改革方案，医院和高校被划分为公益二类事业单位，即可部分由市场配置资源的事业单位。此次明确医院和高校将取消编制管理，可谓事业单位改革的实质一步。

相较于全额拨款的高校而言，公立医院原本就属于差额拨款单位，具有较强的经营能力，财政拨款占医院的收入比重不断下降。目前，政府对于医院的拨款主要是两块：第一块是人员经费，用于发放在编人员的部分工资；第二块则是专项经费，主要用于基础建设、设备购买、学科建设等。目前，这两部分的拨款仅占到医院收入的5%到10%之间，这使得医院取消编制要容易许多。

与高校编制改革的谨慎尝试（相关报道见《财经》2016年第7期“高校取消编制分步走”）相比，部分省份已经着手对医院“动手术”，突破口不约而同放在了改变医院的财政拨款方式上。

比如，2015年，河南省打破了拨款与编制人数捆绑的旧制。原来每年申报“人头费”预算时，医院都要附上编制批文、编制内实有人数，以及在编人员的姓名、身份证，以供主管部门进行核查。改革后，原来的“人头费”改为省属医院基本医疗服务补助资金，拨款依据不再是编制数量，转而根据医院提供的服务数量、服务质量等综合考核评估。

为了减少改革阻力，河南省提高了省属事业单位基本经费总额，“总体上增量是原来金额的四分之一到三分之一”。2016年，河南省对18家省属公立医院基本医疗服务补助有望达到4.2亿元。

据知情人士透露，河南省下一步将对省属医院专项拨款进行支付方式改革，预计也会参照服务数量、服务质量等指标施行。

关键是抹平待遇

在拨款方式改变之后，部分地区的改革开始触及到编制制度本身。

长期以来，事业单位的编制管理是以审核制为基础的。医院的编制规模、编制使用需要经编制、人事等部门审核，还要接受财政部门财务监督。

目前，医院的员工招聘分成两条线进行，医院在编职工招聘由人事部门组织；非在编人员则由医院自主招聘。

山东济宁市属公立医院2016年7月面向社会公开招聘备案制工作人员，新进人员不再有事业编制。

济宁下辖兖州区中医院院长孔庆民告诉《财经》记者，此次招聘跟以前相比有很大的变化：医院以后新近人员招聘由医院负责，不再需要编制和人事部门的过多干预；医院只需将招聘结果告知主管部门备案即可，新进人员一律没有事业编制。

而且，就在此次济宁招聘之前，山东省人社部门开始重新核定医院实有人员情况，要求医院根据床位规模重新核算并备案医院实有员工信息。孔庆民介绍，兖州区中医院核定备案员工数为900多人，跟医院实际员工数量相当；医院人员增减都将进行备案，动态调整。

这种做法和国企改革类似。以前国有企业也曾有编制管制，并由政府部门审核。经过一系列改革之后，目前的国企已获得较大的用人自主权，编制附加的身份管理逐渐弱化。

尽管编制制度改革还未完全落地，孔庆民认为思路已经比较明确：旧的在编人员，编制审核管理并不会立刻取消，但是少一个就减一个；新招聘入职的员工不再有编制，但是在人事部门进行备案，注重医院实有员工数管理；主管部门不会完全放任事业单位扩充人力，依然会对床位规模、人员配置进行指导。

备案制的出现，使得原本的体制内外的身份色彩淡化，然而更大的考验是如何抹平编制背后依附的各种显性或隐性福利。

事业单位养老保险并轨虽已有中央政策，但是一些地方由于各种原因，尚未进入实际操作。对于差额拨款的公立医院来说，未来一旦实施并轨，需要真金白银地投入，即便有财政承担部分比例，单位依然需要支出大头，这样的筹资压力并不轻松。湖北荆州一家公立医院改制，政府部门和医院员工在养老保险缴费上产生了冲突：政府部门希望按照当地社会平均工资水平来缴费；员工则希望按照实际收入甚至更高标准来缴费，按照员工的诉求，政府需要补偿数亿元。双方难以达成一致，医院改制不了了之。

而且，城镇职工养老金目前的替代率（占在职职工工资的比重）不超过60%，而此前事业单位人员退休养老金替代率在70%至90%，差距明显，未来如何拉平待遇成为难题。

从医院管理角度，孔庆民指出还有一些问题需要解决。目前，医院职称数量跟编制挂钩，高级、中级、初级职称名额因此受限。因此出现“评而不聘”的现象，医生无法享受相应的职称待遇，个人收入进而会受到一定影响。

孔庆民认为，放开医院编制身份管理之后，医院职称评聘也应该突破原有限制，将自主权交还给医院，形成有序、良性的激励和竞争。